何丹鴦 張 榮 鄭碎珠 王守玲 邱 祥 李忠旺

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急腹癥是急診科常見病之一。老年急腹癥系指年齡在60歲（美國為65歲）以上患者的急性腹痛，文獻報道其占急腹癥總數(shù)的26.4%［1］。急腹癥病因復(fù)雜，尤其是老年患者病情變化較快，且多數(shù)患者伴有其他慢性基礎(chǔ)疾病，致使急診預(yù)檢分診及護理工作難度較大。現(xiàn)對本院急診科2005年1月-2010年1月期間經(jīng)分診并收治的154例老年急腹癥患者的病例資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 例數(shù)和年齡 本組154例，男性87例，女性67例；年齡60～103歲，平均 82.1歲。

1.2 疾病類型 急性闌尾炎51例，腸梗阻33例（包括不全性腸梗阻8例。其中粘連性15例，癌性8例，腹股溝疝嵌頓3例，腸扭轉(zhuǎn)4例，糞石梗阻2例，蛔蟲梗阻1例），急性膽囊炎21例（其中包括非結(jié)石性膽囊炎6例），膽道感染14例，潰瘍病穿孔12例，急性胰腺炎11例，Meckel憩室炎2例，肝癌自發(fā)性破裂出血2例，自發(fā)性脾破裂1例，腸系膜動脈血栓形成致小腸壞死2例，非特異性急性腹痛（NSAP）2例，原發(fā)性腹膜炎2例，膽道蛔蟲1例。

2 臨床特點

2.1 起病隱匿 老年患者反應(yīng)性降低，對痛覺的刺激反應(yīng)不敏感，局部及全身癥狀常不明顯，同時，老年患者合并其他臟器疾病的遠多于年輕患者，可能長期存在的慢性疾病掩蓋了急腹癥的臨床表現(xiàn)，易致誤診或漏診。因此老年急腹癥患者的分診失誤率通常較高［2］。本組病例共154例，分診失誤31例，占總比例20.1%，表明對于老年患者，從接診、分診起就應(yīng)加強觀察。

2.2 病情變化快 老年患者機體穩(wěn)定機制減弱，應(yīng)激能力也因之下降，病情發(fā)展較年輕人快，可迅速惡化。本組51例急性闌尾炎患者中，后經(jīng)手術(shù)及病理證實有15例患者出現(xiàn)壞疽性闌尾炎。21例急性膽囊炎患者中，有6例患者經(jīng)病理證實出現(xiàn)膽囊壞疽，包括2例膽囊穿孔。多數(shù)老年患者，因其自覺癥狀輕而未引起自己及家人的足夠重視，部分患者入院時已經(jīng)是彌漫性腹膜炎，更有甚至出現(xiàn)感染性休克。

2.3 溝通困難 多數(shù)急腹癥首發(fā)表現(xiàn)可為神志改變，所以分診的護士詢問病史時要特別仔細、耐心，必要時還需家屬、陪伴代述［3］。而老年人常伴有耳聾、記憶力減退、老年性癡呆，體檢配合差，給護理觀察及分診帶來很多困難。本組病例中，有36例患者入院時存在各種不同原因溝通困難，占總比例23.4%。

2.4 就醫(yī)較晚 許多老年人伴有胃腸道功能紊亂及便秘等癥狀，患急腹癥后往往與類似癥狀相混淆，常常導致就診較晚。此外，許多老年患者與子女分居，或因考慮經(jīng)濟問題，均導致了老年患者未能及時盡早就醫(yī)的情況。本組病例中，從出現(xiàn)臨床癥狀到入院就醫(yī)時間超過3d患者56例，占36.4%；超過1周17例，占11.0%；超過1月14例，占9.1%。

2.5 合并癥多 在診治急腹癥的同時，還要考慮到老年人多臟器功能減退，并存病與急腹癥關(guān)系等。老年急腹癥患者的救護難點之一，既要對原發(fā)病進行救護，還需要注意觀察與護理其他系統(tǒng)合并癥情況。本組154例，合并其他系統(tǒng)、其他臟器疾病的比例較高。其中有110例合并有其他系統(tǒng)疾病，占總數(shù)71.4%。46例合并2個或2個以上其他系統(tǒng)疾病。其中有34例既往有過1次或1次以上腹部手術(shù)史。

3 護 理

3.1 密切觀察病情變化 嚴密觀察患者血壓、體溫、脈搏、呼吸、腹痛情況以及腹部體征的變化、實驗室檢查結(jié)果等，還應(yīng)密切注意神志、皮膚溫度、口唇、指、趾甲的顏色等情況；由于許多急腹癥患者可有頻繁嘔吐，或長時間進食少等情況，因而發(fā)生水/電解質(zhì)紊亂的情況較多，大大增加了發(fā)生意外情況的可能性。本組病例中，有12例術(shù)前查血電解質(zhì)提示低血鉀，而嚴重低血鉀則常容易導致多種心血管意外情況。4例術(shù)前查血氣甚至發(fā)現(xiàn)存在酸中毒情況。監(jiān)測生命體征每15～30分鐘1次，若體溫高并有白細胞增多者，多見于炎癥疾病，如闌尾炎、穿孔引起的腹膜炎、急性膽囊炎等；患者出現(xiàn)血壓下降至90/70mmHg以下，脈搏快而細弱，臉色蒼白，皮膚溫度下降等休克癥狀時，應(yīng)警惕內(nèi)臟破裂大出血、宮外孕、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔等情況發(fā)生；口唇甲床發(fā)紺是缺氧現(xiàn)象，應(yīng)及時給氧。經(jīng)常詢問患者，觀察患者的意識情況；觀察皮膚的顏色、彈性，有無黃疸、皮疹、發(fā)紅，四肢末梢的溫度，觀察其嘔吐物、大小便的量、性質(zhì)、顏色；并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好對癥護理。

3.2 積極的術(shù)前準備 （1）積極完善術(shù)前準備：老年急腹癥發(fā)展迅速，常須盡早手術(shù)。因此，要及時做好備皮、備血及相關(guān)實驗室檢查等術(shù)前準備外，還應(yīng)術(shù)前常規(guī)檢查酸堿代謝情況［4］，早糾正代謝性酸中毒，同時向患者及家屬講明手術(shù)的必要性，解除不必要的思想負擔。（2）快速建立靜脈通路：有的老年患者就診時即出現(xiàn)休克狀態(tài)，且老年患者病情變化快，因此為保障搶救能夠迅速有效進行，應(yīng)重視靜脈通路的建立，必要時建立雙靜脈通路。（3）禁食、禁水及胃腸減壓：胃腸減壓是許多急腹癥時常用的治療方法，應(yīng)注意經(jīng)常檢查吸引效果，保持負壓球或引流袋的引流通暢，觀察引流物的量、顏色，并做好記錄，這些內(nèi)容往往對于醫(yī)師病情判斷及評估補液量有重要參考價值。加強口腔護理，預(yù)防并發(fā)癥。由于胃腸減壓管多經(jīng)一側(cè)鼻孔插入，有導致呼吸不適感及咽喉不適感可能，需耐心向患者及家屬解釋胃腸減壓的必要性與護理要點，避免患者自行拔除胃腸減壓管。本組病例中，先后有9例自行拔除胃腸減壓管。再次插入胃腸減壓管，往往難度較前增大，且更易導致患者配合程度下降。

4 體 會

4.1 重視心理護理 良好的心理護理可以加強患者對于疾病的正確認識，并有利于患者配合救護，這也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。由于對疼痛及疾病轉(zhuǎn)歸的不確定性，許多急腹癥患者或家屬會出現(xiàn)煩躁、恐懼心理。因此在實施護理過程中建立良好的護患關(guān)系，對患者耐心細致，同情體貼患者，消除其心理壓力［5］。老年急腹癥患者急診手術(shù)率較高［6］。這種心理煩躁、恐懼心理在需要急診手術(shù)的患者中表現(xiàn)更為明顯。因而給予心理護理是十分必要的。許多急腹癥患者迫切要求醫(yī)生為其迅速解除疼痛，甚至會要求醫(yī)師使用強效止痛藥，而這些止痛藥的使用往往會掩蓋疾病的變化，部分甚至有成癮性。一旦疼痛無緩解，患者會出現(xiàn)焦慮、煩躁與不合作，護士應(yīng)具有高度的同情心和責任感，熱情細致地做好解釋工作，使患者及家屬明白需明確診斷后，方可酌情使用止痛劑，對于非原則性問題，可盡量給予滿足，給予安慰和鼓勵，耐心做好解釋，使其了解所患疾病、治療手段及治療效果，除了可以消除他們的恐懼和不安心理，還可以增強患者及家屬的配合程度與醫(yī)患間信任感。

4.2 熟悉掌握各種急腹癥的特點 腹痛是所有急腹癥共有癥狀，密切觀察腹痛的部位、程度、體征，是持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無放射痛，有無強迫體位。要掌握各科腹痛患者的疼痛性質(zhì)特點：（1）內(nèi)科腹痛特點：喜按。腹部比較平軟，壓痛點不明顯，呈陣發(fā)性疼痛；（2）外科腹痛特點：拒按。先腹痛后有伴隨癥狀如發(fā)熱，腹膜刺激征，腹肌緊張、壓痛、反跳痛、疼痛加劇呈持續(xù)性，或有放射性疼痛，包塊，皮膚黃染等［7］。本組急性闌尾炎51例（31.1%）。老年闌尾炎患者多癥狀不典型。本組51例中僅有18例（35.3%）主訴有轉(zhuǎn)移性腹痛。病情發(fā)展快，穿孔多，且闌尾穿孔不易局限。全身癥狀輕，體溫及白細胞計數(shù)升高不明顯，一般就診較遲。本組急性膽囊炎21例（其中包括非結(jié)石性膽囊炎6例），膽道感染14例，老年患者非結(jié)石性膽囊炎比例較高，本組占28.6%，老年人急性膽道感染尤其是非結(jié)石性膽囊炎易發(fā)生膽囊積膿、壞疽及穿孔。老年人胃十二腸急性穿孔由于對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，使炎癥程度與白細胞不成比例升高。同時老年人機體免疫力及代償力低下，大量胃內(nèi)容物漏入腹腔，易發(fā)生難以糾正的中毒性休克而危及生命。且考慮到老年人的潰瘍穿孔有可能為胃癌穿孔，良性潰瘍穿孔多潰瘍時間較長，因而需要行胃大部切除或胃癌根治術(shù)比例較高，應(yīng)注意加強圍手術(shù)期準備及護理。急性機械性腸梗阻：老年人腸梗阻中以病情發(fā)展快，易引起腸絞窄壞死，應(yīng)及時放置胃腸減壓，老年患者對胃腸減壓管多配合程度較低，應(yīng)加強指導，并注意觀察引流液性質(zhì)。（3）婦科腹痛特點：以下腹痛為主或是左、右下腹部隱痛或一側(cè)突然出現(xiàn)腹痛，有陰道出血、停經(jīng)史、下腹包塊等［4］。而有些疾病又有其特有的表現(xiàn)，如膽道蛔蟲患者表現(xiàn)為突然陣發(fā)性上腹部鉆頂樣絞痛，患者大汗淋漓，極為痛苦，但間歇期宛若常人。若患者表現(xiàn)有腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音亢進、腸型、無排氣排便，則提示為腸梗阻引起，應(yīng)觀察腹痛的動態(tài)變化，注意有無轉(zhuǎn)移性腹痛［4，7］。許多老年患者常有多器官疾病，如遇有腹部疾病不能解釋某些體征時，應(yīng)詢問有無心前區(qū)或上腹部疼痛并向肩部或背部放射等。常見如心絞痛、心肌梗死時常有類似急腹癥表現(xiàn)，必要時應(yīng)及時行心電圖檢查。

4.3 注意并發(fā)癥的護理 老年患者急腹癥并發(fā)癥較多。本組有63例入院時出現(xiàn)1個或多個并發(fā)癥，占總例數(shù)的40.9%。包括電解質(zhì)紊亂、脫水、高熱（體溫升高＞38.5℃）、昏迷、呼吸困難及低氧血癥、休克，部分甚至出現(xiàn)多個并發(fā)癥。提示在進行護理工作時除針對原發(fā)病的情況進行護理與搶救，還應(yīng)注意并發(fā)癥的救護。因為電解質(zhì)紊亂、高熱、休克等情況均有可能導致患者病情進一步加劇并有可能導致死亡。

綜合上述，老年急腹癥因其特有的表現(xiàn)，給急診護士的救護水平帶來更高的要求。尤其是在隨著我國老齡化進程加快，老年急腹癥患者會越來越多，該類患者尤其要引起臨床的重視。老年急腹癥隱蔽性、進展快、誤診率高、病死率高的特點，需要我們熟悉各種急腹癥的特點，密切觀察病情的變化，配合醫(yī)生及時作出準確地診斷并制訂合理的治療方案，努力提高老年急腹癥救護水平。

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［3］Fenyo G，Boijsen M，Enochsson L，et al.Acute abdomen calls for considerable care resources.Analysis of 3727 in-patients in the county of Stockholm during the first quarter of 1995［J］.Lakartidnin-gen，2000，97（37）：4008.

［4］曹偉新.外科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：158-160.

［5］徐淑香.老年急腹癥合并糖尿病的圍手術(shù)期護理58例［J］.實用護理雜志，2003，10（3）：52-：53.

［6］祝玉祥，章佳新，邵穩(wěn)喜.老年急腹癥臨床特點與診治分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11（4）：352-353.

［7］李榮.老年人急腹癥的手術(shù)與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003，23（7）：401-403.