王廷賢

（河南省南陽市中心醫(yī)院西藥科，河南 南陽 473000）

近年來，群眾對看病貴、看病難的反應強烈；醫(yī)療機構的藥品價格比市場價格高；藥品生產、流通市場復雜，中間環(huán)節(jié)較多；藥品采購不規(guī)范，醫(yī)藥購銷中的不正之風杜而不絕。進行的醫(yī)院藥房托管探索，一直是業(yè)內外關注的焦點。判斷這一探索是否可行最為關鍵的一點是，能否解決群眾“看病難、看病貴”問題。從目前實行藥房托管醫(yī)療機構的情況來看，平均門（急）診人次藥費、平均住院日藥費均有明顯下降，這表明，這種探索取得了一定效果。醫(yī)院藥房托管具有可行性。

1 醫(yī)院藥房托管經營的產生背景

醫(yī)藥分業(yè)一直是我國當前國內醫(yī)院所面臨的一項改革難題，1997年國務院在《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件中最早提出，要“實行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。2000年2月，國務院八部委聯合下文，明確指出，“解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。要在逐步規(guī)范財政補助方式和調整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅”[1]。2002年中央九部委下發(fā)的《關于完善“三項改革”試點工作的指導意見》提出“允許探索以門診藥房與醫(yī)院脫離為原則的其他改革形式”。鼓勵了藥房托管這一改革形式的探索。醫(yī)院將藥房托付給企業(yè)管理，不僅可以使藥房的管理水平得到極大地提高，同時也對醫(yī)院其他方面的改革有很好的促進作用。

2001年6月由柳州中醫(yī)院與三九集團合作試行。作為首次藥房托管，這在當時被視為是醫(yī)院實行醫(yī)藥分開的一種模式和大膽的嘗試。此后，國內又先后有廣西玉林中醫(yī)院，湖北襄樊中醫(yī)院，青海紅十字醫(yī)院，廣州市腦科醫(yī)院，上海公惠醫(yī)院，唐山市中醫(yī)院，四川南江縣人民醫(yī)院以及四川綿陽的5家醫(yī)院等眾多醫(yī)院嘗試藥房托管的改革模式，2006年，南京市將近200家醫(yī)院和衛(wèi)生醫(yī)療機構將實行藥房托管制度，以解決目前普遍存在的藥價虛高、醫(yī)師吃回扣等問題。

2 醫(yī)院藥房托管的意義

藥房托管，是我國醫(yī)藥分業(yè)改革中的一種新興試行模式，是指在不改變醫(yī)院對藥房所有權的情況下，委托企業(yè)對藥房進行管理。即保持藥房法人地位、產權、人事關系不變，將藥房委托給經營能力較強、實力雄厚的藥品企業(yè)進行經營，托管企業(yè)負責全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規(guī)定給醫(yī)院上繳利潤；醫(yī)院不再負責藥房的日常管理工作，只對其進行監(jiān)督[2]。

實行藥房托管，醫(yī)院的藥品采購供給由藥事管理委員會根據藥品使用消耗情況編制藥品采購目錄，交由醫(yī)藥公司進行采購。醫(yī)師對藥品的處方權和藥劑科對藥品的采購權因藥房經營管理模式的改變而發(fā)生了變化：醫(yī)師的處方受到了更加嚴格的監(jiān)督；藥劑部門對藥品的采購和管理權力則交給了藥事委員會和醫(yī)藥公司共同完成。實行藥房托管后，藥事委員會負責藥品采購目錄的編制，醫(yī)藥公司按照目錄采購藥品；醫(yī)院對藥房經營收益實行統一管理，按合同規(guī)定進行分配。

實行藥房托管，醫(yī)院向社會發(fā)布藥房托管的招投標信息，以公開、透明的方式對社會進行公開招標，讓更多的醫(yī)藥企業(yè)參與到這項改革中。通過競標，“暗實行透明操作，以選擇信譽好、有實力的醫(yī)藥公司。醫(yī)院通過這種公開、公正、公平的遴選程序只確定一家或少數幾家醫(yī)藥經營企業(yè)，而且這些企業(yè)要按約定支付醫(yī)院一定比例的分成，客觀上流通環(huán)節(jié)中的利潤空間已經被擠壓。藥房托管還使醫(yī)院和醫(yī)藥經營企業(yè)之間形成了監(jiān)督制約機制。藥房托管后，醫(yī)院由原來的藥品“采購員”變?yōu)樗幤凡少彽摹氨O(jiān)督員”，醫(yī)藥經營企業(yè)同樣派出1～2人參加醫(yī)院藥事委員會的決策與管理，對臨床用藥情況進行監(jiān)督，形成了醫(yī)院與醫(yī)藥經營企業(yè)相互監(jiān)督、相互制約的機制，藥品購銷活動在多重監(jiān)督下進行。

長期以來，我國醫(yī)療機構實行的是“醫(yī)藥不分”的體制，由于財政補貼不足等原因，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理現象，滋生了回扣盛行、藥品價格虛高等行業(yè)不正之風。特別在用藥問題上，醫(yī)師臨床用藥容易受利益的影響，臨床用藥時往往選擇實際利潤絕對值高的藥品，選擇能給醫(yī)院或者醫(yī)師更多灰色收入的藥品。實行藥房托管改革，醫(yī)院不再直接插手藥品采購，醫(yī)藥經營公司負責藥品的采購配送，打破了醫(yī)藥不分的藥品流通模式和原有的購銷利益格局，醫(yī)師失去了臨床促銷的影響，更加合理用藥。這些不僅有助于推進實施醫(yī)藥分開，有利于提高醫(yī)療機構經濟效益和社會效益，而且有利于維護患者利益。

3 醫(yī)院藥房托管可行性分析

藥房托管經營模式對政府、醫(yī)療單位、醫(yī)藥流通企業(yè)和消費者等不同主體都有一定的好處，在現階段具有可行性：有助于促進醫(yī)藥分業(yè)。醫(yī)藥分業(yè)任重而道遠，大部分醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，藥費占醫(yī)院收入的50%以上，要切斷醫(yī)藥之間的利益關系，必須使醫(yī)藥分開管理。但如果在短時間內硬性將藥房與醫(yī)院拆開，醫(yī)院短期內資金緊張，有可能導致醫(yī)療項目中斷，工作人員情緒不穩(wěn)，進而影響求醫(yī)患者的生命健康。藥房托管則可作為醫(yī)藥分業(yè)的緩沖，既避免了醫(yī)藥分業(yè)短時間內帶給醫(yī)院的不良反應，又為將來醫(yī)藥徹底分業(yè)打下了良好的基礎。青海紅十字醫(yī)院在2001年正式將藥房托管給青海省?？滇t(yī)藥公司后，2001年藥品收入占全院業(yè)務收入的50.57%，2002年為36.8%，2003年為35.79%，醫(yī)院的收入逐年增加，而藥品收入占業(yè)務收入的比例卻在逐年下降，醫(yī)院對藥費的依賴性逐年下降，達到了良好的預期效果[3]。

托管藥房在經營時要效仿連鎖經營企業(yè)的全面質量管理方法，抓三方面的質量影響因素，即組織因素，包括優(yōu)化技術力量配置和改善服務設施；執(zhí)行因素，包括采購進貨、計劃配送、臺面管理等；結果因素，包括提高滿意度、服務追蹤等。抓住這三方面的影響因素為實現醫(yī)藥分業(yè)奠定了基礎。

4 現有的托管模式

4.1 藥房的所有權與經營權相分離，所有權由醫(yī)院保留，企業(yè)則取得經營管理權。醫(yī)院的藥房、藥庫仍保持原來在醫(yī)院的位置不變，但藥品采購、物流、儲藏等事務則由企業(yè)負責，藥房在按醫(yī)院處方出售處方藥的同時也對非醫(yī)院患者出售非處方藥物。

4.2 在人員問題上，托管企業(yè)接收藥房原有的全部工作人員，并可視情況自主增聘員工，所有人員的薪資與崗位調配也由企業(yè)負責，但工作人員保留醫(yī)院編制。托管企業(yè)可在藥房自行建立績效考核制度，鼓勵藥房工作人員競爭上崗，擇優(yōu)錄用，并可從外招聘其他工作人員。4.3 在利潤分配上，企業(yè)保障醫(yī)院來源于藥品經營的利潤收入，托管后，醫(yī)院從藥品經營中獲得的利潤水平基本與原來一致，可按處方銷售量的一定比例上繳醫(yī)院。醫(yī)院與企業(yè)可以簽訂托管協議或合同，采用股份制或承包制托管藥房，雙方協定合理的利潤分成，企業(yè)可以定期定量上繳承包費用或結余時按股份比給醫(yī)院上繳利潤。

4.4 醫(yī)院和企業(yè)雙方組成監(jiān)督小組，對藥品質量、價格進行監(jiān)督，按藥劑科質控標準進行考核，托管藥房需接受監(jiān)督小組的監(jiān)督和指導。監(jiān)督小組為臨時形式，成員可以采用固定或輪流制，實行定期和不定期監(jiān)督。監(jiān)督小組與托管藥房之間不是對立關系，而是合作發(fā)展的伙伴關系，托管藥房的進貨情況不應對監(jiān)督小組有隱瞞。一旦發(fā)現藥品質量有誤，應立即通報醫(yī)院和企業(yè)進行處理。

5 潛在的問題

藥房托管新增利潤的另一個來源是對灰色收入的壓縮。而對于灰色收入究竟能壓縮到什么程度，藥房托管后，處方權在醫(yī)師手中的事實并沒有變。所以，即便藥房的經營權已交給醫(yī)藥公司，但只要醫(yī)師不開處方，藥品照樣賣不出去，這就使得藥品生產廠家或代理商不得不繼續(xù)“打點”醫(yī)院和醫(yī)師。最容易滋生“灰色收入”的“新藥”，其推廣仍然要和醫(yī)師搞好關系，否則，醫(yī)師不開處方，新藥即使已經進入托管藥房也將最終成為積壓品?？梢?，醫(yī)師的“灰色收入”并不會因藥房托管而消失。只不過藥房托管后，對于藥品生產企業(yè)惟一不同的可能是，又多了醫(yī)藥公司這一關。

藥房托管模式在一些區(qū)域的成功經驗顯示，醫(yī)藥分業(yè)制度適合中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的思路與方針，但須進行創(chuàng)新和完善。繼續(xù)探索藥房托管模式實現的方式與方法，如將政府主導的藥房托管模式轉化為以市場主導、政府監(jiān)管的模式上來；將藥房托管模式的成效進一步穩(wěn)定和鞏固下來，讓社會大眾積極參與建設和和社會監(jiān)督；對藥房托管模式的績效進行評價，將人為感性評價方式轉化為可數量化的指標體系等。這些都有利于醫(yī)藥分業(yè)制度的健康發(fā)展。

[1]韋少雯.論述藥房托管[J].中國藥店,2003,23(2):25.

[2]蔡衛(wèi)民.我國醫(yī)院藥學面臨的機遇與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2005,25(5):471.

[3]張琳,金言.深化醫(yī)療體制改革,促進醫(yī)院迅速發(fā)展——記青海紅十字醫(yī)院[J].中華醫(yī)院管理,2004,3(2):125-126.