張志偉 高春艷

山西省汾陽醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，山西 汾陽 032200

食道癌術后吻合口狹窄是食管癌患者術后的并發(fā)癥之一［1］。食道癌術后吻合口狹窄會降低患者的生活質(zhì)量，導致營養(yǎng)不良，縮短患者的生存時間，嚴重威脅人類的健康。文獻報道［2］:食管癌術后吻合口狹窄發(fā)生率約0.5% ～9.5%，多在術后2～3周發(fā)生，也可遲至2～3月后開始出現(xiàn)，其發(fā)生原因較多，如吻合技術、吻合方式、粘膜對合不佳、粘膜下組織嵌入、吻合口包埋形成狹窄環(huán)、吻合口漏及患者疤痕體質(zhì)等。我院于2008年1月至2010年1月在超細內(nèi)鏡下利用薩氏探條擴張器治療56例食道癌術后吻合口狹窄的患者，效果良好，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 一般資料

本次研究患者共56例，其中男性36例，女性20例，年齡41～76歲，平均58.5歲，均為食管癌術后再次出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)電子胃鏡、上消化道鋇餐造影檢查診斷為食管癌術后良性吻合口狹窄。其中頸部吻合10例，胸內(nèi)吻合46例 (弓上吻合34例，弓下吻合12例)，術后吻合口狹窄發(fā)生均在2個月以上。根據(jù)Stooler分級，其中Ⅱ級6例，Ⅲ級18例，Ⅳ級32例。

2 器械

FUJINON EG－530N超細內(nèi)鏡，COOK公司產(chǎn)薩氏探條擴張器 7根 (直徑為 5、7、9、11、12、14、15mm)，導絲。

3 操作方法

所有患者均常規(guī)查心電圖、凝血系列，術前1天晚上進流食，術日早晨禁食，術前告知患者及家屬病情，并簽署同意書，術前30min肌注山莨菪堿10mg、安定10mg。咽部麻醉后患者行左側(cè)臥位，囑患者無法耐受時搖手示意。超細內(nèi)鏡下將導絲經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入，使之通過狹窄部位進入胃腔20～30cm，然后退鏡將導絲留置于胃內(nèi)，根據(jù)狹窄程度依次選擇適當?shù)臄U張?zhí)綏l，將探條沿導絲向前推進至狹窄部位，緩緩向前推進，通過狹窄部位時稍有阻力，并將擴張?zhí)綏l停留5～10min，其后保持導絲于原位，逐級更換擴張?zhí)綏l。擴張過程中動作輕柔，切忌粗暴，阻力較大時，不可強行暴力通過。擴張完畢后退出導絲及擴張?zhí)綏l，再次進鏡觀察吻合口及胃腔情況，如有出血即行內(nèi)鏡下止血術 (包括噴灑血凝酶止血、氬離子凝固術、鈦夾止血等)。首次擴張后囑患者每隔7天擴張一次，連續(xù)3～4周。

4 擴張要領

病人頭稍后仰，使咽與食管稍呈直線位，左手固定導絲，右手握持表面涂有無菌潤滑劑的薩氏探條擴張器。經(jīng)導絲引導徐徐推進探條，同時保持導絲于原位，避免導絲脫出，根據(jù)狹窄處距門齒的距離確定探條的深度，通過狹窄處時稍感阻力，通過狹窄區(qū)后將探條停留5～10min，其后保持導絲于原位，逐級更換探條，術畢，將探條和導絲一并退出，再次插入內(nèi)鏡，觀察擴張后吻合口情況，如吻合口有滲血給予止血治療。擴張時間一般為隔一周擴張一次，時間相隔不宜太長，也不宜太短，原則上每次擴張不應超過使用3根連續(xù)擴張?zhí)綏l，并且擴張過程中要求動作輕柔，切忌粗暴，阻力較大時不可強行暴力通過，每次擴張直徑和目標取決于治療前內(nèi)鏡觀察吻合口狹窄的程度、擴張的難易程度、患者的耐受性和病人吞咽困難及伴隨癥狀的緩解程度［3］。

5 術后注意事項

食道癌術后吻合口狹窄擴張后，應積極給予抑酸、抗感染、對癥治療，術后不可馬上進食，應密切觀察病情變化，注意有無胸痛、發(fā)熱、咳嗽等，檢查有無頸部和前胸的皮下氣腫，術后禁食，6小時后如無不適，可進少量半流食，如無不適，一周內(nèi)進流質(zhì)飲食，一周后改為正常飲食。

6 討論

食管癌術后食管胃吻合口狹窄，使患者吞咽困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。我省屬食管癌的高發(fā)區(qū)，隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，食管癌及賁門癌根治術在大部分醫(yī)院開展，由于吻合技術、吻合方式不當、粘膜對合不佳、粘膜下組織嵌入、吻合口包埋形成狹窄環(huán)，以及吻合口漏，患者瘢痕體質(zhì)等因素造成術后吻合口狹窄有所增加。臨床醫(yī)生在探索吻合口方式預防術后吻合口狹窄的基礎上也不斷研究治療術后吻合口狹窄的措施。食管癌術后吻合口狹窄的治療可采用外科手術治療和非手術治療。大多數(shù)患者不愿意再次接受高風險的外科手術，近年來隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療食道癌術后吻合口狹窄技術日益成熟。內(nèi)鏡下治療方法包括薩氏探條擴張器擴張術、球囊擴張術、微波和氬離子凝固術、支架置入術等。微波、氬離子凝固術治療原理是破壞吻合口疤痕狹窄環(huán)，有一定的近期療效，但反復微波、氬離子凝固治療，使瘢痕組織增厚，增加了后續(xù)治療上的困難。支架植置入術是目前較成熟的治療方法，但支架費用昂貴，并且支架置入術后可有反流、支架移位脫落及肉芽組織增生所致再狹窄等。文獻報道再狹窄率可達到40% ～50%［4］，并且支架治療只適用于吻合口在胸鎖關節(jié)平面以下的患者，限制了它的治療范圍。筆者經(jīng)過多年的臨床實踐認為較理想的治療方式是薩氏探條擴張治療，并且超細內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡相比，鏡身較細，柔韌性好，患者的耐受性好。利用薩氏擴張?zhí)綏l緩慢而又強行通過狹窄的吻合口，外力均勻的向吻合口西周擴張，使狹窄部位的瘢痕組織松解或撕裂，解除吻合口狹窄。我們在工作中不斷總結(jié)出對于食道癌術后吻合狹窄的患者，常需反復擴張，一般連續(xù)擴張3～4次后吻合口狹窄癥狀消失，并且擴張時間間隔一般為一周，不能間隔過短或過長。我們研究的56例患者經(jīng)3～4次擴張后，患者吞咽困難消失，并且我們分別在術后3、6、12、24個月后隨訪，患者吞咽困難癥狀未復發(fā)，患者生活質(zhì)量明顯提高。

超細內(nèi)鏡下薩氏擴張器擴張治療食道癌術后吻合口狹窄較其他方法相比，療效顯著，治療時間短，操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全系數(shù)高，是一種實用有效的治療方法。

［1］徐鵬飛，洪連造，柳紫薇，等.胃鏡直視下薩氏探條擴張器擴張治療食管良性狹窄［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14(1):38.

［2］黃國清，吳英愷.食道癌和賁門癌［M］:上海:上海科學技術出版社，1990，228.

［3］Dua KD，Kozarek R，Kim Jetal Selfexpanding metalesophageal sent with antireflux mechanism ［J］.Gastrointest Eendosc，2001，53:603－613.

［4］程貴余，劉向陽，張汝剛.食管狹窄支架置入后再狹窄及穿孔的外科治療［J］.中華外科雜志，2003，41(1):75.