宋爾江

貴州省正安縣中醫(yī)院骨科，貴州 正安 563400

股骨轉(zhuǎn)子間骨折高發(fā)于老年患者，隨著老齡化人口的增多，發(fā)病率呈明顯上升趨勢。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)取得滿意的效果。但在實際應(yīng)用中，也出現(xiàn)了髖內(nèi)翻、頸縮、跛行、釘拔出、螺釘穿出股骨頭等問題。為此我們分析了2003年1月至2011年1月用動力髖螺釘 (DHS)治療的26例病例，意在觀察此方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及并發(fā)癥，并探討治療經(jīng)驗。

1 臨床資料

本組病例:男18例、女8例，年齡50～78歲，平均68歲。左側(cè)17例，右側(cè)9例，摔倒等低能量損傷20例，車禍等高能量損傷6例，骨折采用Evans－Jenson分型，IA型6例，IB型10例，IIA型5例，IIB型3例，III型2例。穩(wěn)定型16例，不穩(wěn)定型10例。全部病例均有不同程度的骨質(zhì)疏松，合并糖尿病9例，高血壓病12例，慢性支氣管炎3例，術(shù)前常規(guī)下肢牽引并控制內(nèi)科疾病，于傷后2～9天內(nèi)手術(shù)，平均4天。

2 治療方法

選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取仰臥及患側(cè)臀部墊高25°～30°，行股骨外側(cè)切口，顯露骨折部位，予手法復(fù)位，盡量解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)皮質(zhì)或小粗隆處的骨折塊并用拉力螺釘固定，以大粗隆下緣股骨外側(cè)平小粗隆尖水平為進釘點，導(dǎo)針與股骨干呈135°角，經(jīng)股骨頸中心透視下打入導(dǎo)針，導(dǎo)針距股骨頭軟骨面約1.0cm。然后按DHS安裝程序安裝，再于套筒釘上方約1cm處的大粗隆外側(cè)平行套筒擰入一枚粗細適宜的防旋松質(zhì)骨螺釘，術(shù)后一周內(nèi)做髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周內(nèi)行患肢部傷負重行走。3～4個月骨折愈合開始負重并逐步行走。

3 治療結(jié)果

全部病例均隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。除1例術(shù)后8個月死于其它原因外，其余骨折均骨性愈合。其中髖內(nèi)翻1例，肢體短縮跛行3例，螺釘突出股骨頭1例，無感染病例。髖關(guān)節(jié)功能按黃公怡等提出的評定標準:優(yōu)，髖關(guān)節(jié)無痛、無畸形功能正常，良骨折愈合無畸形，髖關(guān)節(jié)偶有不適，功能略受影響，不影響生活，差，骨折愈合差，畸形持續(xù)疼痛，功能明顯受限，生活不能自理。本組優(yōu)17例，良7例，差2例，優(yōu)良率92.3﹪。

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折既往因患者年齡大，又合并許多內(nèi)科疾病，多采用非手術(shù)方法治療，雖最終獲得骨折愈合，但往往給患者帶來更重的并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎、髖內(nèi)翻等，死亡率明顯增高。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，我們建議術(shù)前應(yīng)全面充分地評估患者的病情及手術(shù)耐受程度，控制內(nèi)科疾病，降低手術(shù)風險，力爭使患者平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期和康復(fù)期并減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

決定股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨固定成敗的因素有5個:骨骼質(zhì)量、骨折類型 (骨折塊的數(shù)目和骨折塊的幾何形狀)、復(fù)位情況、所選擇的內(nèi)固定 (器材的設(shè)計、合理性及安裝)、內(nèi)固定的置入位置、良好的復(fù)位是手術(shù)成功的前提。術(shù)中牽引達到或接近解剖復(fù)位，后內(nèi)側(cè)骨缺損是導(dǎo)致骨不愈合、髖內(nèi)翻畸形的重要原因，小的骨塊復(fù)位后貼近骨折處可不予處理，但是對大的骨折塊一定要復(fù)位，用螺釘固定，再安放DHS。仍有骨質(zhì)缺損的應(yīng)植骨以重建股骨距支撐柱。術(shù)中在大粗隆部擰入一枚與滑動釘平行的松骨螺釘，以增強骨折防旋穩(wěn)定性。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后掌握早期活動，晚負重的原側(cè)。負重的早晚主要取決于患者的體質(zhì)、骨質(zhì)量復(fù)位及固定的好壞，穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)指數(shù)高，可早期負重活動，相反，主張非負重性功能練習，拍片骨愈合良好后再負重行走。