席妍 侯春鳳 楊光

吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科，吉林長春 130012

肺癌是發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，按組織學(xué)分為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 和小細(xì)胞肺癌(SCLC)，非小細(xì)胞肺癌發(fā)病率占肺癌總發(fā)生率的80%～85%，主要包括腺癌(35%～45%)、鱗癌(25%～35%)和大細(xì)胞肺癌(<10%)，其他還有腺鱗癌等, 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)與小細(xì)胞癌(SCLC)相比，其癌細(xì)胞生長分裂速度較慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移較晚。按照肺癌TNM 分期將非小細(xì)胞肺癌分為0期、ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期[1]。 肺癌的治療原則就是根據(jù)患者的身體狀況、腫瘤的具體部位、病理分型、侵犯范圍和發(fā)展趨勢，結(jié)合癌細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計劃、合理的采用相應(yīng)的治療的手段，以取得較好的治療效果及最大限度改善患者生活質(zhì)量。 非小細(xì)胞肺癌Ⅰ～Ⅱ期的患者, 可采用外科手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后放化療, 對于不能手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，采取以放化療為主的綜合療法。 筆者對2009年1月～2011年4月收治的137 例非小細(xì)胞肺癌病例的治療方法和治療情況進(jìn)行整理分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

非小細(xì)胞肺癌患者137 例，男86 例，女51 例，年齡38～69歲；其中，大細(xì)胞癌14 例，腺癌70 例，鱗癌53 例；分期以胸部CT 確定，其中Ⅰ～Ⅱ期61 例，Ⅲ～Ⅳ期76 例。 全部病例均經(jīng)病理及脫落細(xì)胞學(xué)檢查確診，所有患者在治療前后均行全面檢查，包括肝功能、腎功能、胸部CT、X 線胸片、腹部B 超、心電圖、病史等。Kamofsky 評分均在70 分以上，血常規(guī)、肝腎功能正常, 無放化療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 對Ⅰ～Ⅱ期的早期非小細(xì)胞肺癌患者，以手術(shù)治療為主。 對于年老體弱肺功能差的患者，或惡性度較低者、癌分化好、體積很小的原發(fā)癌，采取作楔形癌塊切除和肺段切除的局部切除術(shù)方法；對于無明顯淋巴結(jié)腫大，只限于一個肺葉內(nèi)孤立性的周圍型非小細(xì)胞肺癌，若癌瘤累及中間支氣管或兩葉支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除；對于肺瘤主支氣管累及隆突但是不超過2 cm，則采用隆突切除和重建術(shù)；對于癌瘤位于葉支氣管，累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除，如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。 凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶的患者，可慎重考慮行全肺切除術(shù)。 術(shù)后行放療結(jié)合化療輔以治療。

1.2.2 放化療交替療法 采取放化療交替進(jìn)行的治療方法， 即行化療兩周期，再行放療，交替進(jìn)行。①術(shù)前化療 臨床研究已顯示，術(shù)前輔助化療是安全的，可增加ⅢA 期NSCLC 患者腫瘤切除率，降低腫瘤分期，消除微小轉(zhuǎn)移灶，延長生存期。 根據(jù)有關(guān)報告，術(shù)前接受輔助化療對Ⅱ、ⅢA 期NSCLC 患者有顯著的生存獲益。輔助化療主要用于局部晚期NSCLC 患者，具有潛在的優(yōu)勢。 在消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶中發(fā)揮的作用大于局部控制， 所以對于早期NSCLC 術(shù)前化療也是有益的。 ②術(shù)后輔助化療 可作為Ⅱ、 ⅢA期NSCLC 術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療。另外，IA 期患者可不行術(shù)后化療。輔助化療可于術(shù)后40 d 內(nèi)進(jìn)行， 化療方案采取以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合用藥，時間以28 d 為宜。③化療方案，每日諾維本25 mg/m2，8 d；DDP25 mg/m2，1～3 d，21 d1 周期。 化療前水化，化療期間護(hù)胃、護(hù)肝，以預(yù)防嘔吐，化療后監(jiān)測血常規(guī)指標(biāo)和肝腎功能變化，必要時使用粒細(xì)胞集落刺激因子(G－CSF)支持。 ④放療，采用6MV 醫(yī)用直線加速器照射，照射范圍包括原發(fā)灶、肺門、全縱隔。 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者照射雙鎖骨上區(qū)及下頸部。 原發(fā)灶前后對穿照射30～40 Gy，21～28 d 后縮野，避開脊髓照射至50～60 Gy。雙鎖骨上區(qū)及下頸部照射50～60 Gy。其他轉(zhuǎn)移灶部位姑息射量50～60 Gy。常規(guī)放射治療對于無法手術(shù)治療的患者可以明顯增加局部控制率，對于存在縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者，放療是主要的治療手段，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者放療也是一種有效的姑息治療方法。

2 評價標(biāo)準(zhǔn)與治療效果

2.1 療效判定[2]

按WHO 實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR），部分緩解(PR)，穩(wěn)定(NC)，進(jìn)展(PD)，CR+PD 為有效率，毒副反應(yīng)按WHO 抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ度，病人治療前后均進(jìn)行體檢，胸部CT 掃描、部分有ECT 掃描、腹部B 超、心電圖、肝、腎功能檢查、血常規(guī)等。 本組所有病例均有可測量的指標(biāo)來判斷療效。

2.2 治療結(jié)果

137 例患者經(jīng)過上述方法治療效果，經(jīng)過手術(shù)均成功清除瘤體及淋巴結(jié)，并進(jìn)行放化療。 本組病人CR57 例（41.61%），PR48例（35.04%），NC20 例（14.60%），PD12 例(8.76%)，總有效率76.64%。 治療期間出現(xiàn)毒副反應(yīng)，主要有惡心嘔吐Ⅰ～Ⅱ度24 例（17.52%），Ⅲ～Ⅳ度22 例（16.06%）；血紅蛋白下降Ⅰ～Ⅱ度18 例（13.14%），Ⅲ～Ⅳ度17 例（12.41%）；血小板下降Ⅰ～Ⅱ度21 例（15.33%），Ⅲ～Ⅳ度17 例（12.41%）；靜脈炎15 例（10.95%）。

3 討論

3.1 聯(lián)合療法的優(yōu)勢[3]

肺癌的惡性程度居腫瘤之首，而非小細(xì)胞肺癌占肺部惡性腫瘤70%～75%, 其5年生存率約為13%, 其死亡率超過乳腺癌、大腸癌及卵巢癌的死亡率之和。 目前，早期非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)切除仍是首選的治療方法。 對可切除的患者只要能夠耐受手術(shù)，肺葉切除術(shù)應(yīng)作為首選。 盡管與其他單一治療手段相比，手術(shù)可為能夠切除的非小細(xì)胞肺癌患者提供最佳的療效，但有報道指出，僅接受手術(shù)治療的80%患者存在微病灶轉(zhuǎn)移并出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮使用輔助的放化療以根除局部或遠(yuǎn)處殘存的微病灶。

目前對非小細(xì)胞肺癌的治療方法的選擇主要依據(jù)其臨床分期進(jìn)行考慮的,Ⅰ～Ⅲa 期以手術(shù)為主的綜合治療, Ⅲb 期采取放療為主的綜合治療, Ⅳ期則以化療為主。 聯(lián)合療法可以直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長, 延長生命, 有研究表明[4]，化療藥物直接作用于腫瘤干細(xì)胞起到滅瘤作用，令腫瘤細(xì)胞同步化，增加放療敏感性，化療藥物干擾腫瘤細(xì)胞受輻射線照射后的亞致死性損傷修復(fù)，并可阻斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 放化療聯(lián)合治療非小細(xì)胞肺癌的結(jié)果優(yōu)于單純放療或單純化療，可緩解腫瘤伴隨疼痛、咳嗽等癥狀。 放療聯(lián)合化療的綜合治療具有明顯的治療優(yōu)勢, 防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移, 提高生存質(zhì)量，提高生存率。

3.2 聯(lián)合療法的注意事項(xiàng)

化療用藥以兩種為限，多用壽命并未延長，還會增加毒性；化療3～4 個周期即可，更多周期對治療無益；患者身體過弱，年齡過大，采取放化療應(yīng)慎重；采用新的抗癌化學(xué)藥物，治療效果更好，副作用更少，患者存活期可望有所延長。部分局部的晚期肺癌可進(jìn)行放療，特別是能精確定位的放療，這類放療可在殺滅更多的腫瘤細(xì)胞的同時減少對正常細(xì)胞的損傷，有望延長生存期。

用藥期間[5]，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、乏力、納差、腹痛、腹瀉，定期監(jiān)測肝功，定期檢測患者身體狀況，有無白細(xì)胞減少、貧血或血小板減少。 血小板降低的患者要注意皮膚黏膜出血情況，囑患者使用軟毛的牙刷，防跌倒、防撞傷，注意觀察大小便顏色，女性患者需觀察月經(jīng)量的多少，根據(jù)患者的血常規(guī)的情況，使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子, 或輸注血小板。 采用紫外線消毒病室，2 次/d，定時通風(fēng)換氣，保持患者口腔和皮膚黏膜清潔，囑患者勿去人群密集的場所, 控制探視人員，減少其與患者接觸，減少感染機(jī)會。

本組采用放化療聯(lián)合治療方案，產(chǎn)生的毒副反應(yīng)主要是由化療后加放射治療加重了骨髓抑制，產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)及輕度白細(xì)胞降低，但經(jīng)藥物治療后，均在短期內(nèi)恢復(fù)，不影響治療進(jìn)程。 本組治療表明，放化療聯(lián)合療法，對非小細(xì)胞肺癌有較好的治療效果，副作用較小，提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

[1] 宋麗,范理宏.非小細(xì)胞肺癌綜合治療現(xiàn)狀[J].臨床肺科雜志,2009,14(1):83-84

[2] 原艷軍.放射治療聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13(291):61.

[3] 金京哲.非小細(xì)胞肺癌的綜合治療[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(3):17-18.

[4] 李俊峰.化療加放療治療非小細(xì)胞肺癌療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(9):1072-1073.

[5] 魯華,葉佳,桑娟.聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,25(7):668-669.