梁 艷 徐治國

1.山西省大同市第五人民醫(yī)院，037006

2.山西省大同市第四人民醫(yī)院

中醫(yī)治療酒精性肝病50例臨床分析

梁 艷1徐治國2

1.山西省大同市第五人民醫(yī)院，037006

2.山西省大同市第四人民醫(yī)院

酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致中毒性肝損害，包括脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化，可表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀、生化指標(biāo)和影像檢查異常。中醫(yī)的證候特點(diǎn)表現(xiàn)為脅痛、腹痛、黃疸、臌脹等。現(xiàn)對(duì)2008年1月～2011年1月診治的50例酒精性肝病患者的中醫(yī)辨治及臨床特點(diǎn)、療效、預(yù)后報(bào)道如下。

一般資料

50例酒精性肝病患者全部為男性，年齡37～59歲，平均45.4歲；每日飲酒量83～208g，平均飲酒量137.3g；飲酒史15～31年，平均20.6年。所有病例均排除慢性病毒性肝損害、藥物性肝損害、血吸蟲性肝損害、膽石癥、膽囊炎、糖尿病及其他原因所致的肝損害。符合酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，診斷為酒精性脂肪肝18例，酒精性肝炎23例，酒精性肝硬化9例。

臨床癥狀：上腹或右上、右中腹部痛或脹33例，黃疸30例，乏力27例，消化不良20例，間歇性發(fā)熱11例，部分患者伴有眠差、右下肢乏力。10例無明顯癥狀。癥狀程度評(píng)分：重度3分，中度2分，輕度1分，無癥狀0分。每例平均癥狀評(píng)分1.60分。

輔助檢查：①生化檢查：ALT 18～264U／L，均值（102.56±74.95）U／L，異常率68%；AST 18～114U／L，均值（85.10±26.86）U／L，異常率90%；白蛋白28.00～47.5g／L，均值（43.35±7.13）g／L，4例低于35.00g／L。球蛋白16.00～32.60g／L，均值（28.28± 5.66）g／L。白、球蛋白比值為1.42～1.75，均值1.55± 0.11。TBIL 10.00～66.60μmol／L。②彩色B超顯示：肝臟增大，實(shí)質(zhì)回聲細(xì)膩增強(qiáng)23例；肝臟增大，肝實(shí)質(zhì)回聲呈粗顆粒狀13例；肝臟體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增粗不均，門靜脈主干內(nèi)徑0.4～1.7cm 9例；5例檢查肝臟未見明顯異常。26例脾臟增大，前后徑4.4～7.0cm，均未見腹水。③8例纖維胃鏡示食道胃底靜脈曲張。④CT平掃對(duì)酒精性脂肪肝的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度：肝臟密度降低，CT值稍低或等于脾臟25例。中度：肝臟CT值比脾臟低，肝內(nèi)血管顯示不清或肝血管密度等于肝密度15例；重度：肝密度顯著降低，肝血管密度明顯高于肝密度，形成鮮明對(duì)比10例。

中醫(yī)分型：依據(jù)中醫(yī)對(duì)肝病的辨證標(biāo)準(zhǔn)［2］，50例患者中表現(xiàn)出肝郁氣滯者23例，肝血瘀濕阻者17例，有或兼有濕（熱）者32例，兼有脾虛者27例。

治療方法

目前酒精性肝病尚無特異性的治療方法，最重要的措施是戒酒。建議患者注意休息，飲食清淡新鮮，富含營養(yǎng)、高熱量飲食。西醫(yī)目前主要給予保肝、營養(yǎng)、抗炎、熊去氧膽酸等治療，可改善化驗(yàn)指標(biāo)。中醫(yī)通過辨證論治，其病機(jī)演變可分為：初期理氣活血、解毒化濕，中期理氣化痰、消癖化痰，后期扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施?？梢钥醋骶凭愿尾》制谥委熆倓t。根據(jù)疾病的不同階段，并針對(duì)患者表現(xiàn)出的癥狀以及病理改變，擬定化痰祛濕、調(diào)理氣機(jī)、導(dǎo)滯通便、益氣健脾、溫中通陽、活血化瘀、消食和胃等治法。藥物如下：柴胡、香附、郁金、陳皮、青皮、丹參、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、赤芍、葛根、茯苓、決明子、大腹皮。活血多用桃仁、紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、王不留行、丹參、大黃等。解酒多用葛花、黃芩、黃連、葛根等。用西洋參、生曬參、黨參、沙參、冬蟲夏草、黃芪、白術(shù)、茯苓、仙茅、附子等補(bǔ)虛。每日1劑，療程3個(gè)月。治療期間25例患者承認(rèn)或家人告之仍間斷飲酒，其中15例因自覺癥狀緩解而繼續(xù)飲酒，10例只是較治療前減少了飲酒次數(shù)及飲酒量。

治療結(jié)果

治療后每例癥狀平均分由1.60分下降為0.85分。其中仍有腹部不適13例，黃疸或小便黃12例，乏力9例，食欲不振5例，26例無明顯臨床癥狀。生化指標(biāo)：ALT 15～147U／L，均值（62.78±45.21）U／L，與治療前比較有顯著差異（P＜0.01），異常率為42%；AST 33～85U／L，均值（50.30±18.08）U／L，與治療前比較有顯著差異（P＜0.01），異常率為40%；白蛋白40～50g／L，均值（45.85±2.80）g／L，球蛋白27.00～31.00g／L均值（29.09±1.21）g／L，白、球蛋白比值為1.57±0.12；TBIL 12.40～34.70μmol／L，均值（21.58±7.16）μmol／L，與治療前比較有顯著差異（P＜0.01），異常率為32%；GGT 21～145U／L，均值（63.41±35.69）U／L，與治療前比較有顯著差異（P＜0.01），異常率為30%；TG 0.90～4.60μmol／L，均值（1.89±1.07）μmol／L，與治療前比較有顯著差異（P＜0.01），異常率為30%。

追蹤觀察，1例55歲辨證為肝脾血瘀并氣虛的肝硬化患者治療12個(gè)月后出現(xiàn)腹水，白蛋白逐漸低于正常，出現(xiàn)白、球蛋白比倒置，6個(gè)月后死于上消化道出血；1例59歲辨證為肝脾血瘀并氣虛的肝硬化患者治療8個(gè)月后出現(xiàn)腹水，白蛋白逐漸低于正常，出現(xiàn)白、球蛋白比例倒置，8個(gè)月后死于肝昏迷。

討論

1.臨床特點(diǎn)。50例酒精性肝病患者的臨床資料顯示，患者飲酒平均年齡多從25歲起，日飲酒量83～208g，平均137.30g，持續(xù)時(shí)間長，平均20.6年，對(duì)酒有不同程度的依耐性。部分患者無明顯癥狀，因作常規(guī)肝功檢查與B超檢查發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者因有一定臨床癥狀持續(xù)數(shù)日或數(shù)周方就診而檢出。就其癥狀出現(xiàn)頻率從高到低為：腹部痛或脹、黃疸、乏力、消化不良、間歇性發(fā)熱分別占66%、60%、54%、40%、22%。

2.輔助檢查結(jié)果分析。臨床常用化驗(yàn)缺乏特異性及敏感性，血中酒精濃度僅能判定急性飲酒者目前的狀態(tài)。但多個(gè)試驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合有很大意義。生化指標(biāo)提示，ALT、AST多為輕度升高，異常率分別占68%及90%，提示AST升高更為明顯，且AST／ALT＞2。而平均紅細(xì)胞體積增高。TIBL也升高，多在大量連續(xù)飲酒后加重，戒酒或減少攝入量后逐漸下降，異常率為68%，提示膽紅素升高在酒精性肝病的比例較高。LDH、ALP無明顯異常。GGT輕度升高，異常率60%。TG不同程度升高，異常率50%，B超檢查肝實(shí)質(zhì)有損傷者占90%，尾狀葉增大可能為酒精性肝病特征性改變，并有假平行管征，須與梗阻性黃疸時(shí)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張形成的平行管征區(qū)別。提示長期大量嗜酒應(yīng)重視B超等簡捷方法的初步檢查。酒精性肝脂肪變?cè)贑T可見彌漫型和局限型肝脂肪圖像，肝臟CT值低于脾臟CT值即可診斷肝脂肪變，但酒精性肝炎無特異性改變，局灶性脂肪變須與肝癌鑒別。

3.中醫(yī)生理病理特點(diǎn)及治法依據(jù)。肝乃將軍之官，性喜調(diào)達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)，肝經(jīng)循行兩脅屬肝絡(luò)膽，肝膽互為表里。肝膽的病理表現(xiàn)主要是氣機(jī)的流暢、血液的貯藏調(diào)節(jié)和膽汁疏泄功能的異常。若情志不遂，氣郁日久，血行不暢，致使瘀血漸生。酒食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化失健，水谷精微不布，濕邪困厄脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常。臨床主要表現(xiàn)為脅痛、黃疸、乏力、納差、口干、鼻衄、齒衄，甚至大量嘔血、便血，更嚴(yán)重者神迷昏厥。舌或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩或白膩，脈弦沉澀等。主要治則為疏肝理氣，活血化瘀，健脾化濕。在對(duì)50例患者的中醫(yī)辨證中40例有氣血運(yùn)行失調(diào)受阻瘀滯的表現(xiàn)，32例有濕（熱）阻滯表現(xiàn)。故擬定疏肝理氣化瘀除濕的治法，并針對(duì)兼證化裁藥物。

4.疾病轉(zhuǎn)歸分析。治療后患者癥狀、ALT、AST、TBIL、GGT、TG、MCV與治療前比較有顯著性差異，白、球蛋白以及白、球蛋白比值治療后均值均在正常范圍。多數(shù)患者獲得較好療效。2例死亡患者為肝硬化腹水后，白蛋白降低，白、球蛋白比倒置且難以糾正。辨證屬肝脾血瘀氣虛，出現(xiàn)腹水后又漸顯中氣下陷，氣息低弱，脈沉微等氣脫之重癥。提示肝硬化患者，特別是年齡偏大者發(fā)生腹水，證屬肝脾血瘀加難以糾正的氣虛欲脫患者，上消化道出血、肝昏迷的幾率高，預(yù)后欠佳。

5.診治中的問題。多數(shù)患者對(duì)酒精有依賴性，而戒酒為治療的根本，因此對(duì)患者加強(qiáng)心理調(diào)護(hù)，從心理和社會(huì)方面治療，讓患者樹立信心，使身心達(dá)到平衡。部分酒精性肝病患者癥狀、生化指標(biāo)表現(xiàn)特征不典型，可能存在個(gè)體差異。此外詢問患者飲酒量不準(zhǔn)確，常規(guī)化驗(yàn)缺乏特異性，B超檢查存在漏診等也是診療中常見問題。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）.中華肝臟病雜志，2001，5：264.

［2］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：379-426.

2012-02-02）