李超 張新?tīng)I(yíng) 袁正江 陳永彩 盧宏 趙愛(ài)娟

隨著交通事故的增多，臨床上足踝部損傷較為多見(jiàn)，傷后致足背、足踝部大面積皮膚軟組織缺損伴肌腱、血管、神經(jīng)及骨骼損傷。以往修復(fù)這種創(chuàng)面的方法很多，但各有利弊。2006年8月以來(lái)，應(yīng)用皮膚組織擴(kuò)張器擴(kuò)張，早期創(chuàng)面用VSD負(fù)壓裝置吸引預(yù)防感染，擴(kuò)張后腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣移植修復(fù)，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者，其中男17例，女5例，年齡17～43歲，平均(32±11.2)歲，左足9例右足13例，致傷原因:均為交通事故傷。損傷部位:跟骨骨折伴足背皮膚及伸趾肌腱缺損10例，踝周皮膚缺損8例，踝關(guān)節(jié)處骨折脫位伴皮膚套狀撕脫傷4例，其中2例伴脛腓骨下端骨折;軟組織缺損范圍在15×12 cm～18×14 cm，病程最長(zhǎng)半年，最短一個(gè)半月。

1.2 手術(shù)步驟與注意事項(xiàng)

1.2.1 局部清創(chuàng)處理，對(duì)于挫傷皮膚給予清創(chuàng)后削薄回植，創(chuàng)面用VSD負(fù)壓裝置引流，同時(shí)在小腿后外側(cè)緣做一約3 cm皮膚切口，分離深筋膜腔隙，置入400 ml皮膚組織擴(kuò)張器，對(duì)合并伴有骨關(guān)節(jié)損傷的給予清創(chuàng)復(fù)位，必要時(shí)給予內(nèi)固定，修復(fù)斷裂肌腱及血管神經(jīng)組織，切口縫合，待傷口愈合每周擴(kuò)張器注水2～3次。

1.2.2 小腿后側(cè)組織瓣擴(kuò)張4周后設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，結(jié)合皮膚缺損范圍，根據(jù)所需皮瓣大小沿著腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱之間中點(diǎn)連線兩側(cè)用墨藍(lán)標(biāo)記，在外踝上部切開(kāi)皮膚，在筋膜層內(nèi)辨識(shí)小隱靜脈及伴行的腓腸神經(jīng)并銳性分離，同時(shí)保留神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)約2.5～3 cm寬的筋膜組織，切開(kāi)皮瓣周緣皮膚在深筋膜下解剖分離，取出組織擴(kuò)張器，切斷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈近端并結(jié)扎，沿著深筋膜下逆行掀起皮瓣，在外踝上約6 cm左右處可見(jiàn)腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管及腓動(dòng)脈穿支從深面穿出，切勿損傷［1～3］。經(jīng)開(kāi)放的皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，近端腓腸神經(jīng)與足背部皮神經(jīng)支端端吻合，創(chuàng)面覆蓋修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后送ICU病房，使用抗感染及擴(kuò)血管藥物一周，保持室內(nèi)25℃左右溫度，局部定期烘烤局部創(chuàng)面，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，并密切觀察皮瓣血循環(huán)變化。

2 結(jié)果

22例患者中皮瓣I期愈合患者18例，占比81.8%;4例出現(xiàn)部分皮緣壞死經(jīng)對(duì)癥處理后達(dá)到I期愈合，術(shù)后所以患者均訴外側(cè)皮膚局部區(qū)域感覺(jué)麻木，經(jīng)兩年以上隨訪觀察皮瓣質(zhì)地、色澤與周邊皮膚相似，痛及觸覺(jué)完全恢復(fù)，無(wú)潰瘍發(fā)生，供區(qū)外形良好，足外側(cè)感覺(jué)障礙均有不同程度的恢復(fù)。

3 討論

近10年來(lái)提出應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損，取得滿意效果［1，4-6］，采用游離皮瓣或以主干血管為蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)為修復(fù)，首先以損傷皮瓣來(lái)源肢體的血供作為代價(jià)，皮瓣選取范圍受到一定的限制，而且操作復(fù)雜，有一定風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合上述不足，有學(xué)者采用組織擴(kuò)張后腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為蒂的組織瓣修復(fù)，取得了一定的療效。該皮瓣有以下幾個(gè)特點(diǎn):①皮瓣切取范圍大，不破壞皮瓣正常供血，而且供區(qū)可直接拉攏縫合。②皮瓣血供來(lái)源豐富，腘窩中間皮動(dòng)脈和腓動(dòng)脈肌間隙相互交織形成皮神經(jīng)旁或干血管網(wǎng)，同時(shí)發(fā)出眾多皮支進(jìn)入皮下組織，并借吻合支與鄰近血管相溝通，另外在外踝上約6 cm左右處發(fā)出較恒定的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管支及腓動(dòng)脈穿支形成以營(yíng)養(yǎng)血管為軸心的縱向(鏈?zhǔn)?吻合網(wǎng)［1～3］，故可設(shè)計(jì)該皮瓣。③皮瓣血管蒂可短可長(zhǎng)，同時(shí)要保護(hù)好腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，大部分在外踝上約6 cm左右處發(fā)出，如果血管蒂長(zhǎng)度足夠，可不必分離該部位營(yíng)養(yǎng)血管;如果血管蒂長(zhǎng)度不夠，分離時(shí)注意不要誤傷此營(yíng)養(yǎng)血管，同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)保留約2.5～3 cm寬的筋膜組織，以保護(hù)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管免受損傷，皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)時(shí)，腓腸神經(jīng)近端與踝周和足背部皮神經(jīng)端端吻合，以便皮瓣感覺(jué)恢復(fù)。④手術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣應(yīng)比受區(qū)缺損范圍稍大約3 cm以防擴(kuò)張皮瓣切取后回縮不能完全覆蓋創(chuàng)面。⑤該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、易行、不需吻合血管或破壞肢體主干血管。血管蒂恒定可靠，血供豐富，且皮瓣厚度適中，修復(fù)受區(qū)后皮瓣不顯臃腫，有感覺(jué)、耐磨壓，對(duì)供區(qū)外觀及功能無(wú)不良影響。⑥該方法缺點(diǎn)為病程較長(zhǎng)，需4周以上時(shí)間，存在創(chuàng)面感染可能，VSD負(fù)壓裝置的應(yīng)用，可減少上述情況的發(fā)生。本組臨床資料結(jié)果顯示:I期愈合患者18例，占比81.8%，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)兩年以上隨訪觀察皮瓣質(zhì)地、色澤與周邊皮膚相似，供區(qū)外形良好，足外側(cè)感覺(jué)障礙均有不同程度的恢復(fù)，療效滿意。

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