解東興，鄧曉蘊，劉慧林，張志勇，鄭琨

肺栓塞是臨床多發(fā)病、常見病之一。心室重構(gòu)是心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能的重塑過程［1］。超聲心動圖研究心室重構(gòu)主要集中在左心室，近年來，右心室重構(gòu)及其功能的重要性正逐漸被臨床關(guān)注，其評價指標包括右心室壁厚度、右心室容積、收縮及舒張功能等。這些指標對于患者的預后及治療具有重要的指導意義［2］。對于肺栓塞患者的評價尤為重要，右心室功能的差異也導致了臨床治療及預后的明顯差別，因此準確、迅速評估右心室重構(gòu)及其功能是臨床工作者的迫切需求。但是，由于右心室不對稱、不規(guī)則的獨特解剖特點，評估左心室功能的技術(shù)無法完全適用于右心室，因此選擇更敏感、特異的超聲心動圖技術(shù)指標來量化是目前國內(nèi)外研究的熱點［3］。

1 材料和方法

研究對象:本院2009-02至2011-02間重癥監(jiān)護病房及呼吸科住院患者60例。其中急性肺栓塞患者30例(急性肺栓塞組)，男17例，女13例，年齡18～76歲，平均(50±12)歲;發(fā)病時間小于等于40天，血氣分析有低氧血癥，血漿D-二聚體陽性，經(jīng)肺動脈造影證實;根據(jù)其癥狀、體征及實驗室檢查診斷為急性肺栓塞肺源性心臟病型及肺梗死型。慢性肺栓塞患者30例(慢性肺栓塞組)，男性18例，女性12例，年齡22～76歲，平均年齡(52±11)歲;發(fā)病時間大于40天，血漿D-二聚體陰性，經(jīng)肺動脈造影證實;排除聲窗不佳、溶栓禁忌及心律失?！绺]性心律不齊、心房顫動等患者。正常對照組30例，男16例，女14例，年齡25～71歲，平均(38±11)歲;經(jīng)過X線、心電圖、超聲心動圖檢查證實為健康人群。

儀器與方法:①儀器設備:應用Philips iE33型彩超儀，應用二維(S5-1)探頭及實時三維(X3-1)探頭。②圖像采集:受檢者左側(cè)臥位，在胸骨旁左心室長軸切面測量右心室前壁厚度(RVAWTd);在心尖四腔心切面通過連續(xù)多普勒測量三尖瓣反流，獲得壓力階差(TRPG)，根據(jù)患者情況TRPG相應增加5～10mmHg為肺動脈收縮壓(SPAP);在心尖四腔心切面測量三尖瓣舒張早期峰值速度(Em)、舒張晚期峰值速度(Am)及Em/Am;啟用三維探頭，置于心尖部，多次反復調(diào)整使圖像清晰，將右心室置于圖像的中央，盡量使圖像顯示完整，啟動全容積模式，采集數(shù)據(jù)，圖像存盤備用。③數(shù)據(jù)分析:應用Q-Lab軟件測量右心功能，即以心尖四腔觀及心尖兩腔觀為基礎平面，根據(jù)心電圖確定舒張末期及收縮末期，分別標定三尖瓣環(huán)及右心室心尖位置，軟件自動勾勒右心室內(nèi)膜，手動調(diào)節(jié)使其與實際內(nèi)膜邊界貼合，經(jīng)過逐幀分析獲得實時三維圖形，并自動生成曲線顯示在心動周期中右心室容積的變化;自動計算出右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室收縮末期容積(RVESV)及右心室射血分數(shù)(RVEF)，RVEF=(RVEDV－RVESV)/RVEDV。為減少三維容量測量帶來的誤差，每個患者應反復測量3次，3次檢查結(jié)果數(shù)據(jù)取平均值［4］。

2 結(jié)果

經(jīng)溶栓或抗凝治療后急性肺栓塞組78%的患者及慢性肺栓塞組51%的患者臨床癥狀明顯減輕。

急性肺栓塞組、慢性肺栓塞組與正常對照組右心功能參數(shù)比較:與正常對照組比較，急性肺栓塞組及慢性肺栓塞組 RVAWTd、TRPG、SPAP、RVEDV、RVESV、Am 值增大(P＜0.01～0.05)，Em、Em/Am、RVEF值減小(P＜0.01);與急性肺栓塞組比較，慢性肺栓塞組TRPG、SPAP、RVAWTd、RVEDV 值均增大(P＜0.05 ～0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 急性肺栓塞組、慢性肺栓塞組與正常對照組右心功能參數(shù)比較()

注:與正常對照組比較*P＜0.05＊＊P＜0.01;與急性肺栓塞組比較△P＜0.05 △△P＜0.01。1mmHg=0.133 kPa。RVAWTd:右心室前壁厚度 TRPG:三尖瓣反流壓力階差 SPAP:肺動脈壓力 RVEDV:右心室舒張末期容積 RVESV:右心室收縮末期容積 RVEF:右心室射血分數(shù) Em:舒張早期峰值速度 Am:舒張晚期峰值速度

指標 正常對照組(n=30)急性肺栓塞組(n=30)慢性肺栓塞組(n=30)RVAWTd(cm) 0.35±0.06 0.69±0.06＊＊ 0.78±0.09＊＊△△TRPG(mmHg) 28.50±8.25 50.22±10.21＊＊ 55.23±9.26＊＊△SPAP(mmHg) 33.13±8.05 59.32±11.51＊＊ 65.89±10.51＊＊△RVESV(ml) 30.11±12.00 48.89±14.23＊＊ 49.19±10.13＊＊RVEDV(ml) 64.27±20.21 70.21±25.60＊＊ 79.71±29.34＊＊△△RVEF(%) 54.22±13.58 45.78±11.98＊＊ 44.88±12.09＊＊Em(cm/s) 14.70±3.56 8.39±2.21＊＊ 8.89±2.67＊＊Am(cm/s) 11.96±2.46 12.52±3.75* 12.82±4.25*Em/Am 1.23±0.17 0.67±0.14＊＊ 0.69±0.13＊＊

3 討論

急性肺栓塞是臨床常見的心血管急癥，有報道急性肺動脈栓塞的病程需近40天才能穩(wěn)定，故我們定義從發(fā)病到此次檢查時間＜40天者為急性肺栓塞，＞40 天為慢性肺栓塞［5，6］。二維超聲心動圖已成為臨床常規(guī)檢查方法。實時三維超聲心動圖是近年來超聲醫(yī)學發(fā)展的新技術(shù)，可實時采集和同步顯示立體圖像［7］。與二維超聲心動圖比較，實時三維超聲心動圖成像不依賴于幾何學假設，對形態(tài)不規(guī)則的右心室有著顯著的優(yōu)勢。實時三維超聲心動圖在左心室功能應用中已有較多報道，用于右心室功能評價尚在起步階段［8，9］。

與對照組比較，急慢性肺栓塞組RVAWTd、TRPG、SPAP、RVEDV、RVESV 值增大(P＜0.01)，Am值增大(P＜0.05)，Em、Em/Am、RVEF值減小(P＜0.01)。反映了急慢性肺栓塞患者的右心室壁厚度、右心室舒張及收縮容積的變化、肺動脈壓力的升高;右心室射血分數(shù)及右心室舒張功能的減低，以上右心室形態(tài)及功能變化的指標也是右心室重構(gòu)的對應指標，證明肺栓塞患者可以發(fā)生右心室重構(gòu);而與急性肺栓塞組比較:TRPG、SPAP值增大(P＜0.05)，RVAWTd、RVEDV 值增大(P＜0.01)，說明慢性肺栓塞患者的右心室大小、形態(tài)、壓力等重構(gòu)指標較急性肺栓塞嚴重。

近年來，肺栓塞對右心室重構(gòu)的影響日益引起人們的重視，右心室重構(gòu)直接導致右心收縮和舒張功能的變化，頑固性的右心衰竭將導致患者的病死率升高及生存率降低［10］。超聲心動圖做為一種簡便易行的影像技術(shù)，能全面、準確地測量右心室功能的各項指標，由于右心室重構(gòu)的研究目前較左心室重構(gòu)為少，現(xiàn)有指標也不能完全反映右心室重構(gòu)的全貌，還有待于深入地研究和補充。本文旨在評估急慢性肺栓塞患者右心室功能的嚴重程度，為臨床提供大量有價值的信息，更好地服務于患者［11］。

綜上所述，我們認為，急、慢性肺栓塞均能引起右心室重構(gòu)，導致右心室形態(tài)變化及收縮和舒張功能的減低;比較而言，慢性肺栓塞較急性肺栓塞右心室重構(gòu)要嚴重;超聲心動圖技術(shù)能準確地評價右心室重構(gòu)，對于診斷和治療方案選擇及預后估計具有重要意義。

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