肖鐘迪 王 勛 黃海濤 劉寶翠 和利稼 張奇兵 單孝軍 馮 琦 劉顯峰 焦春宇

(大慶油田總醫(yī)院普外科，黑龍江 大慶 163001)

乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)療效無顯著差異，在我國普遍應(yīng)用于乳腺癌的治療，乳腺癌轉(zhuǎn)移是乳腺癌改良根治術(shù)后治療失敗的主要原因，但對鎖骨上以及內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)的盲區(qū)。本文觀察乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合125I粒子植入治療乳腺癌的療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般對象 我院2007年1月至2010年6月收治乳腺癌手術(shù)患者47例，均為女性，年齡36～74〔平均(42.3±5.9)〕歲。按TNM分期，其中Ⅲ期28例，Ⅳ期19例。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中浸潤性導(dǎo)管癌27例，浸潤性小葉癌13例，腺癌4例，髓樣癌2例，黏液癌1例;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例。

1.1.2 設(shè)備 放射性粒子定向植入治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS系統(tǒng))、BT-125-1型125I粒子(中國同位素公司提供)及 Mack200植入槍、植入針。125I粒子放射活度為0.7～0.9 mci/粒，半衰期為60.1 d。西門子多層螺旋CT機(jī)，GE彩超。

1.2 方法

1.2.1 TPS的應(yīng)用 患者術(shù)前行CT掃描，對CT資料進(jìn)行三維重建，主要觀察患者鎖骨上動(dòng)脈及患側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的形態(tài)、位置，進(jìn)而判斷患者鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)的分布及走形。將鎖骨上動(dòng)脈及內(nèi)乳動(dòng)脈作為一個(gè)靶區(qū)勾劃。將圖像傳遞給三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，制定粒子植入計(jì)劃，確定靶區(qū)處方劑量為80 Gy，確定粒子的數(shù)量及粒子的空間排布。根據(jù)劑量體積直方圖得出靶區(qū)和危及器官的實(shí)際接收劑量。

1.2.2 手術(shù) 患者均先行乳腺癌改良根治術(shù)，廣泛行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2.3125I粒子植入方法 術(shù)中用彩超定位鎖骨上動(dòng)脈及患側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，使用專用粒子植入槍，依據(jù)TPS治療計(jì)劃每一層所需要的粒子數(shù)量和位置，確定每一層面上合適的皮膚進(jìn)針點(diǎn)和最佳的進(jìn)針路徑。以1 cm為間距，多點(diǎn)、立體植入放射性125I粒子，并且注意與周圍重要器官及大血管的距離保持0.5 cm以上。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療。再次CT掃描觀察，確認(rèn)植入粒子的數(shù)目以及在鎖骨上動(dòng)脈及內(nèi)乳動(dòng)脈周邊分布的情況。將術(shù)后CT圖像及植入粒子的信息輸入TPS系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)證，靶區(qū)接受的平均照射劑量為(82.4±5.6)Gy，符合靶區(qū)高劑量的要求，靶區(qū)外1、2 cm處的劑量為14.2 Gy和3.6 Gy，明顯低于正常組織的耐受性。匹配周邊劑量為(75.3±3.2)Gy，D90(90%腫瘤體積接受的劑量)(78.4±4.1)Gy。表明粒子植入均勻，劑量分布合理。

1.2.5 療效評價(jià) 在術(shù)后6個(gè)月～3年內(nèi)每3～6個(gè)月對患者進(jìn)行胸片、彩超檢查，詳細(xì)記錄病人的癥狀及體征變化。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率，轉(zhuǎn)移率及生存率等指標(biāo)。

2 結(jié)果

47例患者乳腺癌改良根治術(shù)順利，放射性125I粒子植入順利，無植入血管及引起血?dú)庑氐炔l(fā)癥。全組47例獲得6～36個(gè)月的隨訪，中位21個(gè)月。無死亡及轉(zhuǎn)移病例。本組患者無上肢或乳腺水腫、肺炎、肺部放射性纖維化改變、胸膜炎，心包炎等放射損傷病例。

3 討論

乳腺癌是最常見和最重要的乳房疾病，其發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。乳腺癌細(xì)胞外側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移途徑為同側(cè)的腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)，繼而至鎖骨上淋巴結(jié)。本文在行乳腺改良根治術(shù)時(shí)，已經(jīng)對鎖骨下淋巴結(jié)進(jìn)行了常規(guī)的清掃，但是鎖骨上淋巴結(jié)由于鎖骨的阻擋，不僅僅是手術(shù)的盲區(qū)，也是外放療盲區(qū)，所以選擇鎖骨上淋巴結(jié)作為放射性125I粒子植入的靶區(qū)。乳腺癌細(xì)胞內(nèi)側(cè)的淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要為內(nèi)乳淋巴結(jié)。內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺腋窩外淋巴引流最重要的區(qū)域，也是乳腺癌淋巴向內(nèi)乳方向引流的第一站，臨床上有5%～11%的乳腺癌病人只有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究表明乳腺外上象限腫瘤淋巴引流到內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)為37.1%，內(nèi)上象限為50%，其他象限腫瘤淋巴向內(nèi)乳淋巴結(jié)引流為48.7%〔1〕。目前乳癌改良根治術(shù)是晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但是該術(shù)式未把鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)列入清掃范圍之中，為乳癌細(xì)胞通過該淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移留下了極大的隱患。

放射性125I粒子釋放γ射線，半衰期為60.1 d，有效期為180 d，有效殺傷距離為1.7 cm，對腫瘤細(xì)胞的增殖具有強(qiáng)烈而持久的殺傷作用。本組患者在行乳癌改良根治術(shù)后行鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)放射性125I粒子植入，意在彌補(bǔ)乳癌改良根治術(shù)式中無鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃的盲區(qū)。由于處于M期及G2期的腫瘤細(xì)胞放射敏感性最高，在放射性125I粒子治療有效期內(nèi)，放射性125I粒子不僅可以有效地殺死處于敏感時(shí)相的腫瘤細(xì)胞，并且可以促使腫瘤細(xì)胞由非敏感時(shí)相轉(zhuǎn)化為敏感時(shí)相，繼而被殺死，效果優(yōu)于外放射〔2〕。

乳腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移是一個(gè)持久的過程，即使腋窩淋巴結(jié)陰性的患者也存在著跳躍性轉(zhuǎn)移的可能，放射性125I粒子在鎖骨上和內(nèi)乳淋巴結(jié)的植入不僅可以殺死已經(jīng)轉(zhuǎn)移到這兩條淋巴路徑的乳癌細(xì)胞，而且可以減少乳癌細(xì)胞通過這兩條淋巴路徑轉(zhuǎn)移的可能，極大地減少了乳腺癌改良根治術(shù)后的腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)比例，延長乳癌患者生存期，改善患者的生存質(zhì)量。

1 賀青卿.乳腺癌淋巴引流途徑及內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床研究〔D〕.第三軍醫(yī)大學(xué)外科學(xué)(普外)博士論文，2006.

2 羅開元，李 波，楊 嶸，等.(125)I粒子組織間放射治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001;81(12):754-5.