蔡 烈 李志偉 王元喜 鄭 宇 陳 進(jìn)

（東莞康華醫(yī)院肝膽胰外科，廣東 東莞 523080）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見的疾病，由于其病情的復(fù)雜性、結(jié)石的高復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率為臨床治療增加了很大的困難。肝切除已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的重要手段[1]，隨著精準(zhǔn)肝切除理念的推出[2]，精準(zhǔn)肝切除已廣泛應(yīng)用于臨床肝膽外科。東莞康華醫(yī)院從2009年1月至2011年6月為49例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實(shí)施肝切除，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，男18例，女31例，年齡17～83歲，臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀及上腹部壓痛、肝區(qū)叩痛等體征。術(shù)前均行B超、CT或MRCP檢查，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并或不合并膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石。其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石37例（含左外葉31例），左右肝管結(jié)石7例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，合并膽總管結(jié)石29例，1～2次膽道手術(shù)史13例，其中膽腸吻合手術(shù)史1例。

1.2 手術(shù)方式

全身麻醉，采用右上腹反L型切口。本組49例，48例均切開膽總管探查，行肝部分切除+膽道鏡探查取石，其中肝II、III段切除36例，肝II、III、IV段切除 6例，肝V、VI段切除6例，48例均留置T管引流，以備術(shù)后膽道造影或膽道鏡檢查及取石。1例因已行膽腸吻合術(shù)，即行II、III段切除

2 結(jié) 果

本組49例全部治愈，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥：無手術(shù)后出血，無膈下膿腫，膽漏2例（4.08%），切口感染3例（6.12），胸腔積液5例（10.20%），均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后殘留結(jié)石7例（14.29%），經(jīng)膽道鏡取石，取盡拔管。全部患者隨訪6個(gè)月～2年，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

肝切除術(shù)式從原來的非規(guī)則性、規(guī)則性及解剖性肝切除向現(xiàn)代肝臟外科學(xué)的精準(zhǔn)肝切除理念發(fā)展，精準(zhǔn)肝切除是根據(jù)肝內(nèi)管道的解剖特點(diǎn)，完整切除病灶并最大限度地保留余肝組織血供通暢的技術(shù)。肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石已為臨床外科醫(yī)生所接受，特別是Ⅱ級(jí)以上膽管內(nèi)結(jié)石，其治療效果也得到肯定。肝內(nèi)膽管結(jié)石大多沿膽管樹呈區(qū)段性分布，毀損肝臟成段葉分布，切除范圍很容易劃定，是精準(zhǔn)切除病變肝臟的理論基礎(chǔ)。肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除的主要適應(yīng)癥[1]：①結(jié)石局限伴有萎縮的肝段或肝葉，癥狀較重。②II級(jí)以上膽管狹窄且合并遠(yuǎn)端膽管囊狀擴(kuò)張，伴有感染容易復(fù)發(fā)者。③局部膿腫形成或懷疑膽管癌變者。要想掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，精確的術(shù)前評估非常重要。首先是診斷，本組49例病史明確，均行B超、CT或MRCP檢查，明確結(jié)石的分布范圍和梗阻狹窄的部位；然后評估患者的肝功能儲(chǔ)備能力和一般情況，包括營養(yǎng)狀況、凝血機(jī)制及炎癥輕重等，對于急性膽管炎癥期、肝硬化肝功能損害嚴(yán)重、Child′s分級(jí)C級(jí)、凝血機(jī)制障礙、全身狀況差的患者不宜行肝切除。有手術(shù)條件者再制定精密的手術(shù)方案，包括手術(shù)入路、手術(shù)術(shù)式、肝切除的范圍、手術(shù)器械的準(zhǔn)備等，預(yù)計(jì)手術(shù)中的困難，做好充分的思想準(zhǔn)備。

完成精準(zhǔn)的肝切除需要有精細(xì)的肝切除技術(shù)，包括對肝組織損傷的最小化和對切除部位肝臟解剖結(jié)構(gòu)的清晰化。我們在切肝過程中主要做到以下幾方面：出血少，斷肝快，切斷的管道結(jié)構(gòu)清晰，縫扎牢固，結(jié)扎線不會(huì)輕易滑脫。出血少的措施有：①選擇性的阻斷病變側(cè)的血流；②切肝時(shí)降低中心靜脈壓，使之維持在5mmH2O；③采用超聲刀、電凝刀等器械；本組49例，肝II、III段切除36例，采用不阻斷肝門部血流方法，電凝切開預(yù)定切除肝臟部分的肝包膜，精細(xì)切斷肝實(shí)質(zhì)，由淺入深，遇見肝左動(dòng)脈、門靜脈左支向II、III段肝內(nèi)的分支則予以結(jié)扎，清楚地分離出肝左靜脈進(jìn)入II、III段肝內(nèi)支予以切斷縫扎；切斷左肝管進(jìn)入II、III段肝內(nèi)的管道，切忌損傷肝IV段肝管匯入的主肝管，完整切除肝臟II、III段內(nèi)病灶，從肝斷面膽管內(nèi)在膽道鏡引導(dǎo)下取盡殘余結(jié)石，精細(xì)縫合肝斷面膽管，防止術(shù)后膽漏。肝V、VI段切除，采用預(yù)留阻斷肝門的方法，根據(jù)手術(shù)中出血情況阻斷肝門，采用同樣切肝技術(shù)切除肝V、VI段內(nèi)病灶。肝II、III、IV段切除6例，首先切除膽囊，解剖第一肝門，利用解剖性肝切除技術(shù)，分離出肝左動(dòng)脈予以結(jié)扎，門靜脈左支保留進(jìn)入尾狀葉分支后予以結(jié)扎；解剖分離出肝左靜脈，如有肝中靜脈匯入肝左靜脈時(shí)，則保留肝中靜脈，于肝左靜脈根部切斷后縫扎，再離斷左肝的肝短靜脈屬支，可采用前入路或傳統(tǒng)法切除肝II、III、IV段，左肝管斷端探查后予以縫扎。病變肝葉或肝段切除不足是肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的常見原因，由于精準(zhǔn)肝切除是沿病變肝臟的解剖面進(jìn)行切除，利用了病變膽管樹的病理特征，完整切除了病變肝臟，同時(shí)避免過多切除正常肝組織，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。48例探查膽總管后留置T管引流，備術(shù)后膽道造影或膽道鏡檢查及取石。本組術(shù)后殘留結(jié)石7例（14.29%），經(jīng)膽道鏡取石，取盡拔管。由于肝臟離斷技術(shù)精準(zhǔn)，有效減少了出血和膽漏等技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生。

肝切除術(shù)中肝斷面的處理非常關(guān)鍵，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，減少術(shù)中出血和預(yù)防術(shù)后肝臟斷面的出血及膽漏，直接關(guān)系到手術(shù)的安全和術(shù)后能否順利恢復(fù)。本組在肝切除的過程中，綜合應(yīng)用了各種肝斷面處理技術(shù)，首先在切肝過程中使用電凝刀、超聲刀等熱凝創(chuàng)面止血，其次在術(shù)中精細(xì)地解剖肝臟，在切肝過程中針對性地縫扎主要膽管、血管，特別是肝靜脈血管在切肝過程中撕裂后出血，采用5-0Prolene線連續(xù)縫合結(jié)扎，然后在斷面處理過程中使用止血紗布等壓于創(chuàng)面，噴灑康派特膠等。術(shù)后引流管的放置也很重要，留置2根引流管，一根置于肝斷面，一根置于溫氏孔，保證引流通暢。本組膽漏2例（4.08%），主要原因考慮：①肝斷面小膽管遺漏結(jié)扎或縫扎；②結(jié)扎線松解或脫落；③膽道內(nèi)壓力大，引流不通暢。切口感染3例（6.12%），胸腔積液5例（10.20%），均經(jīng)保守治療治愈。

精心的術(shù)后治療是肝切除患者康復(fù)的重要保證。肝切除術(shù)所致的創(chuàng)傷、出血、凝血機(jī)制障礙、肝容量的急劇減少等是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，精心的治療非常重要，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①應(yīng)用鹽酸氨溴索或硫酸特布他林氧氣霧化吸入或靜脈推注，使粘痰溶解，減少粘液的滯留，促進(jìn)排痰，改善呼吸功能。②肝切除術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松3～5d，可以減輕創(chuàng)傷、應(yīng)激引起的肝功能損傷。③常規(guī)應(yīng)用抑酸制劑如奧美拉唑、泮托拉唑等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。陳孝平[3]等應(yīng)用烏司他丁在肝臟手術(shù)后能有效保護(hù)腎功能，劉志蘇[4]認(rèn)為根據(jù)肝切除術(shù)后的特殊性加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。肝切除術(shù)后引流管的管理也很重要，本組中2例術(shù)后發(fā)生膽漏都因管床醫(yī)生隨意抬高引流袋致膽道內(nèi)壓力升高所致。

總之，隨著人們對肝臟解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，以及現(xiàn)代數(shù)字影像技術(shù)和現(xiàn)代外科裝備的發(fā)展，精準(zhǔn)肝切除的理念在臨床上逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療，效果較好。

[1]蔡烈,李志偉,王元喜,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石57例治療體會(huì)[J].腹部外科,2011,24(3):181-182.

[2]董家鴻,楊世忠.精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)特征與臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(8):638-639.

[3]陳孝平,張文廣.烏司他丁在肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(2):124-125.

[4]劉志蘇.肝部分切除術(shù)后的營養(yǎng)支持[J].臨床外科雜志,2008,16(12):798-799.