梁惠中 朱玉釗 古新花

（廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 河源 517000）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處，是一種非常少見的而危險的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。自1978年由Larsen首次報道以來，隨著剖宮產(chǎn)的增多，其發(fā)生率呈上升趨勢。由于其解剖、病理的特殊性，早期診斷困難，常因臨床誤診行清宮或人工流產(chǎn)術(shù)時出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血，使年輕患者切除子宮或危及生命。因此本病的早期診斷和治療極為重要。現(xiàn)回顧性分析我院收治的19例CSP患者資料，以探討CSP早期診斷和有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2011年10月在我院收治的19例CSP患者，年齡23～39歲，平均32.1歲。4例患者剖宮產(chǎn)2次，其余為1次，均為子宮下段橫切口，距前次剖宮產(chǎn)時間1.5～10年，平均4.21年。

1.2 臨床表現(xiàn)

19例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間40～65d。平均45.2d，12例有不規(guī)則的陰道流血，6例陰道流血＞300mL，9例伴有下腹隱痛，婦科檢查：12例宮頸外觀正常，7例子宮下段膨大，9例宮體明顯大于正常。

1.3 輔助檢查

19例尿HCG均陽性，血β-HCG 2050～18446mIU/mL，明顯高于正常。7超聲檢查子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見混合性團(tuán)塊，血流豐富，3例可見孕囊及胚胎，子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織2～5mm不等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者有停經(jīng)或陰道出血病史。②尿HCG陽性，血β-HCG升高。③彩超檢查妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕部位，子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織薄或缺如[2]。

1.5 治療方法

氨甲喋呤（MTX）50mg深部肌注，每日1次，共用5d，米非司酮25mg口服，每天1次，同時予抗生素預(yù)防感染及止血支持治療，治療l周后根據(jù)B超及血β-HCG復(fù)查結(jié)果決定治療方案，如B超示子宮峽部包塊縮小，血β-HCG＜500mIU/mL，即在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服米非司酮25mg/d，至血β-HCG正常；如B超示子宮峽部包塊無縮小，血β-HCG＞500mIU/ml，繼續(xù)追加藥物治療至β-HCG＜500mIU/mL后行清宮術(shù)；如β-HCG持續(xù)不下降和包塊無縮小或包塊增大，行子宮瘢痕妊娠部位清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)。如術(shù)中出血難以控制者，行子宮次全切除術(shù)。

2 結(jié) 果

19例CSP患者，首診確診7例行藥物治療加清宮術(shù)，6例治療l周后清宮，繼續(xù)口服米非司酮15～21天。血β-HCG恢復(fù)正常，3～5個月恢復(fù)正常月經(jīng)。l例因子宮峽部包塊縮?。?0%，血β-HCG l000mIU/mL，繼續(xù)藥物治療l周血β-HCG＜500mIU/mL，行清宮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)口服米非司酮2l天血β-HCG恢復(fù)正常，5個月恢復(fù)正常月經(jīng)；6例因B超誤診宮內(nèi)孕行藥流術(shù)后陰道流血淋漓不斷經(jīng)超聲檢查疑子宮瘢痕部位妊娠，行藥物加清宮術(shù)，治療l周后4例清宮，繼續(xù)口服米非司酮21～28d血β-HCG恢復(fù)正常，4～6個月恢復(fù)正常月經(jīng)。2例子宮峽部包塊不縮小，血β-HCG＞2000m IU/mL，治療期間出血＞200mL行子宮瘢痕妊娠部位清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)；6例為外院人流術(shù)或清宮術(shù)后出血300ml～1500mL，轉(zhuǎn)入我院后5例急診行子宮瘢痕部位清除加子宮修補(bǔ)術(shù)，1例因術(shù)中出血難以控制，子宮前壁廣泛出血壞死，病變累及肌層，為挽救患者生命，行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后7天痊愈出院。本組病例術(shù)后均得到病理診斷證實。

3 討 論

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕（切口）部位妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，子宮切口妊娠部位相當(dāng)于子宮峽部，嚴(yán)格地說是一種異位妊娠?？赡苁鞘芫淹ㄟ^切口瘢痕處的裂隙植入子宮肌層。這一微小裂隙的形成可由于既往的剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損[3]或瘢痕部愈合不良，孕卵在此裂隙或附近著床后發(fā)育長大，將裂隙撐大，或胚胎發(fā)育過程中直接侵入肌層。也常因不止一次的刮宮，子宮內(nèi)膜受到損傷，修復(fù)不全，還有報道快速的縫合，單層的方法，縫線的質(zhì)地可能是影響并導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生頻率很高的原因。

3.1 早期診斷

因本病臨床少見，早期診斷確實有一定困難。但根據(jù)患者停經(jīng)早期有不規(guī)則陰道出血，血β-HCG水平升高，無明顯腹痛，超聲是診斷子宮切口妊娠最為直觀、準(zhǔn)確簡便的手段。Vial等[4]提出超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：①孕囊位于膀胱和子宮前壁之間。②官腔內(nèi)無胚胎組織。③矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無子宮肌層。④多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。⑤用陰道超聲探頭輕壓未見孕囊從宮頸內(nèi)口水平離?？稍\斷本病。本組19例中，B超首診確診7例，確診率36.84%，7例均經(jīng)藥物加清宮術(shù)治愈，保守治療成功率100%；因B超誤診行藥流術(shù)6例，誤診率31.58%，藥物加清宮術(shù)治愈者4例，治療成功率66.67%。因此超聲檢查對于本病的診斷至關(guān)重要，尤其是陰道超聲檢查。對于超聲檢查未能獲得典型圖像的可疑CSP患者，可采用MRI檢查。此外，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域呈紅色樣改變也可確診，膀胱鏡檢查可用于排除膀胱受浸潤。

3.2 早期治療

早期診斷才能早期治療，本組19例患者，同樣是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠，但治療方法不同。我們認(rèn)為，治療方法與診斷時機(jī)有關(guān)。7例首診診斷明確，采用保守治療，治療成功率100%，6例B超診斷宮內(nèi)孕給予藥物流產(chǎn)后陰道流血淋漓不斷，經(jīng)B超復(fù)查為CSP后行藥物加清宮術(shù)，治療成功率66.67%，但外院轉(zhuǎn)來6例，出血300～1500ml，行子宮瘢痕部位切除加子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血β-HCG變化直至正常，l例行次全子宮切除。

藥物治療的主要藥物有MTX和米非司酮，MTX是影響細(xì)胞代謝的藥物，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖分裂，破壞活的胚胎組織[5]，米非司酮是孕激素拮抗劑，應(yīng)用MTX及米非司酮后，在血β-HCG＜500mIU/mL再在超聲監(jiān)護(hù)下清宮，提高了手術(shù)的安全性和成功率。金力等[6]報道，20例患者M(jìn)TX治療占55%（11/20），成功率72.5%（8/11）。我們的體會是藥物治療費用較低，但住院時間長，需2～3周，且在治療過程中有發(fā)生流產(chǎn)大出血的可能，要掌握好清宮時機(jī)，不可操之過急，陰道流血＞300ml即可行手術(shù)為好。

3.3 預(yù)防

首先應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率。對于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，降低非意愿妊娠，一旦確定妊娠，無論有無陰道出血癥狀，均應(yīng)盡早行B型超聲檢查，注意在本次妊娠的著床部位，若在峽部瘢痕部位，觀察其血流情況及阻力指數(shù)，切忌盲目采取終止妊娠措施，其次應(yīng)尋找發(fā)生CSP的原因，對剖宮產(chǎn)的術(shù)式和瘢痕部妊娠的關(guān)系進(jìn)行探討。手術(shù)方法的變更可能是一個更重要的預(yù)防因素。

綜上所述，對于有剖宮產(chǎn)史并有生育要求的婦女，可在孕前采用陰道超聲檢測剖宮產(chǎn)切口處子宮壁的完整性，孕早期常規(guī)行超聲檢查，重點排除CSP，一旦確診盡早采用藥物加清宮治療，必要時行子宮瘢痕部位清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中無法控制出血，即行次全子宮切除術(shù)。

[1]Yang WH,Lan WS,Xia F,et al.Application of Transuterine Artery Chemotherapy and Embolization of Pregnancy at the Uterine Incision after Cesarean Section[J].Radiol Practice,2006,21(9):953-955.

[2]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(4):398-400.

[3]Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographic diagosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history ol curettage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503.

[4]Vial Y,Petignal P,Hohlfeld P.Prebnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[5]邵溫群,鄭斐,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6):366.

[6]金力,范光升,郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕,2005,25(10):630-634.