龐 強(qiáng)

（廣西德?？h婦幼保健院，廣西 德保 533700）

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和或舒張壓增高≥140/90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病，是老年人最常見(jiàn)的疾病之一。高血壓病是導(dǎo)致老年人充血性興衰、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。本文對(duì)98例老年高血壓病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)心電圖同步監(jiān)測(cè)，旨在分析及探討老年高血壓病患者的血壓變化與心電圖變化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2011年12月間來(lái)我院醫(yī)治的98例老年高血壓病患者的臨床資料，其中男性65例、女性33例，年齡49～75歲，平均66歲。高血壓病史2～7年。98例老年高血壓病患者均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法

實(shí)行血壓與心電圖同步動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行，均需在檢測(cè)前3天，將所有與血壓、心電圖產(chǎn)生藥效影響的藥物停服方可。監(jiān)測(cè)期間囑咐患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、焦慮并排除夜間睡眠差者，協(xié)助患者詳細(xì)記錄生活日志，包含休息、生活、運(yùn)動(dòng)及自覺(jué)癥狀等情況，以便于分析癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)儀器采用美國(guó)DMI公司的8300三導(dǎo)全息動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)儀，連續(xù)記錄患者的心電信號(hào)，并通過(guò)人機(jī)對(duì)話方式剔除偽差，識(shí)別各種心律失常，進(jìn)行定量分析。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（英國(guó)制造，OXFORD24hABPM）方法與普通測(cè)量血壓法相同，僅將袖帶縛于此處即可[1]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)98例老年高血壓病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)心電圖的同步監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)高血壓病患者的血壓呈雙峰雙谷形規(guī)律，第一高峰在6～10時(shí)，第二高峰在下午14～18時(shí)，且第二高峰的收縮壓明顯高于第一高峰。谷底為深夜22～2時(shí)，及午睡時(shí)12～14時(shí)。夜間血壓下降率＞10%者（占35%），夜間血壓下降率＜10%者（占65%）。白晝收縮壓均值為（145±11）mmHg，舒張壓均值為（86±10）mmHg，夜間收縮壓均值為（138±8）mmHg，舒張壓均值為（78±5）mmHg。24h收縮壓均值波動(dòng)在64mmHg，舒張壓均值波動(dòng)在37mmHg，血壓升高，則缺血時(shí)長(zhǎng)增加，心率失常尤以惡性心律失常的發(fā)作頻見(jiàn)，可見(jiàn)血壓的變化程度與ST段及心律失常的發(fā)生呈現(xiàn)高度相關(guān)的趨勢(shì)。本研究中，呈現(xiàn)缺血性ST段改變的患者為25例（25.5%），ST段改變時(shí)伴有或不伴有T波改變，其中ST段呈水平型下降20例，ST段呈下斜型下降5例。ST段無(wú)變化，T波改變者9例，T波改變由直立變?yōu)槠教够虻怪?。呈室性心律失常患?3例（94.9%），其中Lown氏Ⅲ級(jí)以上者21例（21.4%），剩余大多在血壓峰值時(shí)出現(xiàn)，但缺血性ST段改變、室性心律失常與血壓三者的晝夜波動(dòng)均呈同一規(guī)律：清晨至上午波動(dòng)尤為嚴(yán)重，夜間較穩(wěn)定，差異具有顯著意義（P＜0.01）。通過(guò)相關(guān)性分析可見(jiàn)，血壓與心率的變化節(jié)奏基本一致，但血壓與心肌缺血、心律失常的相關(guān)性，與室性心律失常發(fā)生情況、心肌缺血時(shí)間的直線相關(guān)性明顯（系數(shù)分別為0.71、0.76），差異具體顯著性（P＜0.01）[3]。

3 討 論

高血壓病是老年人最常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)報(bào)道高血壓病患者無(wú)論是否進(jìn)行有效的降壓治療，其心律失常的發(fā)生率及復(fù)雜程度都高于同年齡組的正常血壓者，室性心律失常和易損心肌等可能是大多數(shù)患者發(fā)生突然死亡的原因[2]。高血壓患者的心臟功能改變、室性心律失常二者之間呈中度相關(guān)（r＞0.7），且血壓較高時(shí)心率失常、ST段壓低的發(fā)生頻次與血壓低差異顯著（P＜0.01）。究其成因，多與以下因素有關(guān)：①血壓升高導(dǎo)致左室壁張力、舒張壓力增加，從而導(dǎo)致異位搏動(dòng)；②其本身壓力負(fù)荷過(guò)重也可導(dǎo)致心律失常。已有研究證實(shí)：靜息狀態(tài)下對(duì)無(wú)心律失?；颊哂枰陨龎核?，可引發(fā)其室性早搏，而后滴注硝普鈉，伴隨收縮壓下降，室性早搏可顯著減少；③高血壓可引發(fā)冠脈的相對(duì)性供血不足以及心肌缺血；④高血壓患者的室性早搏類型以左心室型為多，也從另一方面提示高血壓先引發(fā)左室功能改變，繼而導(dǎo)致心律失常。

本研究中發(fā)現(xiàn)：老年患者的高血壓多呈現(xiàn)為血壓晝夜節(jié)律變化明顯，且以夜間收縮壓增高、舒張壓正?；蛘呓档停}壓相對(duì)增大為特征。但一般而言，一次性的血壓測(cè)量無(wú)法全面掌握24h血壓變化情況，而無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)由于可在平時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，且頻次較高，不影響正常生活，因此，可較為全面的反應(yīng)24h血壓的水平、波動(dòng)情況，可有效彌補(bǔ)一次性血壓測(cè)量的不足，以便于醫(yī)生更好的調(diào)整降壓方案，將24h血壓控制在理想水平。現(xiàn)今臨床發(fā)現(xiàn)：高血壓患者出現(xiàn)心律失常和心肌缺血者較多，是否可通過(guò)對(duì)高血壓患者進(jìn)行檢測(cè)，以便于在心律失常和心肌缺血無(wú)癥狀或者癥狀較輕微時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷，從而更有效的預(yù)防猝死，以及選擇更有效的藥物改善預(yù)后意義明顯。通常，應(yīng)用降壓藥多以控制24h血壓有目標(biāo)，然若應(yīng)用針對(duì)急性心臟事件的藥物時(shí)，應(yīng)選擇在起床之前使用，以防止晨起血壓升高明顯，而在夜間血壓則降低較大。因此，對(duì)于本病的治療還應(yīng)兼顧心肌缺血和心律失常，一般老年患者的缺血性ST段改變、室性心律失常與血壓三者的晝夜波動(dòng)均呈同一規(guī)律，這與相關(guān)報(bào)道中的心性猝死凌晨至中午的發(fā)生率較高相吻合[3]。這可能與清晨血漿中的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌升高，血小板聚集增加，而纖維蛋白原分解活動(dòng)則下降，以致于血壓升高，心率、心輸出量和心肌收縮力均呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，導(dǎo)致心臟氧量耗增加，冠脈供血能力降低明顯，以致于缺血性ST段改變的出現(xiàn)，引發(fā)室性心律失常。

綜上所述，由于高血壓病的老年患者中較易出現(xiàn)心律失常和心肌缺血，故對(duì)于高血壓患者，尤以無(wú)癥狀或癥狀輕微者，應(yīng)建議其同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓、心電圖監(jiān)測(cè)，以便于及時(shí)探尋到患者出現(xiàn)癥狀的成因，明確血壓變化與心肌缺血、心律失常三者之間的關(guān)系，進(jìn)而為提供可靠的臨床診斷和治療依據(jù)，有效預(yù)防猝死，以及選擇更有效的藥物改善預(yù)后意義明顯。

[1]劉祖平,易正軍,陳向豐.康復(fù)心臟病學(xué)[M].北京:中國(guó)科技出版社,2006:239.

[2]楊正清,徐文選,張正華.老年原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓與動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)性的探討[J].中華心血管病雜志,2008,30(6):334.

[3]劉小剛,涂秀萍,陳玉梅.實(shí)用高血壓學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:493-500.