黎仲雅

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

我們都知道糖尿病是一種慢性病，是指當人體內(nèi)部脂肪、葡萄糖以及蛋白質代謝出現(xiàn)紊亂的癥狀[1]，糖尿病是是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中一種最常見的病種，這類患者通常會發(fā)現(xiàn)其血液中含過高的糖甚至尿中帶糖。糖尿病患者通常會有多飲、多食、多尿以及體重減輕的癥狀。臨床上我們會經(jīng)常遇到糖尿病伴泌尿外科急診的患者，由于這些患者大多數(shù)無明顯癥狀且平時多數(shù)依靠飲食或服用口服降糖藥來維持正常的血糖水平，如果當在進行泌尿外科手術時未能認真處理則增加術后并發(fā)癥以及病死率，本文探討了糖尿病伴有泌尿外科患者在圍手術期的臨床護理方法，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2006年3月至2010年9月這一段時間以來來我院進行急診治療的80例糖尿病伴泌尿病患者資料進行回顧，年齡均在42～85歲，平均69歲；其中男患者57例，女患者23例?？崭箿y量血糖值均在8.45～35.45mmol/L。其中伴有前列腺增生而急性尿潴留患者29例；單腎或腎功能喪失或因為對側輸尿管因結石而急性梗阻導致無尿的有11例患者；因骨盆骨折而出現(xiàn)尿道斷裂者11例；膀胱破裂者8例。76例患者進行急診手術。因當時對糖尿病并未足夠重視所以使16例患者在術后才發(fā)現(xiàn)其有糖尿病才進行了胰島素的治療，而有6例患者則在出現(xiàn)術后并發(fā)癥時才意識到有糖尿病最后才采取的緊急措施。

1.2 依據(jù)WHO診斷糖尿病的標準

空腹血糖≥7.8mmoL/L（如沒有相關癥狀，則需兩次達到該標準）；或者任意時間血糖值≥11.1 mmol/L；除去其他特殊原因引起的血糖增高[2]。

1.3 方法

臨床操作過程中我們要求對本身就有糖尿病或50歲以上的急診泌尿外科患者在實施手術前后快速及時的做好患者的空腹血糖檢查，對于空腹血糖含量＞8.45mmol/L的患者開始停用口服降糖藥，采用正規(guī)胰島素（RI）或葡萄糖、胰島素、氯化鉀三者的混合液以靜脈滴注的方式進行治療。采用微量泵來控制單位時間的用量，在這以后則定期采取靜脈滴注的方式來調節(jié)血糖和尿糖的水平，盡量使血糖控制尿糖在（+）左右或8.0mmol/L左右的正常水平。而當患者出現(xiàn)尿量＞40mL/h時，我們需在每500mL葡萄糖液中加入10%氯化鉀10mL。一直注射葡萄糖、胰島素、氯化鉀三者的混合液至飲食恢復，而RI液則使用至切口拆線就改為皮下注射至飲食恢復。對那些有手術適應證的患者，則必須控制空腹血糖到7.8mmol/L，且一定不能低于6.6mmol/L，或餐后2h檢測血糖為10.0mmol/L，尿糖0.5 %，尿酮體陰性且必須無嚴重心腎功能障礙。

2 結 果

80例糖尿病伴泌尿科急診患者通過就診，其中死亡2例，病死率2.50%，其中11位患者在術后出現(xiàn)了并發(fā)癥。其中1例患者是由于孤立腎輸尿管結石導致急性梗阻致無尿行輸尿管后采取切開取石，術后發(fā)生非酮癥性高滲性昏迷，患者血糖高達35.5mmol/L，雖然及時實施了搶救但還是搶救無效死亡；另外的1例分別是腹部閉合傷導致的外傷性腎破裂、后尿道斷裂后進行腎破裂修補手術，術后發(fā)生腹腔及切口感染而導致全身衰竭死亡。共有6例患者切口發(fā)生嚴重感染，尿瘺2例，肺部感染4例，這些患者經(jīng)過治療后都痊愈 。

3 討 論

生活水平的不斷提高、人們飲食結構的改變和老齡化社會，糖尿病伴發(fā)泌尿外科急診的病人不斷增多。我們都知道糖尿病患者本身就常存在許多慢性并發(fā)癥和代謝紊亂[3,4]。尤其是在糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒時，患者體內(nèi)的代謝會更紊亂，此時患者很容易感染，且非常難以控制。手術實施麻醉時會刺激患者的腎上腺素、皮質醇、胰高血糖素等激素的分泌，而胰島素的活性下降，這會更一步加重糖尿病患者的代謝紊亂現(xiàn)象。所以臨床上在接受泌尿外科急診老年患者時，一定要判斷出該患者是否是糖尿病患者，特別注意其血糖情況。本組死亡的2例患者就是因為忽視了血糖，導致術后出現(xiàn)很嚴重的感染和酮癥酸中毒等嚴重的并發(fā)癥才導致患者死亡。

通常我們對于擇期進行手術的患者，我們多數(shù)會在術前進行血糖檢查，而對急診手術患者則容易忽視血糖檢測這一問題。所以我們對急診患者，尤其是那些年齡大于50歲的老年急診患者，只要在病情允許的情況下，我們必須采取快速測定血糖的方法來做常規(guī)血糖的檢測[5]，而對那些大出血休克的危重病人，在術前實在沒法檢測血糖的則必須先給靜注生理鹽水，并且盡量爭取在術中或術后及時檢查患者血糖。對輕度血糖偏高的患者，如血糖＜8.3mmol/L的患者則可暫不予處理，但必須進行嚴密監(jiān)測；對血糖＞ 8.3mmol/L，尤其是＞11.1mmol/L患者則要注意有無糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生如酮癥酸中毒。在患者病情允許的情況下，醫(yī)護人員應盡量爭取時間提前做準備和治療。根據(jù)血糖實際情況分別給患者靜脈滴注RI或葡萄糖、胰島素、氯化鉀三者的混合液，每1～2 h測血糖1次一直到患者血糖穩(wěn)定，同時對尿糖、血乳酸、尿酮、電解質以及血滲透壓、和血氣分析等。由于術中術后患者的血糖會發(fā)生很大的波動，過高或過低的血糖都會使病人昏迷，而手術中實施的麻醉也會使一些病人發(fā)生神志不清的現(xiàn)象，因此如果處理不當則會招致很嚴重的后果，所以胰島素的運用必須以血糖為依據(jù)。隨時監(jiān)測尿糖情況，一般的尿糖保持在（+）為宜，尿糖每增加一個“+”，普通胰島素則需相應增加4u。但是如果病人并發(fā)有酮癥酸中毒時，則應采取緊急措施進行糾正。

在臨床中只要我們對泌尿外科血糖的重視，積極采取正確的措施，就可以大大降低糖尿病伴泌尿外科急診患者的病死率和術后并發(fā)癥。

[1]薛柏余,朱國寧,崔伯艷,等.高齡糖尿病患者泌尿外科圍術期血糖監(jiān)測管理及術后護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(2): 282.

[2]熊煒,邵成澤,胡小苗,等.糖尿病患者伴泌尿外科急診的圍手術期處理[J].中華現(xiàn)代外科學雜志,2006,3(8):719-720.

[3]黃法江,季小來,徐江浩,等.糖尿病患者伴泌尿外科急診的圍手術期處理[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2005,10(6): 349-350.

[4]初永麗,劉文娟,崔青,等.Analysis of Phosphatidylinositol 3-kinase Activation in the Adipose Tissue of Gestational Diabetes Mellitus Patients and Insulin Resistance[J].華中科技大學學報:醫(yī)學英德文版,2010,4(3):505-508.

[5]Endo S,Maeda K,Suto M,et al.Differences in insulin sensitivity in pregnant women with overweight and gestational diabetes mellitus[J].Gynecol Endocrinol,2006,22(6):343-349.