楊德英 阿 榮

（內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院，內(nèi)蒙古 牙克石 022150）

顱腦損傷合并糖尿病患者血糖值的變化與預(yù)后密切相關(guān)。顱腦損傷可使糖尿病病情加重、糖尿病可加重顱腦損傷。因此早期明確診斷并采取有效的救治措施是治療成功的關(guān)鍵。即要重視顱腦損傷的治療，又要有效應(yīng)用降糖藥物，注意并發(fā)癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情變化[1-5]。

1 臨床資料

我科從2008年2月～2011年10月共收治顱腦損傷合并糖尿病患者30例，年齡30～70歲，1型糖尿病5例，2型糖尿病25例，無(wú)其他臟器并發(fā)癥，其中腦挫裂傷12例，腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫18例。其中16例給予開顱血腫清除術(shù)，特重型顱腦損傷2例。給予手術(shù)治療2例，無(wú)死亡。

2 臨床觀察與護(hù)理

2.1 血糖測(cè)定

顱腦損傷后急診入院在24h內(nèi)抽血測(cè)定血糖值。用血清葡萄糖氧化酶法，正常指數(shù)為3.9～6.1mmol/L，血糖指數(shù)應(yīng)＜6.2 mmol/L(餐后2h)：正常指數(shù)為3.9～7.8mmol/L，血糖指數(shù)應(yīng)低于7.8mmol/L。對(duì)于有顱腦損傷患者的一律采取手術(shù)治療（急診），其中有16例需要進(jìn)行血腫的清除或去除骨髓減壓手術(shù)，不需要手術(shù)的患者則需采取對(duì)癥和支持治療。

對(duì)于有顱腦損傷患者的一律采取手術(shù)治療（急診），其中有16例需要進(jìn)行血腫的清除或去除骨髓減壓手術(shù)，不需要手術(shù)的患者則需采取對(duì)癥和支持治療。顱腦損傷以后血糖值升高是在臨床上一種非常常見(jiàn)的現(xiàn)象。尤其是嚴(yán)重型顱腦損傷最為明顯。血糖值在損傷后立即升高，12～24h達(dá)到最高值?？沙掷m(xù)幾小時(shí)或幾天，然后逐漸回落到正常范圍之內(nèi)。術(shù)后控制血糖的藥物及脫水藥物的應(yīng)用，甘露醇可導(dǎo)致血糖值升高，且由于利尿脫水的作用容易誘發(fā)高滲非酮癥昏迷。監(jiān)測(cè)血糖及顱內(nèi)壓每2～3h測(cè)一次血糖，調(diào)整降糖藥物的用量，防止血糖過(guò)低出現(xiàn)腦水腫。顱腦外傷患者出現(xiàn)了高血糖反應(yīng)，有學(xué)者認(rèn)為與機(jī)體應(yīng)激機(jī)制有關(guān)。①顱腦受到損傷后血糖值的升高是由于個(gè)人機(jī)體下丘腦垂體系統(tǒng)受損使交感神經(jīng)興奮，逐漸出現(xiàn)了腎上腺髓質(zhì)和腎上腺糖皮質(zhì)激素的分泌快速增加。機(jī)體分解代謝速度升高，與此同時(shí)創(chuàng)傷應(yīng)激胰島素明顯降低，組織細(xì)胞上皮胰島素的受體減少。②另外應(yīng)激反應(yīng)也可以使血液中兒茶酚胺、胰高血糖素的分泌逐漸上升。兒茶酚胺也可以抑制胰島素的細(xì)胞制造胰島素、從而導(dǎo)致胰高血糖素和胰島素的比值增高，且內(nèi)源性糖生成增加，它反應(yīng)了顱腦受到損傷的嚴(yán)重程度，顱腦受到損傷越嚴(yán)重，則血糖升高的越為明顯。只有在正確認(rèn)識(shí)了解了血糖升高的反應(yīng)機(jī)制后才能在以后的工作中成功并且有效的控制血糖升高。

2.2 我們觀察到，血糖監(jiān)測(cè)是治療重度顱腦受到損傷的患者過(guò)程之中不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)，血糖值的水平可以表示應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度，它不但可以作為判斷顱腦受到損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，而且還可通過(guò)血糖值來(lái)控制和判斷顱腦損傷的病情是否得到好轉(zhuǎn)，并可以預(yù)測(cè)患者愈后情況，預(yù)防血糖值升高所引起的機(jī)體損害是治療上關(guān)鍵的一步。胰島素治療可以讓顱腦外部受到損傷的患者血糖值降為正常，而且胰島素還是缺血性腦損害的神經(jīng)保護(hù)，我認(rèn)為顱腦損傷后應(yīng)立即控制血糖值，最好讓血糖值維持在10mmoL/L以下，這樣就可以可獲得比較好的治療和愈后效果。所以，護(hù)理人員應(yīng)觀察有無(wú)低血糖癥狀，一旦發(fā)生饑餓、大汗、乏力、面色蒼白應(yīng)立即停用降糖藥物，輕者用糖、水果等，重者應(yīng)靜脈注射葡萄糖，一些老年患者出現(xiàn)低血糖時(shí)癥狀常不典型而直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，因此應(yīng)仔細(xì)觀察神志的變化。

2.3 嚴(yán)密觀察病情及護(hù)理

2.3.1 患者煩躁不安，劇烈嘔吐、呼吸加深加快血壓增高，可能提示腦疝前兆，如瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，提示腦疝已形成應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施。

2.3.2 患者呼出氣體如有爛蘋果味則為糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)急查血糖酮體、尿糖、電解質(zhì)、腎功能，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

2.3.3 預(yù)防并發(fā)癥

保持室內(nèi)的空氣流通，每天給予地面和空氣消毒，限制探視，避免交叉感染。保持口腔清潔，口腔護(hù)理一天2次，神志清的患者應(yīng)鼓勵(lì)其咳嗽、排痰、多漱口，昏迷者定時(shí)吸痰，翻身叩背，配合霧化吸入，有利于稀釋痰液；注意觀察傷口有無(wú)滲血情況，及時(shí)更換敷料，注意傷口有無(wú)血腫、感染，拆線后有無(wú)裂口。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床面平整、干燥，保護(hù)骨突部位，可采取適當(dāng)?shù)呐P位姿勢(shì)，并加軟墊或氣圈保護(hù)，對(duì)骶尾部要注意抬高，或者降低床頭時(shí)骶尾與床產(chǎn)生摩擦，也容易形成壓瘡；觀察肢端血運(yùn)，足背動(dòng)脈波動(dòng)，有無(wú)麻木與冷感，每晚用溫水為患者泡足，輕輕按摩有利于足部的血液循環(huán)的加速，避免足部并發(fā)癥。

2.3.4 預(yù)防足部并發(fā)癥

預(yù)防足部損傷及識(shí)別和早期治療足部損傷是降低足部潰瘍和截肢發(fā)生率的關(guān)鍵。而定期檢查并識(shí)別足潰瘍危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)患者健康教育，促進(jìn)患者的自我護(hù)理，是預(yù)防足部并發(fā)癥的重要措施，評(píng)估患者的足護(hù)理知識(shí)和行為非常重要。長(zhǎng)期血糖控制不良可引起周圍血管病變，導(dǎo)致足部動(dòng)脈供血不良。當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)，患者可出現(xiàn)間歇性的跛行和下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛。觀察肢端足背動(dòng)脈波動(dòng)情況是判斷周圍血管病變之一，如果患者同時(shí)存在間歇性的跛行和足背動(dòng)脈的消失，周圍血管病變可能性很大。因此，對(duì)足部預(yù)防尤為重要。對(duì)足部護(hù)理教育應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①每天檢查足部、腳趾之間。②定期洗腳，仔細(xì)擦干。③用溫水泡腳，水溫不高于37℃，冬季足部不要使用熱水袋、電熱器等防治燙傷。④避免赤腳在室內(nèi)外行走，或者赤腳穿鞋以免損傷足部的皮膚。⑤每天檢查鞋內(nèi)有無(wú)不平或異物。⑥選擇寬松柔軟的鞋襪。⑦對(duì)皮膚干燥者應(yīng)使用潤(rùn)膚液，防治足部皮膚皸裂，如果一旦出現(xiàn)了水泡、開裂、割傷、折皺和疼痛，出現(xiàn)這些情況時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。⑧正確剪指甲的方法，不能自行修剪雞眼和胼胝或者涂抹具有腐蝕性的藥物。

糖尿病足是近年來(lái)糖尿病比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的致殘率最高主要的原因，嚴(yán)重影響患者的生活的質(zhì)量。養(yǎng)成良好的足部護(hù)理習(xí)慣是非常重要的。血糖值的控制對(duì)于防止糖尿病足的發(fā)展有很重要的意義。兩年來(lái)，我院內(nèi)分泌科對(duì)住院治療20例糖尿病足的患者，在血糖值的控制上，進(jìn)行了健康宣教并實(shí)施了足浴和足底配合穴位按摩治療，還配合了相對(duì)應(yīng)的護(hù)理上的干預(yù)治療，并取得了比較成功的效果。其中男性12例，女性8例，年齡在40～68歲。步行運(yùn)動(dòng)：身體素質(zhì)好，可以自理的患者囑其每天晚飯后快步行走30～40min，運(yùn)動(dòng)時(shí)以不感覺(jué)足部疼痛為宜，（對(duì)患有嚴(yán)重心肺功能不全的高血壓患者等不適宜此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)）。中藥泡足：采用自制或藥方組成藥液加入電動(dòng)足療腳盆中泡腳，并使水溫保持在37℃以下，每次20min左右，每天一次。中藥浸泡是一種中醫(yī)外用治療的方法，通過(guò)藥劑溫?zé)帷C(jī)械和藥物的作用刺激足部穴位，可以起到疏暢血脈、消散腫瘍的作用，從而使下肢血液得到循環(huán)，并且有改善周圍神經(jīng)功能的作用。

經(jīng)絡(luò)腧穴和足底反射區(qū)按摩：足底按摩的方法大致有幾點(diǎn)：①食指關(guān)節(jié)刮或壓幾個(gè)反射區(qū)5min。②拇指按或揉捏胰腺血糖代謝區(qū)5min。③拇指按背、肝、脾、肺等反射區(qū)各2分鐘。④拇指可適當(dāng)加強(qiáng)脾俞、腎俞、足三里、解溪、八風(fēng)等穴位點(diǎn)按3min。⑤反復(fù)按壓幾個(gè)基本的反射區(qū)各3min，10天為1個(gè)療程，共做3個(gè)療程。人體的足部有著整個(gè)機(jī)體的生命信息，人體的心、肺、肝、脾、腸等臟器在足部都有特定反射區(qū)，所以全面的按摩足部的反射區(qū)穴位，可通過(guò)神經(jīng)反射啟動(dòng)人體的調(diào)解機(jī)制，調(diào)整代謝，快速有效地調(diào)解血糖。在臨床上遇到了糖尿病足的患者，給予了指導(dǎo)中藥泡足和足底反射區(qū)穴位按摩，有力的改善了足部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.5 活動(dòng)指導(dǎo)

意識(shí)清，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后患者功能鍛煉操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，緩慢有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大的生理范圍。在床上做四肢伸展運(yùn)動(dòng)，適時(shí)離床活動(dòng)，以不感到疲勞為限?；顒?dòng)開始時(shí)間為飯后一小時(shí)左右。時(shí)間為20～30min，主要防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，保持肢體運(yùn)動(dòng)功能。

2.3.6 心里指導(dǎo)

由于顱腦外傷是突發(fā)的會(huì)給患者心里造成不同程度的心理恐懼、憂郁、壓抑等，給患者工作學(xué)習(xí)和日常生活帶來(lái)困難。因此，易造成患者的性格變化，喪失信心，所以家屬和護(hù)理人員要針對(duì)患者性格特點(diǎn)，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.3.7 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食療法，嚴(yán)格定時(shí)、定量、定餐，根據(jù)病情與身體需要計(jì)算每日糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。多食含纖維素高的食物，食用不飽和脂肪酸含量高的植物油，少吃或不吃含膽固醇高的食物，特別是心、肝、腎、腦等，禁食動(dòng)物脂肪和含糖多的食品，防止便秘。對(duì)肥胖型的糖尿病患者，每天總熱量控制在250～110kcal以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量為宜。

3 出院指導(dǎo)

3.1 顱腦損傷事件往往是突發(fā)的，患者及家屬往往沒(méi)有心理準(zhǔn)備，因此護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，耐心給予患者及家屬健康教育的指導(dǎo)，以及精細(xì)的護(hù)理管理，幫助患者以及家屬準(zhǔn)確的了解病情，鼓勵(lì)患者把疾病的真實(shí)感受表達(dá)出來(lái)，患者提出來(lái)的問(wèn)題給予耐心的解答，因?yàn)榛颊呤切枰P(guān)心的，所以更要尊重他們，要熱情、認(rèn)真、和藹。我們護(hù)士在進(jìn)行各種操作處置過(guò)程中，一定要多關(guān)心和尊重患者，對(duì)患者做到做好衛(wèi)生宣教，要讓患者明白糖尿病雖然目前不能根治，但是如果控制飲食和加上適當(dāng)?shù)腻憻?，配合科學(xué)的運(yùn)用藥物，從而使病情得到良好的控制。并延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。保證患者及家屬在心靈上得到極大的安慰，能以積極健康的心態(tài)配合治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 囑咐患者及家屬定期來(lái)院復(fù)查，保持心情舒暢生活有規(guī)律，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)，指導(dǎo)患者遵照醫(yī)囑繼續(xù)降糖藥物治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法，控制血糖。教會(huì)患者及家屬測(cè)定血糖方法及低血糖反應(yīng)和應(yīng)急處理方法。

總之，臨床觀察證明，搞好糖尿病教育是提高和鞏固療效的關(guān)鍵。對(duì)于顱腦損傷合并糖尿病的患者，不僅重視顱腦損傷，也要注重糖尿病的護(hù)理計(jì)劃制定，血糖控制不好會(huì)造成各種重要臟器的損害，同時(shí)還要重視對(duì)其他并發(fā)癥實(shí)施嚴(yán)密護(hù)理計(jì)劃及措施。只有這樣才有利于患者的康復(fù)?，F(xiàn)在，醫(yī)學(xué)證明焦慮易怒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使之釋放大量的兒茶酚和去甲腎上腺素，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈收縮，血壓升高，胰高血糖素釋放增多，血糖增高，使病情加重，所以患者要保持樂(lè)觀情緒，避免不良精神刺激，在糖尿病治療過(guò)程中是不可忽視的。

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