王立新

（河南省信陽市第四人民醫(yī)院，河南 信陽 464100）

慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰CRF）是由于各種腎臟疾病長期遷延不愈所致的慢性腎功能減退，以及由此而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征。治療十分棘手，嚴重危害患者生命健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然有各種替代療法（如腹膜透析、血液透析）和腎移植，但限于經(jīng)濟條件和機體的排斥反應(yīng)，非透析治療更具有重要的意義。目前，慢性腎功能衰竭的治療主要分為病因治療、飲食療法、中醫(yī)治療、綜合治療和并發(fā)癥的處理、腸道清除及吸附劑治療等[1]。其中西醫(yī)綜合治療的療效日益受到重視。茲將粗淺體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇56例患者均為2005年4月至2011年4月在我院住院患者，其中男32例，女24例，年齡34～67歲，平均（47±9.5）歲，病程5～19年。病種由慢性腎小球腎炎34例、慢性腎盂腎炎6例、糖尿病腎病7例、藥物性間質(zhì)性腎炎3例、高血壓性腎損傷5例，梗阻性腎病1例等發(fā)展而來。

1.2 診斷依據(jù)

病歷診斷符合1992年中華內(nèi)科雜志編委會制定的“慢性腎衰診斷分期標準”。慢性腎衰:①血肌酐≥445μmol/L；②血尿素氮＞20mmol/L；③內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min；④腎小球濾過率（GFR）＜10ml/min；治療前均做Scr、BUN、Ccr測定，全部患者均已達臨床腎功能衰竭期。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)治療

治療的目的在于對原發(fā)病（原發(fā)或繼發(fā)腎腎炎，高血壓病，糖尿病腎病等）的合理治療；避免或消除使CRF惡化的因素，如容量不足，嚴重感染等。飲食上給予適量的熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白，低磷飲食 ?？刂聘哐獕海瑫r糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡；高血鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，促進排鉀，轉(zhuǎn)移血鉀，對抗鉀離子等處理。輕度代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉；嚴重酸中毒時尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，應(yīng)靜脈補堿，迅速糾正酸中毒?？梢造o注葡萄糖酸鈣，以免發(fā)生手足抽搐。早期有脫水者應(yīng)適當補液；少尿，浮腫及高血壓者，應(yīng)限制水、鹽攝入，間斷靜脈注射速尿，嚴重水腫或心力衰竭者盡早血液透析脫水。以及糾正貧血、補鈣等對癥治療。

1.3.2 中醫(yī)中藥口服辨證治療

CRF屬于祖國醫(yī)學(xué)之“關(guān)格”、“水腫”、“溺毒”、“癃閉”等范疇。大多數(shù)學(xué)者認為本病為本虛標實，虛實夾雜，本虛包括脾腎、陰陽、氣血等虧虛，標實以濕、毒、痰、瘀為多見，臨證施治時或偏于扶正，或偏于祛邪，或標本兼顧，均各有收效[2]。我們用黃芪、白茅根、益母草、山藥、白花蛇舌草、大黃炭（后下），冬蟲夏草、丹參為主，臨床以山萸肉、白術(shù)、人參、巴戟天、山藥等辨證治療，組方加減。

1.2.3 中藥灌腸用大黃合劑

生大黃30g、煅牡蠣30g、附子20g、肉桂10g。蒲公英30g、槐花20g，以500ml水煮至200ml，待溫度為38℃時作高位灌腸，運用點滴灌腸，使藥液均勻緩慢進入腸道，肛管最好選較細的，注入藥液后依次變換體位，左側(cè)臥位一右側(cè)臥位一平臥位，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)使藥充分接觸腸壁。在整個過程患者應(yīng)抬高臀部，且保留30～60min，每天1次，8周為一個觀察療程 。

2 結(jié) 果

2.1 療效標準

參考 1987年全國腎衰保守療法專題學(xué)術(shù)會議制訂的標準，具體為：顯效：Scr降低≥30%，癥狀顯著減輕或消失，癥狀積分減少＞2/3者；有效：Scr降低≥20%，癥狀減輕，積分減少1/3以上，但不及2/3者；無效：不符合以上標準者。

2.2 觀察療程前后的病情變化和血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白（Hb）、電解質(zhì)等實驗室指標以及癥狀、體征改善：其中以厭食納差、惡心嘔吐好轉(zhuǎn)最為明顯?？傮w治療共56例，顯效25例（44.64%），有效16例（28.57%），無效 15例（26.79%），總有效率 73.21%。

3 討 論

慢性腎功能衰竭（CRF）是由多種病因而引起的腎臟彌漫性病變的晚期表現(xiàn)，發(fā)病率較高，在慢性腎功能衰竭治療中如何延緩其進展，保存殘余的腎單位，一直是一個重要的課題。

臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰療效比較顯著，提高了患者生存率及生活質(zhì)量。中藥雖然起效慢，但療效確實、穩(wěn)定，副作用較小。中西藥結(jié)合綜合治療有相互促進、協(xié)同的作用。

慢性腎功能不全其病位于脾胃，病機多為脾腎兩虛，氣血不足為本，濕濁內(nèi)蘊為標。腎主水，腎陽蒸化，生陰津而潤五臟；腎病陽虛，氣化無力，濕濁內(nèi)蓄，瘀毒留存。脾為后天之本，主運水谷而司升清；脾氣虛憊則失其運化水濕.升清降濁的能力。治療上宜補脾益腎，通腑瀉濁為法才能取得較好療效。

歷來中醫(yī)組方離不開大黃。因為大黃能抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞增生；減輕腎受損后代償性肥大，抑制殘余腎的高代謝狀態(tài)；能糾正腎衰時的脂質(zhì)紊亂；能供給一些必需氨基酸[3]。

中藥灌腸的機理在于結(jié)腸黏膜的通透性較好，液體進入后與黏膜下的毛細血管和小血管內(nèi)的液體進行物質(zhì)交換，達到清除血液中毒素及有害物質(zhì)、補充電解質(zhì)和堿性物質(zhì)的目的。目前大多數(shù)研究認為大黃復(fù)方灌腸的機制則是多方面的，包括平衡微量元素含量，調(diào)整免疫功能，糾正內(nèi)分泌功能和胃腸功能紊亂，防止出血傾向，降低血漿中中分子物質(zhì)，升高血清過氧化物歧化酶及改善貧血和血液流變學(xué)異常等。大黃復(fù)方制劑進入結(jié)腸后，部分被腸道吸收，部分可在腸道內(nèi)直接發(fā)揮作用而導(dǎo)瀉，使BUN和Scr下降，且有實驗證明其有攻補作用，不僅能導(dǎo)瀉，且具有補益功能，能使血清白蛋白增高，蒲公英有清熱解毒作用，牡蠣使藥物附著于腸粘膜便于吸收；諸藥使用既可通腑以排毒降濁，又可布散全身以發(fā)揮整體治療作用。配牡蠣軟腎散結(jié)，內(nèi)含豐富的碳酸鈣，可促使腸道內(nèi)鈣質(zhì)攝入，提高腸道滲透壓，加快尿毒 癥毒素的排泄。牡蠣與大黃合用還能減少大黃的副作用[4]。

現(xiàn)代藥理研究證明附子、肉桂可升高血BUN和Scr 所以只將二者用在灌腸藥中，既保留了它們溫腎助陽，引火下行的作用，叉盡量減小了它們升高血BUN 和 Scr的負作用[5]。

化學(xué)吸附劑（包醛氧化淀粉和藥用炭等）的主要作用是通過吸附腸道內(nèi)的氮質(zhì)終產(chǎn)物經(jīng)大便排出體外，清除胃腸道尿毒癥氮質(zhì)產(chǎn)物以減輕癥狀，延緩腎衰速度，推遲透析或減少透析次數(shù)。但氧化淀粉和藥用炭的吸附率低，且有惡心、腹脹、腹瀉等副作用，此外吸附劑的吸附率與代謝產(chǎn)物泌入胃腸道黏膜的速率有關(guān)，往往需要大量服用或頻繁給藥，患者常難以忍受而感到極為不便。

我們通過臨床觀察證明：增加肛管插入深度（30cm），延長了藥液在腸內(nèi)存留時間（≥6小時），使有效率較增加插管深度前（15～20cm）有明顯提高。其原因在于灌腸并非只是通腑排毒，通過腸壁吸收而產(chǎn)生全身作用更為重要[6]。運用點滴灌腸，使藥液均勻緩慢進入腸道，可避免對腸道突然刺激而引進便意，使藥液能充分吸收；適當增加灌腸次數(shù)，能提高藥物在血液中的濃度，使治療效果更為顯著[7]。

我們總結(jié)了灌腸時需要注意的事項：患者常因害羞或恐懼而拒絕中藥灌腸，所以心理護理相當重要。在治療前應(yīng)充分與患者溝通，講明中藥灌腸的作用、意義及用藥后的反應(yīng) 、患者應(yīng)配合的工作，如灌前排便等。治療中應(yīng)與親切患者交談，轉(zhuǎn)移患者注意力，消除緊張情緒。插管時動作要輕柔，避免損傷腸黏膜造成感染。對有肛門疾患者應(yīng)對癥處理，如肛門干裂可外涂石蠟油 ，肛周糜爛者外涂云南白藥。同時嚴格掌握適應(yīng)證與禁忌證，對痔瘡出血或其他嚴重肛周疾患及腹瀉 、每天大便在4次以上者不宜作保留灌腸。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)的常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)藥多種治療措施對于慢性腎衰竭有較好療效，總有效穩(wěn)定率高達73.21%，同時能顯著降低患者血肌酐水平，鈣、磷失衡得到較好改善。本組病例觀察表明，中藥灌腸對CRF腎功能不全失代償期及腎功能衰竭期療效較好 ，對尿毒期療效稍差。說明通過中藥灌腸可以降低血尿素氮、血肌酐、消除腎衰竭的危險因素，減輕健存腎單位的負擔，改善腎功能，發(fā)揮整體治療作用，可取得較好療效；而尿毒癥期健存腎單位少，中藥灌腸僅起毒素排泄出路的作用，未發(fā)揮整體治療作用，故效稍差。因而CRF患者宜早期治療，對于減輕健腎單位的負擔 ，延緩腎功能的惡化有重要意義。

從生理解剖上看，結(jié)腸各段均有結(jié)腸袋，有利于藥液蓄積和吸收，藥液進入結(jié)腸后，隨著腸曲折而形成許多小的透析池，能有效提高排毒作用。中藥保留灌腸治療藥物致急性腎功能衰竭具有腎功能恢復(fù)快，操作簡便、經(jīng)濟、療效顯著等優(yōu)點。特別適用于條件較差、無腹膜透析設(shè)備的邊遠山區(qū)醫(yī)院，值得臨床推廣應(yīng)用。通過以上研究，我們體會到 ，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法可以提高慢性腎衰竭非透析治療的效果。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1435-1442.

[2]李紅.中醫(yī)藥綜合治療慢性腎功能衰竭進展[J].新疆中醫(yī)藥,2004,22(2):55-56.

[3]葉任高.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:275.

[4]李芰彩,王宇玲,熊佩華.祛濕化疼湯加中藥灌腸治療CRF300例[J].遼寧中醫(yī)雜志,1997,24(3):11.

[5]娥豫璋.中醫(yī)藥潰疔慢性腎功能不全思璐方法及分析[J].山東中醫(yī)雜志,1999,18(7):892.

[6]張麗君,接貴濤,趙景波,等.中藥灌腸治療慢性腎功能衰竭不同插管深度的效果比較[J].中華護理雜志,1995,30(4):224.

[7]鮑友明.中藥灌腸深度、速度和次數(shù)對慢性腎功能衰竭療效的影響[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,15(4):29.