王 娟

（廣西北海市婦幼保健院，廣西 北海 536000）

凡在妊娠14周內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，亦稱為人工流產(chǎn)，臨床多見于避孕措施失敗而目前又不愿生育，或因某種醫(yī)療原因不宜繼續(xù)妊娠者；或為預(yù)防遺傳疾病或先天畸形者。它是避孕失敗的一種補救措施[1]。人工流產(chǎn)可分為手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)兩種方法。在早孕終止妊娠的臨床實踐中證實兩種方法都是安全有效的，但兩種方法又各有利弊。本節(jié)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，根據(jù)國內(nèi)外最新的研究成果，對早孕終止妊娠的方法進行評價。

1 藥物流產(chǎn)

1.1 藥物流產(chǎn)的歷史

藥物流產(chǎn)又稱藥流，是指在懷孕早期不須手術(shù)，應(yīng)用藥物使妊娠終止，是近20年來的最新發(fā)展。20世紀80年代法國的Roussel-Uclof公司生產(chǎn)了抗早孕藥米非司酮（Ru-486），到了20世紀90年代，人們發(fā)現(xiàn)用于治療胃潰瘍的藥物——米索前列醇（misoprostor）同前者合用，應(yīng)用于終止早期妊娠效果更佳。這大大避免了器械人工流產(chǎn)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，為節(jié)育失敗對象提供了一種有效的輔助措施。目前主要在法國、英國、瑞典、中國等國家廣泛應(yīng)用。雖然它有出血多、出血時間長、流產(chǎn)易失敗等缺點，但對許多恐懼器械性流產(chǎn)的女性還是很適宜的。

1.2 藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證

①健康婦女，無心、肝、腎、肺等疾病。②年齡18～45歲。③服藥前3個月經(jīng)周期均正常（25～35d）。④從服米非司酮算起停經(jīng)時間在49d內(nèi) 。⑤確診為宮內(nèi)妊娠。⑥子宮過度傾曲、子宮畸形以及宮頸堅韌者。

1.3 藥物流產(chǎn)的機制

①米非司酮是抗孕激素藥物，與孕酮受體的親和力比黃體酮強五倍，能替代天然孕酮與其受體結(jié)合，起到拮抗孕酮活性的作用，引起蛻膜和絨毛變性，導(dǎo)致出血和增加內(nèi)源性前列腺素釋放，增高子宮平滑肌對PG的敏感性，誘發(fā)宮縮，最終起到阻止胚胎發(fā)育和流產(chǎn)。②米索前列醇可促發(fā)子宮平滑肌強力收縮，排出胚胎。研究證明，口服米索前列醇后，8min 宮腔壓力就增加，25min 達高峰，宮縮高峰平臺保持1h，一般6h 后作用消失。可見米非司酮配伍米索前列醇是目前藥物流產(chǎn)的上好選擇[2]。

1.4 藥物流產(chǎn)的用藥方法及評價

①米非司酮的用法：第一種，第一天米非司酮150mg空腹頓服，服藥2h后再進食。第二種，第一天上午8時服米非司酮50mg，，晚上8時服米非司酮50mg，，第二天上午8時服米非司酮50mg。服藥前后2小時禁食。②米索前列醇的用法：第三天上午8時到醫(yī)院空腹頓服或陰道后穹隆放置米索前列醇600μg，或舌下含服米索前列醇600μg。有文獻報道米索前列醇可用到1200μg。夏小亮[3]檢索國內(nèi)外12個數(shù)據(jù)庫及8種文獻雜志得出結(jié)論米非司酮頓服完全流產(chǎn)率高于分服，而不完全流產(chǎn)率、流產(chǎn)失敗率均低于分服，陰道流血時間和月經(jīng)恢復(fù)時間較短，且頓服在給藥程序上更簡單，易于患者接受。適當提高米索前列醇的劑量，可以提高流產(chǎn)的成功率，但并不延長陰道流血時間，不增加副反應(yīng)，陰道及舌下使用米索前列醇均比口服用藥效果好，副反應(yīng)少，在臨床上可嘗試應(yīng)用這兩種給藥方法。

1.5 藥物流產(chǎn)的有效性及安全性評價

由于服藥方法比較隱蔽，心理壓力較小，未婚初孕婦約1/2 選用藥物流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)的成功率約90%～95%。鄒燕[4]等用計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等9種數(shù)據(jù)庫，手工檢索《生殖醫(yī)學(xué)雜志》等10種雜志得出結(jié)論：雖然手術(shù)流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率更高，但藥物流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率也能達到91.6%（1648/1800），臨床可以接受。孕齡＞49d比≤49d的完全流產(chǎn)率更低，有統(tǒng)計學(xué)意義，但孕齡＞49d組的完全流產(chǎn)率也能達到87%（2590/3013），故適當放寬法定藥物流產(chǎn)適用孕齡值得考慮，尤其是對有禁忌證和恐懼手術(shù)的孕婦。WHO報告，全球每年有5300萬例非計劃妊娠要求人工終止妊娠。其中約1/3因不安全流產(chǎn)致每年5萬～10萬不應(yīng)有的死亡。發(fā)展中國家每年有50萬以上的婦女死于與妊娠有關(guān)的原因，其中15%左右由不安全流產(chǎn)引起，有的地方高達50%，主要包括以下方面：①嚴重不良反應(yīng)有：過敏性休克、失血性休克、嚴重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、誘發(fā)癲癇、肢體抽搐、精神燥狂、眼肌麻痹、胎兒損害。②一般不良反應(yīng)有高熱、過敏反應(yīng)、陰道異常出血、卵巢囊腫、月經(jīng)恢復(fù)延遲，尤以陰道異常出血為多見。③并發(fā)癥有滋養(yǎng)細胞疾病、藥物流產(chǎn)后不孕、宮腔粘連。④誤診有異位妊娠破裂[5,6]。鄒燕[5]檢索9個醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫及9種中文雜志.收集全世界有關(guān)藥物流產(chǎn)安全性研究的文獻，進行質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取和系統(tǒng)評價，最后得出結(jié)論為藥物流產(chǎn)嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率很低，而一般不良反應(yīng)是可逆的，故不影響其臨床使用，但減少藥物流產(chǎn)后出血是進一步研究的課題。任何方式的人工流產(chǎn)對再次妊娠都可能有一定影響，應(yīng)盡可能避免不必要的人工流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)對再次妊娠的影響可能低于手術(shù)流產(chǎn)，可作為未育婦女終止非意愿妊娠的首選。

1.6 藥物流產(chǎn)的社會適應(yīng)性評價

藥物流產(chǎn)是一種痛苦小的方法，但不如手術(shù)流產(chǎn)快捷。其再次選擇率和推薦給他人的比率高于手術(shù)流產(chǎn)，提示藥物流產(chǎn)有很好的臨床應(yīng)用前景，但與手術(shù)流產(chǎn)比各有利弊，二者的滿意度相似，不能相互代替 。杜明昆等作了藥流與負壓吸宮法的效果和可接受性研究 得出結(jié)論： RU486/Cytotec藥物流產(chǎn)和負壓吸宮術(shù)在各自適合的人群中都具有高度的可接受性，兩種方法各具優(yōu)缺點，不能相互取代，二者相輔相成，取長補短，將使終止妊娠的措施更為安全。

2 手術(shù)流產(chǎn)

2.1 手術(shù)流產(chǎn)（負壓吸引術(shù)）的定義

利用負壓吸出早期妊娠產(chǎn)物稱為人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)或簡稱負壓吸引術(shù)。此方法為我國首創(chuàng)。它是一種安全、操作簡便、受術(shù)者痛苦小、出血少、時間短、效果好的人工流產(chǎn)方法。

2.2 手術(shù)流產(chǎn)的適應(yīng)證

①因避孕失敗或不愿妊娠且宮內(nèi)妊娠10周以內(nèi)，要求終止妊娠而無禁忌證者。②孕婦因患某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。③發(fā)現(xiàn)胎兒有先天性畸形和遺傳性疾病等。

2.3 手術(shù)流產(chǎn)的禁忌證

①各種疾病的急性階段。②生殖器官炎癥，如陰道炎、重度宮頸糜爛、盆腔炎等。③全身情況不良，不能勝任手術(shù)，如嚴重貧血、心力衰竭、高血壓伴有自覺癥狀等，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可進行手術(shù)。④妊娠劇吐，酸中毒尚未糾正。⑤術(shù)前兩次體溫在37.5℃以上者，暫緩手術(shù)。

2.4 手術(shù)流產(chǎn)的鎮(zhèn)痛方法

①鎮(zhèn)痛方法：a.局部麻醉：局部麻醉藥物有地卡因、利多卡因等，其穿透性強，擴散快、局麻作用持久、毒性低、起效快，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小，無局部刺激等，常于擴張宮頸前局部涂抹于宮頸內(nèi)口，待1～2min后施術(shù)，使宮頸內(nèi)口容易擴張，并能阻斷宮頸管內(nèi)感覺神經(jīng)末梢對外來刺激的反應(yīng)和迷走神經(jīng)的傳導(dǎo)，能有效預(yù)防人流綜合征，但對疼痛敏感的人，作用不顯著。b.宮旁阻滯麻醉：于宮頸旁3點、9點處注射0.5%～1%普魯卡因3～5mL；或注射2%利多卡因。c.靜脈麻醉：可不同程度地抑制中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯。近年來臨床上應(yīng)用較多的為靜脈推入普魯泊福（異丙酚），該藥乳白色，又俗稱為奶油麻醉。半衰期短、起效快、時效短、鎮(zhèn)痛完全，但需嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，需在經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師操作監(jiān)視下和有條件的醫(yī)療單位開展。賈小文[7]等對門診要求人工流產(chǎn)患者126例，隨機分為宮頸周圍阻滯麻醉（PCB）、宮腔注入浸潤麻醉（IUI）及PCB+IUI3種，結(jié)果 BI組鎮(zhèn)痛最明顯，但鎮(zhèn)痛效果不完全。杜惠敏（8）選擇門診要求人工流產(chǎn)者1800例。隨意愿分為A組使用異丙酚靜脈麻醉，B組應(yīng)用芬太尼+阿托品+1%地卡因局部麻醉，C組只使用1%地卡因局部麻醉。結(jié)果鎮(zhèn)痛有效率A組達100%，B組80.00%，C組52.50%，RAAS發(fā)生率A組無1例發(fā)生，B組2.25%，C組9.25%。其認為異丙酚用于人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛效果好。芬太尼是起效快的強效鎮(zhèn)痛藥，具有維持時間短，蘇醒快，對心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制較小的特點。但是，單用芬太尼能夠使之安靜，不能保證使受術(shù)者應(yīng)激反應(yīng)消失，并可有術(shù)中記憶，不宜單用作靜脈麻醉。臨床早已證明與其他麻醉配伍，可增強臨床效果，并延長麻醉時間[8]。②異丙酚具有短效強力鎮(zhèn)靜作用，起效快（30s），作用時間短，蘇醒快，而鎮(zhèn)痛作用小，故而需要與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用實現(xiàn)手術(shù)麻醉的效果。劉家朋[9]發(fā)現(xiàn)小劑量瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果優(yōu)于單純丙泊酚。我院臨床實踐也證明，靜脈麻醉最佳，鎮(zhèn)痛效果最顯著，且小劑量瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果優(yōu)于單純異丙酚，但呼吸抑制較明顯，但應(yīng)加強呼吸監(jiān)測與管理。

2.5 手術(shù)流產(chǎn)的有效性及安全性評價

手術(shù)流產(chǎn)因能直視到絨毛，有效率達95%以上，但手術(shù)亦有并發(fā)癥。人工流產(chǎn)常見的并發(fā)癥有子宮出血、人工流產(chǎn)綜合征（人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)或心腦綜合征）、子宮穿孔、宮頸裂傷、 漏吸及空吸、羊水栓塞、吸宮不全、感染、 宮腔積血、血腹、宮頸管或?qū)m腔粘連、月經(jīng)異常、 繼發(fā)不孕、子宮內(nèi)膜異位癥等。張冬梅[10]回顧性分析405例人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者，發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征、出血、漏吸、宮頸裂傷、宮頸宮腔粘連和子宮穿孔是人工流產(chǎn)術(shù)的常見并發(fā)癥。年齡、孕期和懷孕次數(shù)與人工流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)論人工流產(chǎn)對生殖健康及再次妊娠母嬰的安全影響很大，人流會導(dǎo)致各種近期和遠期并發(fā)癥，因此應(yīng)該加強人工流產(chǎn)健康教育，正確認識無痛人流，應(yīng)加強避孕知識的宣傳，降低人工流產(chǎn)率。南靜[11]等比較人工流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況 ，結(jié)論流產(chǎn)術(shù)可使育齡婦女再次妊娠和分娩過程時并發(fā)癥的發(fā)生率增加，減少流產(chǎn)是降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，藥物流產(chǎn)較人工流產(chǎn)者再次妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率低，人工流產(chǎn)史既與再次妊娠早產(chǎn)直接相關(guān)，又與再次妊娠時先兆流產(chǎn)、前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫等并發(fā)癥密切相關(guān)，但尚存爭議。葛俊麗[12]曾蔚越研究人工流產(chǎn)術(shù)對再次妊娠早產(chǎn)的影響 ，發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)后再次妊娠的早產(chǎn) 率升高。美國一項病例－對照研究也表明：有人工流產(chǎn)史婦女妊娠早產(chǎn)是無人工流產(chǎn)史婦女的2.7～4.6倍，因此應(yīng)重視人工流產(chǎn)的遠期安全性。

2.6 鉗刮術(shù)

用鉗夾和負壓吸引結(jié)合的手術(shù)方法終止妊娠，鉗刮范圍一般主張在14周之內(nèi)，適應(yīng)于凡妊娠10～14周，因疾病或胎兒畸形不宜繼續(xù)妊娠，而無禁忌證者。近年來由于米非司酮、前列腺素等的臨床應(yīng)用，此術(shù)已不常用，本文未予詳述。

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