羅 茜 王 穎 黃 鑼 吳永忠 (重慶市腫瘤研究所，重慶 400030)

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，也是世界范圍內(nèi)常見的癌癥死亡原因〔1〕。30%～40%的食管癌確診時(shí)已屬無法手術(shù)切除的局部晚期，非手術(shù)治療差別卻很大。食管癌單純體外照射療效很差，生存率不高，5年生存率在10%左右，局部未控和復(fù)發(fā)可達(dá)60%～80%。同樣，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也影響患者長(zhǎng)期生存，致使遠(yuǎn)期療效不理想〔2〕。治療過程中及治療后可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)也成為限制食管癌療效的一關(guān)鍵因素。食管癌對(duì)化療相對(duì)敏感，但目前有效的化療藥物僅有中度抗瘤活性，很少獲得完全緩解，且緩解期較短〔3〕。隨著三維適形放療技術(shù)的進(jìn)展，以及新化療藥物的廣泛臨床應(yīng)用，采用放化療相結(jié)合的方式，在患者能耐受放化療毒副反應(yīng)的同時(shí)以期進(jìn)一步提高食管癌療效。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)依據(jù)證實(shí)為食管鱗癌或腺癌(食管鏡檢查或食管拉網(wǎng)檢查)的局部中晚期患者，年齡38～78歲，KPS評(píng)分≥70分，能進(jìn)半流質(zhì)以上食物，病變長(zhǎng)度3～8 cm。無食生存期＞3個(gè)月。按2002年 AJCC標(biāo)準(zhǔn)分期(T2-4N0-1M0)。

1.2 一般資料 收集我院2008年1月到2009年2月期間的70例局部中晚期食管癌患者，其中男性50例，女性20例，隨機(jī)分為每周低劑量紫杉醇聯(lián)合同步放療(觀察組)和周期性化療同步放療(對(duì)照組)，各組35例。

1.3 治療方法 放療兩組均體膜固定，CT模擬機(jī)定位，勾畫靶區(qū):上段食管癌照射區(qū)域:鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、2、4、5區(qū);中段食管癌:食管旁、2、4、5、7區(qū)的淋巴引流區(qū);下段食管癌:食管旁、4、5、7區(qū)和胃左、噴門周圍淋巴引流區(qū)。食管癌原發(fā)灶處方劑量60～66 Gy，區(qū)域淋巴結(jié)處方劑量50～60 Gy，采用23EX直線加速器三維適形放療，6 MV或16 MV-X線照射，常規(guī)分割(2 Gu·F－1·d－1，5 F/W)，6～7 w，每周校對(duì) 1 次擺位誤差。觀察組:紫杉醇30 mg/m2，靜脈滴注，放療第1天給藥，每周給藥1次，持續(xù)6 w;對(duì)照組:紫杉醇聯(lián)合順鉑，紫杉醇135 mg/m2，第1天，順鉑20 mg/m2，第1～5天，21 d為1個(gè)周期，共2個(gè)周期。用紫杉醇前苯海拉明及地塞米松預(yù)處理，每周復(fù)查血常規(guī)1～2次，必要時(shí)支持升血處理。比較治療后兩組近期療效及2年生存率，同時(shí)比較兩組毒副反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 近期療效根據(jù)WTO實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(NC)、進(jìn)展(PD)，總有效率以(CR+PR)計(jì)算。骨髓抑制以WHO制定的藥物毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ度。放射性食管炎采用放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)分為0～4級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPASS13.0軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組 CR 15例，PR 16例，NC 3例，PD 1例，總有效率88.57%;對(duì)照組CR 11例，PR12例，NC 8例，PD 4例，總有效率65.71%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為60.00%和57.14%，兩組的2年生存率分別為40.00%和34.29%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和2年生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 毒副反應(yīng) 觀察組和對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制總發(fā)生率分別為62.86%和71.43%，Ⅲ、Ⅳ度總發(fā)生率分別為8.57%和28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);1、2級(jí)放射性食管炎總發(fā)生率分別為68.57%和68.57%，3、4級(jí)總發(fā)生率分別為11.43%和31.43%，差異顯著(P＜0.05)。周低劑量紫杉醇同步放療治療局部晚期食管癌在保護(hù)骨髓和食管方面要優(yōu)于周期性化療同步放療。

3 討論

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，很多患者就診時(shí)已屬晚期，無法行根治性手術(shù)治療，即使勉強(qiáng)手術(shù)切除，其遠(yuǎn)期療效仍較差且術(shù)后并發(fā)癥較多發(fā)，患者難以耐受。三維適形放射治療是一種高精度的放射治療，它利用CT圖像重建腫瘤的三維結(jié)構(gòu)，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下方向)上與靶區(qū)形狀一致，提高常規(guī)放療難以達(dá)到的劑量，同時(shí)盡可能降低病灶周圍正常組織的受量。近年來隨著腫瘤生物學(xué)行為的深入研究，化療成為重要的治療手段，放療也很少單獨(dú)用于晚期或無法切除的食管癌，而同期放化療是目前較為有效的治療方法〔4〕。但對(duì)于食管癌同步放化療所出現(xiàn)的骨髓抑制、放射性食管炎、放射性氣管炎等仍是目前患者難以耐受的毒副反應(yīng)，因此，大多數(shù)局部中晚期食管癌患者僅接受序貫放化療。Seung等〔5〕報(bào)道，同步放化療2、3級(jí)食管炎的發(fā)生率分別為89%和39%。但隨著支持治療的改善提高、有效保護(hù)骨髓和控制放化療不良反應(yīng)藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床放射生物學(xué)的不斷發(fā)展和完善，化療方案的不斷改進(jìn)，放化療聯(lián)合作用機(jī)制研究的日趨成熟，為食管癌的同步放化療帶來新的希望。有報(bào)告用同步放化療或后程加速超分割放療，食管癌五年生存率可達(dá)30%左右〔6，7〕。同步放化療治療惡性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)在于二者相互協(xié)同，作用于不同的細(xì)胞周期，化療藥物可抑制放射性損傷修復(fù)，加重?fù)p傷，放療又增強(qiáng)藥物的細(xì)胞毒作用，減少化療后腫瘤細(xì)胞快速反應(yīng)增殖。同時(shí)化療誘導(dǎo)細(xì)胞周期同步化，促使細(xì)胞氧合，從而提高放射線的敏感性，增強(qiáng)放療效果，并可殺滅亞臨床灶及轉(zhuǎn)移灶，提高治療效果，延緩復(fù)發(fā)時(shí)間，提高生存率〔8〕。

化療藥物紫杉醇是20世紀(jì)90年代發(fā)明的一種新型抗癌藥物，主要通過促進(jìn)蛋白質(zhì)組裝成微管及阻止其解聚，將細(xì)胞阻遏在G2、M期，使微管的生理功能受到破壞，從而抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的死亡，還具有抗腫瘤血管生成和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，因其獨(dú)特的作用機(jī)制，近年來廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，被認(rèn)為是治療食管癌最有效的藥物之一〔9〕。本實(shí)驗(yàn)通過觀察在三維適形放療的同時(shí)給予兩種不同藥方式及劑量的紫杉醇，得出每周低劑量紫杉醇同步三維適形放療對(duì)比周期性紫杉醇同步三維適形放療，在降低中重度毒副反應(yīng)的同時(shí)能明顯提高療效、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及提高2年生存率。

應(yīng)用紫杉醇每周低劑量同步三維適形放療顯示出了良好的療效及耐受性，但其具體的劑量強(qiáng)度、結(jié)合方式、化療方案以及聯(lián)合時(shí)機(jī)等都需要大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步證明。

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2 孫 燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:531-4.

3 李醒亞，王瑞林，樊青霞.臨床腫瘤學(xué)教程〔M〕.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:268-71.

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8 陳桂圓，王麗娟，蔣國(guó)梁.中晚期非小細(xì)胞肺癌化療和放療綜合治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2000;10(4):357.

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