周 劍 (常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

隨著社會人口的老齡化，骨質(zhì)疏松所引起的骨折已經(jīng)是骨科醫(yī)師經(jīng)常遇到的臨床問題，其發(fā)病部位最早見于含松質(zhì)骨較多的骨骼，如脊柱椎體，因此以脊柱壓縮性骨折(OVCF)最多見。因腰背疼痛劇烈、不能站立和坐起等原因，OVCF患者活動受限，不得不長期臥床，骨量進(jìn)一步丟失，進(jìn)一步加重OVCF病情，對老年患者危害極大〔1〕。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近十年來新興起的脊柱外科微創(chuàng)新技術(shù)，已成為OVCF的新的有效治療手段〔2，3〕。我科近三年采用PKP術(shù)式治療18例老年OVCF患者，取得較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月間我院收治的老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折并接受PKP治療的患者18例(共29個患椎)，男4例(共7個患椎)，女14例(共22個患椎);年齡60～79歲，平均(67.4±7.7)歲?；甲挡课?T62椎，T71椎，T113椎，T124椎;L18椎，L26椎，L34椎，L41椎。致傷原因:10例跌摔傷，1例車禍傷，7例無明確外傷史。均無神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn):背部胸腰段疼痛劇烈，不能翻身、站立。雙能X線吸收法測定骨密度證實(shí)骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方法 全麻或局麻;患者取俯臥位，枕頭墊在胸部、骨盆，懸空腹部。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)傷椎標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位投照方位。常規(guī)消毒，X線透視下經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根入路，從椎弓根眼外上緣左側(cè)10點(diǎn)鐘或右側(cè)2點(diǎn)鐘位進(jìn)針，插入椎體后緣，退出穿刺針，依次插入導(dǎo)針、擴(kuò)張管、工作套管，進(jìn)入椎體后，拔出擴(kuò)張器，建立工作管道。細(xì)鉆順時針進(jìn)入、順時針退出工作管道，帶出的骨組織送病理檢查。填充器反復(fù)夯壓工作管道以確保管道內(nèi)壁光滑后，置入球囊，調(diào)節(jié)加壓器手柄，將加壓器內(nèi)造影劑緩慢注入球囊，當(dāng)球囊壓力穩(wěn)定不再下降或椎體復(fù)位滿意時，回收球囊內(nèi)造影劑，將調(diào)配好的牙膏狀聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥經(jīng)工作管道推注入椎體，待患椎內(nèi)骨水泥基本硬化后，旋轉(zhuǎn)取出工作套管。同法完成其他傷椎操作后縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，24 h后在腰圍保護(hù)下下床活動，練習(xí)坐起、站立、行走等動作，并逐漸恢復(fù)自由活動。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)參數(shù):記錄手術(shù)時間、手術(shù)失血量、每個患椎骨水泥注射量等。②疼痛評估:記錄術(shù)后患者臨床癥狀緩解情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評分。③日常生活能力評估:記錄患者住院時間，采用Barthel指數(shù)進(jìn)行術(shù)前及出院前日常生活能力評分。④手術(shù)并發(fā)癥:包括脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等。⑤術(shù)后隨訪:觀察患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為40～130 min，平均78.6 min;術(shù)中出血可忽略;每個患椎骨水泥注射量為4.2～6.3 ml，平均4.9 ml。術(shù)后X線片顯示患椎高度基本恢復(fù)。術(shù)后腰背部疼痛均得到明顯緩解或消失;VAS評分由術(shù)前(7.7±1.1)降至術(shù)后(2.9±0.8)，差異有極顯著性(P＜0.01)。住院時間10～16 d，平均13.4 d;出院時患者日?；顒涌苫咀岳?，Barthel指數(shù)由術(shù)前(40.2±8.6)升至術(shù)后(76.5±16.6)，差異有極顯著性(P＜0.01)。術(shù)后穿刺點(diǎn)無感染，無脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn);CT復(fù)查無骨水泥滲漏。18例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～27個月，平均15.6個月，患者腰背部疼痛均未復(fù)發(fā)，日常生活能力也無明顯下降。

3 討論

對OVCF的治療有保守治療和外科干預(yù)治療兩種。傳統(tǒng)的保守治療包括臥床休息、口服非甾體類止痛劑、雌激素替代療法、鈣劑等，但保守治療不能改變椎體的硬度、強(qiáng)度以及脊柱變形引起的胸腹腔容積縮小與胸腹腔臟器功能減退等問題;椎體骨折導(dǎo)致的脊柱變形，會引發(fā)的椎旁肌肉痙攣、韌帶張力變化、退變性局部小關(guān)節(jié)炎等，仍可引起慢性疼痛。同時，長期臥床，會加速骨質(zhì)疏松進(jìn)展，并引發(fā)血栓、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。因此，一般對于患者身體可耐受、保守治療無效或疼痛劇烈者建議采用外科干預(yù)治療〔2，3〕。

臨床上常先使用的外科微創(chuàng)干預(yù)治療為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，即在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎弓根向病變椎體注入骨水泥，用來治療椎體骨腫瘤和骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所致疼痛。PVP雖止痛效果明顯，但不具備椎體復(fù)位的功能，且骨水泥滲漏風(fēng)險較高。PKP是在PVP基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，是先經(jīng)皮穿刺置入球囊對椎體進(jìn)行擴(kuò)張以恢復(fù)椎體高度，再在球囊擴(kuò)張形成的空腔內(nèi)注入骨水泥，其對椎體高度的恢復(fù)和脊柱后凸畸形的矯正更滿意，同時可降低骨水泥滲漏率，也更為安全〔2，4〕。

PKP術(shù)式對患者要求較高，心肝腎功能不全、合并有脊髓神經(jīng)根損傷、凝血功能障礙、局部或全身有感染灶等不適用〔5〕。在具體施行PKP術(shù)時，也有幾點(diǎn)注意:①經(jīng)皮穿刺入路:選用C型臂X線機(jī)反復(fù)透視患椎，保持穿刺針于椎弓根內(nèi)，建立工作管道，防止椎弓根突破，損傷鄰近組織;②球囊置入及擴(kuò)張:反復(fù)夯壓工作管道以確保管道內(nèi)壁光滑后再置入球囊，緩慢加壓，防止球囊破裂;球囊需位于椎體前中部進(jìn)行擴(kuò)張才能有效提升終板形成空腔，當(dāng)球囊壓力穩(wěn)定不再下降、球囊已擴(kuò)張到終板或與椎體一側(cè)皮質(zhì)接觸時，停止球囊擴(kuò)張;③骨水泥種類的選擇:與傳統(tǒng)磷酸鈣水泥相比，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)水泥有更好的生物力學(xué)特性，更適于不穩(wěn)定的粉碎性骨折等〔6〕，宜選擇PMMA骨水泥;④骨水泥的注入:持續(xù)X線監(jiān)控下注入注射可控性好的牙膏狀骨水泥，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥靠近椎體后壁立即停止骨水泥注入。

本文研究中，接受PKP手術(shù)的18例老年OVCF患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血可忽略也顯示了PKP的微創(chuàng)特性;患者VAS評分顯示PKP可明顯緩解腰背部疼痛;術(shù)后患者日?；顒涌苫咀岳?，Barthel指數(shù)升高，也表明日常生活能力明顯提高;隨訪15.6個月，患者腰背部疼痛均未復(fù)發(fā)，日常生活能力也無明顯下降，也顯示PKP對OVCF的長期療效較優(yōu);同時無脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、骨水泥滲漏等發(fā)生。Teyssédou等〔7〕也有類似報道，他觀察了PKP對胸腰段脊柱骨折的治療作用，入選65例患者，年齡19～72歲，平均45.4歲，術(shù)后95%患者恢復(fù)正常生活及工作，Cobb角由術(shù)前13.3°降到術(shù)后8.3°，VAS評分由術(shù)前5.5降到術(shù)后0.6，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，只要術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控、注意操作，PKP是治療老年骨質(zhì)疏松脊柱骨折的有效手術(shù)方法。

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