李 芳 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

孤立性皮質(zhì)靜脈血栓非常罕見，按照Jacobs等〔1〕的觀點，可以引起不伴有顱內(nèi)高壓體征的部分性癲癇和頭痛。硬腦膜竇屬支的皮質(zhì)靜脈閉塞表現(xiàn)為靜脈梗死性腦卒中，非典型動脈區(qū)域內(nèi)存在多發(fā)性腦病變和較明顯的癲癇及出血傾向均支持病因是靜脈而非動脈血栓形成〔2〕。大腦皮層靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且不典型，診斷難度大于其他類型卒中，常存在診斷延遲，男性患者更易被延遲診斷〔3〕。

1 臨床資料

1.1 病歷介紹 患者男，76歲。主訴:反復(fù)認知障礙、頭痛3個月，加重2 h?，F(xiàn)病史:患者于3個月前反復(fù)出現(xiàn)認知障礙3次，表現(xiàn)為:不認識家人，不會開水龍頭，同時頭痛，每次持續(xù)10～30 min，緩解后完全正常。入院當天 2011－4－27.7:30家屬發(fā)現(xiàn)其仍未起床，喊醒后發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)認知障礙，不認識家人，反復(fù)問其兒子、孫女去哪了，訴頭痛、頭暈，無嘔吐。出現(xiàn)失用癥狀，訴昨晚不會開燈。有幻覺，認為昨晚客廳開燈有人一直在干活。半小時后能認識家人。既往史:帕金森病10年，以右上肢震顫為主，口服美多巴250 mg 4次/d 1年，生活能自理，可獨自外出。右眼白內(nèi)障術(shù)后4年，視力差，可見指動，左眼視力0.4。頸椎病4年，頸椎間盤脫出，頸髓受壓。病前無感冒史，無發(fā)熱。輔助檢查:①2011.4.28，頭MRI示腦萎縮;肺 CT正常;血生化、血尿常規(guī)正常;D－二聚體升高:5.8 mg/L;凝血四項纖維蛋白原增高4.9 g/L，余項正常。②2011－5－1復(fù)查頭 MRI示腦萎縮，與前片對比無變化。③2011－5－9，復(fù)查頭 MRI示腦萎縮，與前片對比無變化。④2011－5－10，腦電圖示全部導(dǎo)聯(lián)以β 波為主，α 波減少，波幅低。⑤2011－5－11，頭 MRI增強，示右頂枕顳葉腦皮質(zhì)彌漫性強化;腰穿腦脊液壓力150 mmH2O，常規(guī)、生化、檢菌正常。入院時查體:失用、定向力障礙(找不到廁所、自己的病床)、偏盲、幻覺(認為病房是自己家)，記憶力、計算力良好。輕度左中樞性面舌癱，左手肌力3～4級。右上肢靜止性震顫，肌張力增高，面具臉，運動緩慢。右巴氏征陽性，左側(cè)可疑。腦膜刺激征陰性。病情演變:①2011－4－28，失用癥狀突出，不會蓋被、穿衣服、上廁所不會打開座便蓋、吃飯左手不會端碗。偏盲，走路向右側(cè)偏斜，經(jīng)常撞門框。定向力差，找不到廁所。有幻覺，看見有人在房頂洗頭，頭屑掉下來。頭痛，呈持續(xù)性隱痛或脹痛，陣發(fā)性加重。②2011－5－9，8:30出現(xiàn)癇性發(fā)作，當天發(fā)作4次。表現(xiàn)為意識喪失，雙眼球向左凝視伴水平震顫，有2次伴有左側(cè)肢體抽搐陣攣。為復(fù)雜部分性發(fā)作。首次發(fā)作約 40 min，其余 3 次持續(xù) 3 ～5 min。③2011－5－11，凌晨再出現(xiàn)癇性發(fā)作1次，持續(xù)10 min左右。④2011－5－19，無癇性發(fā)作，輕微頭痛，患者自動出院。

1.2 治療 患者2011－4－27入院時診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，并靜點小牛血去蛋白、金納多，癥狀無好轉(zhuǎn)，期間加用甘露醇150 ml靜點 3 d，癥狀無改善;2011－5－9，8:30 出現(xiàn)癇性發(fā)作，予以口服卡馬西平0.1，3次/d，復(fù)查頭MRI與前片對比仍無變化;2011－5－11，診斷考慮為皮層靜脈血栓，鑒于患者高齡，治療上未予抗凝治療，予以補液治療及拜阿司匹林片100 mg 1次/d口服，同時給予抗感染治療，并繼續(xù)口服卡馬西平0.1 3次/d抗癲癇治療;于2011－5－19自動出院。2個月及10個月后隨訪完全正常。

2 討論

腦靜脈血栓形成(CVT)大約占所有卒中的0.5% ～1%，大腦皮層靜脈血栓(CoVT)是CVT的特例，約占CVT的17%〔4〕，CoVT很少單發(fā)，多伴發(fā)硬腦膜竇血栓形成(DST)〔5〕，孤立的CoVT臨床報道較少。腦靜脈系統(tǒng)血栓形成與動脈血栓形成基于臨床的區(qū)別在于:(1)起病形式不同，動脈血栓形成急性起病，腦靜脈系統(tǒng)血栓形成可為急性、亞急性和慢性起病，其中65%～70%的患者呈現(xiàn)亞急性和慢性遲發(fā)病程，還可有反復(fù)發(fā)病的特點，急性起病大多見于與妊娠及產(chǎn)褥相關(guān)的CVT。(2)臨床表現(xiàn)不同，與CVT相關(guān)的常見癥狀及體征的報道中，排在前2位的為頭痛占80% ～90%，癲癇占45%左右〔6〕，其余可有視乳頭水腫，孤立的認知障礙、精神狀態(tài)紊亂等，部分患者存在孤立性低顱壓〔7〕。臨床表現(xiàn)還與血栓形成的部位有關(guān)，包括局部神經(jīng)功能體征。而動脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)大多為偏癱、失語等。(3)致病因素不同，動脈系統(tǒng)血栓形成大多具有動脈硬化的危險因素如糖尿病、高血壓等，靜脈系統(tǒng)血栓形成見于幾種情況，包括先存疾病(易栓癥、血液病、免疫性疾病等)、一過性疾患(妊娠、脫水、感染等)、某些藥物(口服避孕藥、毒品)、不可預(yù)測因素(頭外傷)，30% 患者找不到原因〔8，9〕，CoVT致病因素多見于產(chǎn)褥期、脫水、菌血癥、血液病等〔10〕。(4)影像特點不同，靜脈系統(tǒng)血栓形成影像特點多種多樣，除了經(jīng)典的頭CT所見條索征、高密度三角征及目前主張的頭MRI加磁共振靜脈成像(MRV)作為確診手段發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位靜脈竇或靜脈狹窄或閉塞外，對于上述檢查均不能診斷的病人，還可完善數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，最佳征象為靜脈或靜脈竇部分或完全充盈缺損。而在基層醫(yī)院，如不具備MRV、DSA檢查條件時，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮疑為靜脈系統(tǒng)血栓的影像特點〔9〕:雙側(cè)腦實質(zhì)異常(尤其雙丘腦、雙基底節(jié)，雙海馬區(qū))、原因不明的腦葉出血，出血量較小、橫跨常見動脈分界的 (特別是有出血成分的)或緊鄰某一靜脈竇的缺血性梗死、皮層腦梗死非楔狀而為片狀、彌漫或局灶性腦腫脹、位于大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、胼胝體出血、有臨床癥狀但反復(fù)多次檢查影像學(xué)正常、對內(nèi)科藥物治療下仍有持續(xù)的或進展性癥狀的病人且影像上血栓在擴展或出現(xiàn)新病灶均提示CVT的可能性。導(dǎo)致靜脈與動脈血栓存在以上區(qū)別的原因與大腦靜脈的解剖學(xué)特點及血栓的病理特點有關(guān)，靜脈竇和靜脈管壁不同于動脈，大腦靜脈是薄壁的、無肌纖維，缺乏彈性，無收縮力，且無瓣膜，且腦靜脈吻合支較動脈豐富，另外動脈與靜脈的血栓成分不同，動脈血栓為白色血栓，靜脈血栓為延續(xù)性血栓(白色血栓+混合血栓+紅色血栓)。

由于CVT的致病因素、臨床表現(xiàn)及影像特點的多樣性，尤其是正常顱壓的CoVT病程較緩慢，癥狀時有起伏，往往造成延遲診斷，早期準確診斷皮層靜脈梗死是重要的，以防進展為靜脈竇血栓。本文患者入院前曾患口腔潰瘍并進食水差20余日，存在脫水過程，因頭痛及認知障礙間斷發(fā)病而延遲就診，入院后直至患者出現(xiàn)癲癇、D－二聚體升高及反復(fù)多次頭MRI檢查均陰性才懷疑靜脈系統(tǒng)血栓的診斷，完善頭MRI增強示右頂枕顳葉腦皮質(zhì)彌漫性腦回樣強化，這些表現(xiàn)代表靜脈阻塞后回流障礙所致的靜脈淤張，由腦靜脈阻塞引起的靜脈性水腫可僅表現(xiàn)為腦回粗大，腦實質(zhì)信號在T1WI及T2WI正常，通常MRI對CVT的顯示在腦靜脈血栓形成的每個階段都比CT敏感〔11〕，而孤立性皮層靜脈血栓被發(fā)現(xiàn)的概率比靜脈竇血栓要小得多，為確立診斷可能需要做強化MRI或 MRV〔9〕。

CVT的治療在強調(diào)病因診斷的同時目前主要為抗凝治療及對因治療，且認為抗凝是最佳的降顱壓手段，針對正常顱壓的CoVT的治療，除對因治療外，抗凝或抗血小板治療的多中心臨床試驗少見，效果不肯定。本文患者入院時曾靜點甘露醇3天，癥狀加重，確診后采用抗血小板治療及補液治療，同時抗癲癇治療，患者發(fā)病前雖存在進食水差的因素，但輕微脫水能否是疾病的全部病因不能肯定，在病因不清的靜脈血栓且未找到明顯的感染證據(jù)時，是否抗感染治療值得探討，本文患者給予了常規(guī)的抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

本文不足之處是患者未完善MRV檢查，同時也只是個案報道。但有趣的是，作者突然想到的問題是臨床很多大面積腦梗死(動脈梗死)的患者，也累及顳頂枕葉，病初卻不以認知障礙的形式發(fā)病，而本文皮層靜脈梗死的患者病變累及顳頂枕葉卻存在明顯的認知障礙，認知障礙的發(fā)病機制是否與靜脈病變有關(guān)，還是與靜脈病變后的滲血或微出血有關(guān)，這只是一個假設(shè)。新近的研究顯示腦微出血可能直接損害相鄰腦組織而造成認知功能下降，在缺血性卒中病人中有1/3表現(xiàn)有微出血，在阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)、腦淀粉樣變血管病甚至在正常老人中腦微出血也占很高比例，微出血在血管性認知障礙的發(fā)病機制、診斷及評估其嚴重程度及預(yù)后方面發(fā)揮作用〔12，13〕?？墒桥R床上大多數(shù)動脈破裂腦出血的患者病初也不以認知障礙的形式發(fā)病，那么靜脈病變后的微出血是導(dǎo)致認知障礙的原因?認知障礙與靜脈病變有關(guān)?下一個可探討的問題是AD、VD與靜脈系統(tǒng)病變的關(guān)系研究。

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