高 超 陳 群

（1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州350001；2 福建省立醫(yī)院心內(nèi)科，福建 福州350001）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemblism，VTE）主要臨床表現(xiàn)為深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboemblism，PTE）是靜脈血栓在不同部位及不同階段的兩種重要的臨床表現(xiàn)形式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，在美國(guó)約每年有25萬(wàn)～30萬(wàn)例發(fā)生VTE，其中PE患者約有1/3。并隨著年齡的增加，VTE發(fā)病率在明顯增高，在以前診斷為DVT的病人里，至少約有30%DVT將再次發(fā)生。Baldwin等[2]指出，在發(fā)展中國(guó)家，每年約有3000萬(wàn)～6000萬(wàn)DVT患者；在80歲男性人群里，DVT患病率為10.7%。

靜脈血栓形成的病因，19世紀(jì)德國(guó)病理學(xué)家Vir-chow提出血流減慢，血管壁損傷，凝血功能障礙三大因素和靜脈血栓形成有關(guān)，已被公認(rèn)。凝血因子的遺傳因素與靜脈血栓栓塞癥形成是否有其相關(guān)性，對(duì)于這方面的研究日益受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于凝血因子的遺傳因素與VTE的相關(guān)性所作的一系列研究作一綜述。

1 纖維蛋白原（FⅠ）

FⅠ是凝血系統(tǒng)中含量最高的凝血因子，是由肝細(xì)胞合成分泌，血漿中濃度約2000～4000 mg/L，相對(duì)分子質(zhì)量是340 000的糖蛋白。3對(duì)不同的多肽鏈Aα、Bβ、γ構(gòu)成一個(gè)纖維蛋白原分子，多肽鏈之間及其內(nèi)部由二硫鍵相連呈空間對(duì)稱。Fg Aα、Bβ、γ分別由3個(gè)獨(dú)立基因編碼：FGA、FGB、FGG。3個(gè)基因分布在染色體4q28～31的約50 kb的區(qū)域內(nèi)，其中FGA、FGG與FGB的轉(zhuǎn)錄方向相反，因FGB編碼的Bβ鏈?zhǔn)呛铣衫w維蛋白原的限速步驟而日益受到關(guān)注。

FⅠ基因多態(tài)性是影響血漿FⅠ水平的重要遺傳決定性因素。發(fā)現(xiàn)FGA基因多態(tài)性有α-Thr312Ala、α-58G/A、α-2224G/A等，近年來(lái)研究最多的是α-Thr312Ala。Standeven等[3]發(fā)現(xiàn)，Ala312會(huì)影響凝血塊的結(jié)構(gòu)及性質(zhì)，并可能會(huì)增加FⅩⅢ交聯(lián)作用并形成較厚的纖維蛋白結(jié)構(gòu)，提示Ala312是血栓性疾病的易感因素。Rasmussen—Torvik等[4]進(jìn)一步研究了α-Thr312Ala基因多態(tài)性與VTE的相關(guān)性，α-Thr312Ala基因多態(tài)性與VTE的發(fā)病過(guò)程相關(guān)，但其作用可能會(huì)被體重指數(shù)和FⅩⅢVal34Leu變異等VTE的危險(xiǎn)因素減弱。目前FⅠ基因的研究更多的是FGB基因多態(tài)性，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的其基因多態(tài)性有十多種。β-455G/A是最早發(fā)現(xiàn)和研究最多的位點(diǎn)。Green等[5]首次得出A等位基因與血漿FⅠ水平升高有相關(guān)性，以后大部分研究結(jié)論都相似。Cook等對(duì)比了倫敦居住的白人、黑人、印度人的β-455G/A與148C/T多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)這三個(gè)種群的等位基因頻率與連鎖不平衡上有差異，使血漿FⅠ水平發(fā)生變化，提示基因多態(tài)性與疾病易感性存在人種差異。Camilleri等[6]對(duì)VTE患者339例和健康人190例對(duì)照檢測(cè)β-455G/A多態(tài)性，結(jié)果β-455A等位基因頻率分別為0.171和0.187，且β-455G/A多態(tài)性在二組間也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.6087）。國(guó)內(nèi)翟振國(guó)等研究顯示A-455等位基因可能是PTE的遺傳危險(xiǎn)因素。Uitte等[7]和Grunbacher等[8]研究都認(rèn)為γ-10034C/T基因多態(tài)性與DVT有相關(guān)性。所以FⅠ基因多態(tài)性某些位點(diǎn)與VTE的關(guān)系尚不明確，仍需要對(duì)不同區(qū)域人群進(jìn)行獨(dú)立分析進(jìn)一步大樣本臨床病例對(duì)照研究。

2 凝血酶原（FⅡ）

FⅡ是一種依賴維生素K的糖蛋白，血漿濃度約為100mg/L，其相對(duì)分子質(zhì)量約70KD。FXa在FVa和磷脂存在下激活凝血酶原為凝血酶，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，活化血小板使聚集，同時(shí)也活化凝血因子Ⅴ、Ⅷ 、Ⅻ等發(fā)揮一系列正反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)血液的凝固。FⅡ基因位于染色體11p11～12，全長(zhǎng)約21kb，包含14個(gè)外顯子和、13個(gè)內(nèi)含子、5’上游非翻譯區(qū)、3’下游非翻譯區(qū)。

目前發(fā)現(xiàn)FⅡ基因點(diǎn)突變有FIIG20210A、FⅡA19911G、FIIC20221T等研究最多的主要是FⅡ基因3’端非轉(zhuǎn)錄區(qū)20210 G- A的突變。1996 年，Poort等[9]檢測(cè)了28例深靜脈血栓家族史患者的FⅡ基因，發(fā)現(xiàn)FⅡ基因3’端非轉(zhuǎn)錄區(qū)20210 G- A的突變與靜脈血栓形成有聯(lián)系。Soria等[10]對(duì)西班牙22個(gè)家庭的435個(gè)成員進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)FⅡ基因G20210A與血漿FII水平及血栓形成相關(guān)，是一個(gè)功能性多態(tài)變異，使血漿FⅡ活性的增高，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，國(guó)內(nèi)研究又有不同的結(jié)果，白春梅等[11]對(duì)97 例靜脈血栓患者和100例健康獻(xiàn)血者研究中未發(fā)現(xiàn)FⅡG20210A 突變，提示中國(guó)FⅡG20210A突變的發(fā)生率可能很低。臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道[12]，在111例確診靜脈血栓患者和149例正常人中也未發(fā)現(xiàn)有FⅡG20210A 變異。RosenGaal等[13]對(duì)9個(gè)國(guó)家的11個(gè)檢測(cè)中心FⅡ20210A 變異分布情況的研究，發(fā)現(xiàn)FⅡ20210A 變異與地理位置及種族有明顯關(guān)系。這種地理及種族分布的差異性可能是遺傳背景、基因適應(yīng)性及選擇性同環(huán)境相互作用的結(jié)果。

3 凝血因子Ⅴ（FⅤ）

FⅤ是血漿中一種單鏈糖蛋白，2196個(gè)氨基酸組成，血漿中濃度約5～10mg/L，其分子量為330 KD。FⅤa本身不具有酶促活性，它是活化凝血因子Ⅹ的重要輔助因子，其與Ca 、PF3及FⅠ一起形成凝血酶原酶復(fù)合物（prothrombinase complex），該復(fù)合物可加快凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，促進(jìn)凝血。活性蛋白C是通過(guò)滅活FⅤa和FⅧa發(fā)揮其抗凝活性，對(duì)FⅤa的滅活通過(guò)切割重鏈上Arg306、Arg506及Arg679上的肽鍵，使FⅤa變?yōu)闊o(wú)活性的FⅤi。FⅤ基因位于染色體lq21～25，長(zhǎng)度約80kb，由25個(gè)外顯子組成。

1994年，荷蘭Leiden大學(xué)研究人員Bertina[14]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Ⅴ基因的單點(diǎn)突變，10號(hào)外顯子核甘酸序列第1691位G-A，導(dǎo)致FV分子氨基酸序列第506位精氨酸（Arg）變成谷氨酰胺（Gln），稱為FⅤ Leiden突變。Arg506突變成Gln導(dǎo)致APC滅活FⅤa延長(zhǎng)，使FⅤa對(duì)外源性APC產(chǎn)生抵抗使APTT不能延長(zhǎng)。以后國(guó)外的相關(guān)研究均顯示FⅤ Leiden為深靜脈血栓形成重要的獨(dú)立的遺傳危險(xiǎn)因子。Almawi等[15]研究發(fā)現(xiàn)FⅤLeiden A等位基因在深靜脈血栓形成患者中的頻率明顯高于正常人（P＜ 0.001，OR=5.031），F(xiàn)Ⅴ Leiden G/A和A/A基因型在病例組與正常人中的分布具有顯著性差異。

4 凝血因子Ⅷ（FⅧ）

FⅧ是血漿中的一種球蛋白，曾被稱為抗血友病因子或抗血友病球蛋白，由肝細(xì)胞合成，血漿含量0.1mg/L，是所有血漿凝固酶中含量最低者，分子量為330000，由2332個(gè)氨基酸殘基組成，F(xiàn)Ⅷ作為FⅨa的輔因子參與對(duì)FⅩ的激活，在鈣離子存在的條件下，F(xiàn)Ⅷ與FⅨa在磷脂表面形成復(fù)合物，而能使FⅨa對(duì)FⅩ激活的速率加快幾百倍，促進(jìn)凝血酶形成。FⅧ基因定位于性染色體Xq28，全長(zhǎng)約1 86kb，包含26個(gè)外顯子和25個(gè)內(nèi)含子。

1995年Koster等[16]對(duì)301例患者及301名正常人研究發(fā)現(xiàn)，25%首次發(fā)生DVT患者的FⅧ：C＞l 50 IU/dl，發(fā)生靜脈血栓性疾病的危險(xiǎn)性比正常對(duì)照組增加了4.8倍，分析表明：vWF：C和FⅧ：C均與DVT有相關(guān)，并且隨著vWF：C和FⅧ：C水平的增高而發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性增加。A.Yael Nossent等[17]研究證實(shí)FⅧ基因變異影響FⅧ水平和增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性。Kevin等[18]發(fā)現(xiàn)FⅧ基因92714C＞G 編碼B結(jié)構(gòu)域D1241E置換非同義單核苷酸多態(tài)性與FⅧ：C水平有顯著相關(guān)。

5 凝血因子Ⅸ（FⅨ）

FⅨ是一種維生素K依賴的糖蛋白，由肝細(xì)胞合成并分泌到血液中，血漿中濃度約5mg/L，分子量55000～65000D。在血液中FⅨ以絲氨酸蛋白酶原形式存在，F(xiàn)Ⅸ在FⅦa和組織因子（TF）的作用下激活成FⅨa，F(xiàn)Ⅸa與FⅦa、磷脂、Ca離子形成復(fù)合物激活FⅩ，依次激活凝血途徑其他成分，促進(jìn)凝血酶的形成。FⅧ基因定位于X染色體Xq27，全長(zhǎng)約33.5kb，包含8個(gè)外顯子和7個(gè)內(nèi)含子。

1952年Aggeler等最先報(bào)道了發(fā)現(xiàn)一例因缺乏FⅨ而導(dǎo)致血友病樣疾病的發(fā)生。van Hylckama等[19]測(cè)定426例初發(fā)DVT患者和473名健康血漿FⅨ抗原，發(fā)現(xiàn)FⅨ活性＞129IU/dL較低于此數(shù)值DVT患者的OR是2.5，而且，女性比男性發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高，絕經(jīng)期前未服用避孕藥女性更高。Bezemer ID等[20]對(duì)病例組380和對(duì)照組1469研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Ⅸ馬爾默區(qū)域的突變的SNP與深靜脈血栓有顯著相關(guān)性，但是，其發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制還不是很清楚。

6 凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）

FⅩⅢ是2條a亞單位和2條b亞單位組成的四聚體糖蛋白，由肝細(xì)胞和血小板合成，血漿中濃度約29mg/L，分子量約為340kD。a-鏈蛋白質(zhì)半胱氨酸起轉(zhuǎn)酰胺酶作用，b-鏈具有載體蛋白的功能。凝血酶裂解a鏈精氨酸37-甘氨酸38肽鍵，暴露活性半胱氨酸位點(diǎn)使FⅩⅢ激活，激活的FⅩⅢ是一種轉(zhuǎn)酰胺酶。在鈣離子參與下，F(xiàn)ⅩⅢ催化纖維蛋白單體和多聚體的氫鍵連接，形成γ-谷氨酰胺-ε-賴氨酸鍵，使纖維蛋白凝塊的穩(wěn)定性增加。FⅩⅢ通過(guò)與纖維蛋白的Aα-鏈交聯(lián)和抑制連接于交聯(lián)纖維蛋白的纖溶酶原，對(duì)纖溶具有抵抗作用。編碼a鏈蛋白質(zhì)基因位于染色體6p24～25，長(zhǎng)約160kb，由15個(gè)外顯子和14個(gè)內(nèi)含子組成，編碼 b鏈的基因位于染色體1q31～32.1，長(zhǎng)約28kb，由12個(gè)外顯子和11個(gè)內(nèi)含子組成。

Catto等[21]分析了221例 VTE患者和254例健康對(duì)照的FⅩⅢVal34Leu，結(jié)果VTE組FⅩⅢ Val34Leu基因型比對(duì)照組高（63%v 49%），Val/Leu基因型比對(duì)照組低（31%v 42%）（P=0.007），并且logistic回歸分析顯示FⅩⅢ Val34Leu與性別、年齡之間無(wú)相互作用，提示FⅩⅢ Val34Leu可能是深部靜脈血栓形成的保護(hù)因素。Tripodi[22]的研究發(fā)現(xiàn)FⅩⅢA亞單位Val34Leu多態(tài)性與FⅩⅢ激活有關(guān)，已被確認(rèn)為靜脈血栓形成的保護(hù)性遺傳因素。

7 高分子量激肽原（HK）

HK是一個(gè)單鏈糖蛋白，由肝細(xì)胞合成，血漿中濃度約7.0mg/L，分子量76000。HK的作用則是作為Ⅻa和PK的輔因子，促進(jìn)FⅪ和PK的激活，促進(jìn)PK對(duì)FⅫ的激活，參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸活化。其基因（KNG1）定位于染色體2q26，長(zhǎng)約2.7kb，包含11個(gè)外顯子。

Houlihan等[23]在對(duì)1477例老年人群進(jìn)行KNG1基因的研究中，表明KNG1基因與部分凝血活酶時(shí)間有顯著的相關(guān)性。Morange等[24]在對(duì)1542例VT患者和1110例健康對(duì)照組進(jìn)行KNG1基因與靜脈血栓關(guān)系的研究表明，Ile581Thr變種的KNG1是靜脈血栓發(fā)生一種新的危險(xiǎn)因素。

8 其 他

此外，其他凝血相關(guān)因子，如凝血因子Ⅲ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ與VTE發(fā)病相關(guān)性已見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，但其基因突變與VTE的相關(guān)性尚未見(jiàn)確切資料或尚存爭(zhēng)論，在此不再贅述。

上述幾個(gè)常見(jiàn)VTE遺傳危險(xiǎn)因素使罹患VTE的危險(xiǎn)性增加了2～8倍，但單個(gè)危險(xiǎn)因素?cái)y帶者常終身無(wú)臨床癥狀。幾個(gè)危險(xiǎn)因素的結(jié)合使患者年輕時(shí)罹患VTE的危險(xiǎn)顯著增加。VTE是復(fù)雜的多因子疾病，基因突變?cè)赩TE的發(fā)病中有著不可忽視的作用，但基因突變具有高度的人種和區(qū)域特征，中國(guó)VTE患者的分布與西方人群存在著較大差異。探討VTE的基因突變，為VTE的預(yù)防、治療提供理論依據(jù)，是今后在血管疾病方面的重要研究方向之一 。

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