張忠元，曹 薇，江泓穎（武漢市第三醫(yī)院，武漢 430080）

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確提出臨床藥師在藥物治療方面需要發(fā)揮更大的作用。但是，目前包括我院在內(nèi)的許多醫(yī)療機構(gòu)面臨著同樣一個問題——臨床藥師少，臨床需求大。如何解決此問題呢？我院作為武漢市臨床藥學質(zhì)量控制中心，在中心建立伊始便針對此問題展開探索，并探索出了一套適合我院臨床藥師參與臨床藥物治療的工作模式，即“?？苹Y(jié)合會診”。本文通過淺析在該模式探索過程中臨床藥師遇到的3個案例，詳細闡述該模式在我院的運行，并希望可以給予更多的同行啟發(fā)，起到拋磚引玉的作用。

1 臨床藥師的發(fā)展與現(xiàn)狀

1.1 臨床藥師的工作正在逐漸深入

在衛(wèi)生部2006年開始臨床藥師培訓工作之前，我國藥師參與臨床，特別是參加臨床藥物治療實踐的比例很低。據(jù)楊樟衛(wèi)等[1]對55所醫(yī)院開展臨床藥學工作現(xiàn)狀調(diào)查中顯示，“醫(yī)院開展藥師參與臨床工作的比率為16.36%”。2004年，顏青等[2]一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在所有以“臨床藥師”為主題詞檢索出的151篇論文中，以藥師參與臨床藥物治療實踐為主要內(nèi)容的文獻只有28篇，占檢出文獻的18.54%；相對于以“醫(yī)院藥學”、“臨床藥師”和“醫(yī)院藥學+臨床藥師”為主題詞檢索出的總文獻數(shù)量來說，僅占0.41%。針對這些問題，2006年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓試點工作，截至2010年共培訓臨床藥師846人。2011年，卜一珊等[3]統(tǒng)計顯示，2009年發(fā)表的文獻是2005年的7倍，且206例病例中協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案的共有321例次。

1.2 我院臨床藥師情況

我院目前共有7名專職臨床藥師，專業(yè)覆蓋了呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護病房（ICU）、心血管內(nèi)科等，已滿足三級醫(yī)院對于臨床藥師數(shù)量的要求。目前開展?？苹腿簳\工作，?？苹婕鞍↖CU、泌尿外科在內(nèi)的多個臨床科室，同時，年會診量近200人次，科室涉及全院各個科室（病歷中有會診記錄）。

1.3 臨床藥師工作存在的問題

筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床藥師參與臨床藥物治療工作存在如下問題：（1）臨床藥師數(shù)量和床位數(shù)配比低，我院為1∶150；（2）各醫(yī)院臨床藥師工作參與臨床程度參差不齊；（3）臨床藥師參加臨床藥物治療的比例仍然很低。

2 我院臨床藥師工作模式初探

2.1 堅持專科工作

盡管有些人并不認同完全?？婆R床藥師模式[4]，但深入病房查房、參與臨床藥物治療工作對臨床藥師來說是十分重要的。因為據(jù)調(diào)查，美國臨床藥師必須經(jīng)歷2年以上的臨床醫(yī)學知識和技能學習[5]，而在國內(nèi)，各所醫(yī)藥院校培養(yǎng)的藥學人才最欠缺的就是臨床知識，所以臨床藥師可以從每日的早交班、查房、討論學到臨床知識、臨床思維模式，從而擺脫長時間以來形成的藥學模式，這對臨床藥師加強與醫(yī)師之間的溝通是十分關(guān)鍵的。同時，臨床藥師直接參與臨床可以給予醫(yī)師、護士、患者第一時間的藥學服務(wù)。有實踐和報道[6，7]表明，全面、即時的藥品基本信息服務(wù)是臨床的主要需求之一。以下是筆者初進臨床時遇到的案例：

2.1.1 案例1：某患者，男性，73歲，因肺癌晚期并骨轉(zhuǎn)移，長期服用嗎啡控釋片，此次因5 d未排大便并伴有腹部脹痛入院，自訴自行使用了開塞露、聚乙二醇、便通膠囊等，未見好轉(zhuǎn)；入院查體顯示患者腹脹，聽診未及腸鳴音；入院診斷為便秘。

該患者由于長期服用阿片受體類藥導(dǎo)致便秘，臨床藥師的思維是換用什么藥可使患者大便通暢；臨床醫(yī)師的思維是如何使大便通暢，包括藥物和其他治療方法。最終，醫(yī)師采取灌腸的方式解決了患者的痛苦，這就是臨床醫(yī)師和臨床藥師思維的差異，而這樣的差異只能通過臨床藥師在臨床實踐工作中的日積月累來加以彌補。

更典型的案例是對于外科感染的患者，臨床藥師不應(yīng)該僅僅關(guān)注抗菌藥物的抗菌譜和藥動學-藥效學（PK/PD）等藥物因素，更應(yīng)該明白外科手術(shù)清創(chuàng)、感染灶的清除遠比抗菌藥物有效。

2.1.2 案例2：某患者，女性，91歲，因不明原因發(fā)熱來醫(yī)院就診，經(jīng)過相關(guān)檢查確診為腎膿腫。因患者高齡，家屬拒絕手術(shù)，采取局部引流和抗菌藥物治療方案。穿刺引流分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），使用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合替考拉寧治療，一度稍好轉(zhuǎn)。因患者要求拔除引流管。3 d后患者再次發(fā)熱，此時患者腎功能異常，遂請臨床藥師會診。建議換用利奈唑胺抗感染治療，會診后，患者體溫、血象下降明顯，感染明顯得到了控制；但是2周后病情出現(xiàn)反復(fù)，患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及血象升高，血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，加用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合抗感染治療；但經(jīng)過3周的治療后，患者體溫再次出現(xiàn)高熱，轉(zhuǎn)入ICU，血培養(yǎng)提示曲霉菌感染，由于經(jīng)濟問題，家屬放棄治療，最終患者死亡。

當時，筆者作為一名經(jīng)驗尚淺的臨床藥師，參加死亡病例討論時記下了醫(yī)師的一句話——“如果該患者入院時即采取手術(shù)治療，也許還有生存的可能”。因為，如果感染灶不去除，反復(fù)升階梯的使用抗感染藥，最終結(jié)果就是二重感染或多重耐藥菌的產(chǎn)生導(dǎo)致無藥可用。所以對于感染患者，臨床藥師不但應(yīng)關(guān)注抗菌藥物的使用，更應(yīng)注意患者感染的原因，如感染灶、營養(yǎng)、免疫等。

?？苹桥R床藥師形成固定工作模式的重要環(huán)節(jié)，形成早交班、查房的習慣是臨床藥師可以更好地進入查房—發(fā)現(xiàn)問題—學習—再查房的良性循環(huán)。沒有足夠的臨床經(jīng)驗積累，僅僅憑借著書本知識是做不好臨床藥師工作的，因為幾乎沒有一個患者會按照教科書上的模式生病。如果仍然以臨床藥師固有的思維模式和臨床醫(yī)師進行交流，臨床醫(yī)師可能不容易采納臨床藥師的建議，這樣會造成臨床藥師覺得自己很努力卻在臨床中得不到認可，沒有成就感，久而久之也就失去了興趣，這顯然不利于做好臨床藥師工作。

2.2 應(yīng)該勇于承擔起全院會診的任務(wù)

經(jīng)過對我院近2年200多例會診案例的分析，筆者發(fā)現(xiàn)抗感染疑難病例的會診占會診量的90%以上，其次是關(guān)于嚴重的藥品不良反應(yīng)。一方面，大多數(shù)臨床醫(yī)師對于抗菌藥物了解不夠全面；另一方面，說明臨床需要的是能解決問題的臨床藥師。所以筆者認為臨床藥師的會診應(yīng)該從“質(zhì)”到“量”，抓住臨床給我們的有限的機會，讓臨床知道我們的能力。至于如何提高“質(zhì)”，就要求臨床藥師在日常專科工作中進行積累，同時要抓住藥學服務(wù)的切入點。

案例3：某患者，男性，因泌尿系統(tǒng)感染來醫(yī)院治療，使用氨曲南、頭孢地嗪、美羅培南感染控制不佳，出現(xiàn)感染性休克，尿培養(yǎng)示屎腸球菌，血培養(yǎng)提示MRSA，轉(zhuǎn)入ICU。臨床醫(yī)師考慮到患者腎功能不佳，給予替考拉寧0.2 g，每日1次的給藥方案。3 d后，患者體溫仍控制不佳，腎功能呈進行性惡化，遂請臨床藥師會診。臨床藥師通過分析病情、用藥史，認為該患者的藥物選擇應(yīng)該是合理的，問題出現(xiàn)在藥物劑量上，臨床藥師立即要求檢測替考拉寧血藥濃度。結(jié)果顯示，替考拉寧為5 mg·m L－1，低于10mg·m L－1的有效血藥濃度，故建議醫(yī)師用0.4 g，每日2次的給藥方案，同時為保護患者腎功能，監(jiān)測替考拉寧的血藥濃度，待達標后減量；3劑后，患者替考拉寧的血藥濃度達25mg·m L－1，為保護患者腎功能，臨床藥師通過計算決定給予患者0.2 g，每日1次的給藥方案，并建議監(jiān)測血藥濃度確保在有效血藥濃度之上；1周后，患者體溫正常，同時腎功能好轉(zhuǎn)。

該案例中，臨床藥師之所以能充分發(fā)揮作用，關(guān)鍵在于抓住了藥學服務(wù)的切入點：即臨床醫(yī)師關(guān)注藥物的選擇和抗菌譜是否匹配；而臨床藥師關(guān)注血藥濃度、給藥頻次是否合適，醫(yī)師和藥師形成了很好的合作關(guān)系。

3 結(jié)果

我院臨床藥師根據(jù)我院特點，探索并初步建立了我院臨床藥師工作模式后，我院臨床藥師不僅深入包括ICU在內(nèi)的5個病區(qū)開展?？乒ぷ?，同時2名抗感染專業(yè)臨床藥師還參與全院感染疑難病例的會診，目前年會診量在200人次左右。

4 結(jié)論

筆者認為，“?？苹Y(jié)合會診”的臨床藥師工作模式是目前能最大程度發(fā)揮我院臨床藥師作用的工作模式，即在目前臨床藥師數(shù)量不能滿足臨床需要的狀態(tài)下，既可以為各個科室服務(wù)，又可以讓臨床藥師深入?？茖W到知識，覺得充實。

[1]楊樟衛(wèi)，王 卓.55所醫(yī)院開展臨床藥學工作現(xiàn)狀調(diào)查[J].藥學服務(wù)與研究，2002，2（1）：17.

[2]顏 青，李喜熹，夏文斌，等.藥師參與臨床藥物治療工作的現(xiàn)狀和存在的問題[J].中國藥房，2004，15（9）：520.

[3]卜一珊，陳 凡.臨床藥師臨床實踐工作現(xiàn)狀的文獻分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31（8）：688.

[4]邵 宏.美國臨床藥師培養(yǎng)模式初探[J].中國新藥雜志，2008，17（1）：79.

[5]方 歡，施惠海，儲德節(jié).臨床藥師的基本素質(zhì)、培養(yǎng)方法和工作模式[J].中國藥房，2012，23（10）：945.

[6]孫淑娟.探討我國臨床藥師的現(xiàn)狀與未來[J].中國藥房，2007，18（1）：1.

[7]Chevalier B，Neville HL.Evaluating clinical pharmacy services on a surgical patient-care area：a nurses’satisfaction survey[J].Int JPharm Pract，2011，19（1）：61.