張偉濱

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海市傷骨科研究所，上海 200025

肢體惡性骨腫瘤的手術(shù)治療在過去的30年間有了突破性的進展，隨著對腫瘤生物學(xué)行為的認(rèn)識，Enneking腫瘤外科分級、分期在臨床的普遍應(yīng)用，術(shù)前化療的普遍開展，手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)運動學(xué)和材料工程學(xué)的興起，尤其是大量臨床證據(jù)證明對于肢體的惡性骨腫瘤，在嚴(yán)格按照手術(shù)指征和采取正確的輔助治療的前提下，接受保肢手術(shù)的患者5年生存率與相同條件下接受截肢治療的患者相同。因此，保肢治療已成為肢體惡性骨腫瘤的最主要外科治療方式。

對于骨肉瘤、尤文氏肉瘤等原發(fā)性肢體惡性骨腫瘤，術(shù)前化療是目前綜合治療的重要步驟，也是保證保肢手術(shù)實施的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前化療不僅可殺滅已形成的微小轉(zhuǎn)移灶，同時可使腫瘤的邊界清晰，縮小原發(fā)腫瘤的切除范圍，有利于實施廣泛切除術(shù)，并盡可能多保留軟組織結(jié)構(gòu)，使重建一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)和較好地恢復(fù)肢體功能成為可能。隨著惡性骨腫瘤療效的提高，患者在獲得長期生存的前提下，保肢的愿望也更為強烈，這些因素都推動了保肢手術(shù)在肢體惡性骨腫瘤患者中的開展。

1 保肢手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

目前惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的適應(yīng)證有：①腫瘤外科分期為ⅡA或術(shù)前化療反應(yīng)良好的ⅡB患者；②無主要的血管神經(jīng)受累；③無病理性骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤；④預(yù)計保留下的肢體功能好于假肢；⑤患者及其家屬均有保存肢體的強烈愿望。

上述適應(yīng)證和禁忌證是經(jīng)過長期臨床總結(jié)得出的，但隨著治療手段的改進，保肢手術(shù)的適應(yīng)范圍在不斷地擴大。傳統(tǒng)上Enneking外科分期的ⅡA期為保肢術(shù)最好的適應(yīng)證，但事實上臨床遇到的患者多數(shù)已達(dá)ⅡB期，此類患者若對術(shù)前化療的敏感性高，化療反應(yīng)好，腫瘤明顯縮小，且技術(shù)上能做到完整切除也能行保肢手術(shù)。Malawer等［1］報道了82例骨肉瘤患者的保肢治療，其中72例為ⅡB期，4例為Ⅲ期，多數(shù)患者接受了完整的化療，術(shù)后5年生存率為83%，10年生存率為67%，局部復(fù)發(fā)率為6%。相對于截肢手術(shù)，保肢術(shù)最敏感的問題是腫瘤的局部復(fù)發(fā)。導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)最常見的原因是腫瘤切除范圍不足，致使腫瘤組織或細(xì)胞有殘余。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，增強的MRI影像已替代了以往傳統(tǒng)的依據(jù)X片來判斷腫瘤大小，并決定手術(shù)切除的范圍的情況。同時，全身骨掃描也有助于發(fā)現(xiàn)和判斷骨的轉(zhuǎn)移和跳躍病變及腫瘤侵犯范圍。需要關(guān)注的是，目前我國的保肢手術(shù)失敗率，尤其是局部復(fù)發(fā)率總體上還高于國際先進水平，其原因主要是治療不規(guī)范，具體表現(xiàn)在：①活檢切口和技術(shù)不規(guī)范，對腫瘤造成過大的刺激和醫(yī)源性感染；②只關(guān)注瘤骨的切除，忽視了已累及到軟組織內(nèi)的腫瘤切除，缺乏整塊腫瘤切除的概念和技術(shù)；③腫瘤范圍判斷不當(dāng)；④術(shù)中未對腫瘤切除緣進行病理學(xué)檢查，以明確腫瘤切除的徹底性。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同，局部復(fù)發(fā)率高預(yù)示著患者生存率低的特點，若腫瘤切緣病理顯示為陽性，則有43%的局部復(fù)發(fā)率，若切除邊界為腫瘤邊界外1 cm，則局部復(fù)發(fā)率可降低至3%。因此，腫瘤的廣泛切除是保肢手術(shù)成功的重要保證。

以往認(rèn)為已發(fā)生病理性骨折的四肢惡性骨腫瘤患者不應(yīng)接受保肢手術(shù)，但此問題已被攻克。Abudu等［2］分析了40例有病理性骨折的骨肉瘤患者的療效，結(jié)果顯示，接受保肢手術(shù)的患者5年生存率為64%，而截肢患者僅為36%，但保肢患者局部復(fù)發(fā)率為19%。對已有病理性骨折的四肢惡性骨腫瘤患者采取保肢治療時，仍應(yīng)強調(diào)廣泛切除的概念，原則上切除的范圍應(yīng)較未骨折患者要廣，以確保徹底切除骨折血腫所致的腫瘤細(xì)胞的局部播散。總之，對四肢惡性骨腫瘤并發(fā)病理性骨折的保肢經(jīng)驗仍不多，需要更長期的觀察并進一步總結(jié)。

對于腫瘤對重要神經(jīng)、血管受侵犯的問題，目前也有施行保肢手術(shù)的經(jīng)驗，如脛骨上段腫瘤累及脛前動脈，只要能完好保留脛后血管，即使術(shù)中予以結(jié)扎也不影響腫瘤切除后的肢體血供。Nishinari等［3］報道了使用自體大隱靜脈或人造血管重建受侵犯的重要動脈的研究結(jié)果，并取得了較好的效果，20例患者中僅1例最后接受了截肢。對于腓總神經(jīng)受累而被切除的患者，術(shù)后雖可導(dǎo)致小腿感覺、運動障礙，但通過配戴踝支具甚至行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍可行走，且肢體功能優(yōu)于假肢。如果是坐骨神經(jīng)或正中神經(jīng)受累，那么神經(jīng)切除將導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體功能障礙，肢體功能預(yù)計劣于假肢，失去了保肢的價值。要注意的是，骨腫瘤治療的最根本宗旨是切除腫瘤，而非保肢。因此，對可保肢但神經(jīng)受累的患者，一定不要為保留肢體功能而將神經(jīng)從腫瘤中剝出，成為瘤內(nèi)手術(shù)而顯著增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。

小兒惡性骨腫瘤好發(fā)于干骺端，距骺板較近，保肢術(shù)后易造成肢體不等長，需要用特殊的方法進行保肢。Tunn等［4］對78例骨肉瘤ⅡB期的患兒的治療情況進行評價。應(yīng)用新輔助化療，術(shù)前、術(shù)后多種藥物聯(lián)合化療與腫瘤切除相結(jié)合，10年生存率達(dá)70%。Kumta等［5］對43例4個月～13歲的患兒平均隨訪6年，有81%的患兒適宜保肢，是否行保肢手術(shù)取決于腫瘤的侵襲范圍、分期和對新輔助化療的反應(yīng)。在對骨骺的處理上，Manfrini等［6］認(rèn)為，若術(shù)前MRI檢查未發(fā)現(xiàn)骨骺被侵襲，則可行保留骨骺的保肢術(shù)。然而Jesus-Garcia等［7］通過對25例(男性14例，女性11例)4～17歲骺板未閉骨肉瘤患兒的研究發(fā)現(xiàn)，放射學(xué)檢查結(jié)果顯示，僅11例發(fā)現(xiàn)骺板腫瘤浸潤，然而組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，有21例患兒的腫瘤穿過骺板，證明骺板不是阻止腫瘤生長的屏障，強調(diào)在保肢手術(shù)時對骨骺板的保留要慎重。

2 保肢手術(shù)的方法

隨著組織工程學(xué)、生物材料學(xué)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，保肢手段也日漸豐富。在目前常用的四肢惡性骨腫瘤保肢術(shù)中，瘤段切除腫瘤假體置換術(shù)和大段異體骨移植術(shù)是最常用的技術(shù)，而關(guān)節(jié)融合術(shù)、瘤段骨滅活再植術(shù)、甚至?xí)缰眯g(shù)也仍是目前經(jīng)常會使用的保肢手段。

2.1 腫瘤假體置換術(shù)

采用人工關(guān)節(jié)假體置換進行惡性腫瘤保肢治療最早開始于20世紀(jì)40年代初，是以鈷鉻鉬合金假體對股骨近端的骨巨細(xì)胞瘤進行切除重建。目前，專業(yè)化的腫瘤假體包括個體化定制假體和批量生產(chǎn)的組配式假體系統(tǒng)。手術(shù)包括腫瘤的瘤段骨切除、人工假體植入重建骨關(guān)節(jié)缺損、重建恢復(fù)軟組織平衡和覆蓋。骨腫瘤假體置換不同于人工關(guān)節(jié)表面置換，特點包括：①腫瘤患者大多較年輕，活動量大，負(fù)荷大，功能要求高；②切除的骨組織較多，缺損大，對假體的設(shè)計、材料性能及固定技術(shù)要求更高；③腫瘤外科手術(shù)的原則要求進行廣泛的軟組織切除，必然會改變關(guān)節(jié)與假體的受力與平衡機制，要求假體的穩(wěn)定性高。腫瘤假體得到廣泛使用的重要原因除假體設(shè)計越來越符合人體生物力學(xué)和關(guān)節(jié)運動學(xué)特點外，還在于假體能在較短時間內(nèi)得到且利于患者早期開始關(guān)節(jié)功能鍛煉和負(fù)重，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)快、功能滿意，對術(shù)后患者接受化療等綜合治療影響小。這些特點符合惡性骨腫瘤患者的治療特征，即許多患者還無法被徹底治愈，術(shù)后生存期較短，患者在術(shù)后有限的生存期內(nèi)對生活質(zhì)量有較高的要求。

皮質(zhì)外骨橋與長入性生長(extracortical bone bridge and ingrowth，EBBI)固定是目前較典型的復(fù)合固定形式。假體柄采用骨水泥固定，假體肩部經(jīng)多孔化處理，表面植入松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨誘導(dǎo)新骨形成并提供支架作用，在假體肩部產(chǎn)生骨性包裹，獲得生物固定，新骨的形成可以有效地分擔(dān)局部的應(yīng)力，還能防止磨損顆粒造成的假體肩部周圍骨質(zhì)溶解。Chao等［8］的長期研究表明，使用EBBI固定的腫瘤假體手術(shù)，既可以使患者進行較早的負(fù)重鍛煉，又可以獲得長期的穩(wěn)定性，假體松動的發(fā)生率明顯降低。

腫瘤假體置換術(shù)后的并發(fā)癥有感染、假體松動及折斷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)活動受限、手術(shù)中主要血管損傷、安裝假體時造成的骨劈裂及切口皮緣壞死等。機械性因素造成的并發(fā)癥是腫瘤假體保肢術(shù)特有的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，往往需要通過返修術(shù)予以解決，而對于術(shù)后局部的復(fù)發(fā)而言，則往往意味著需行截肢術(shù)。Wirganowicz等［9］的研究顯示，60%的感染病例在行返修術(shù)后成功保肢，初次手術(shù)和返修術(shù)后的假體失敗率分別為31%和34%，返修術(shù)后的功能評價一般為無明顯退步，這也促使假體保肢術(shù)的廣泛使用，而89%的局部復(fù)發(fā)病例最終接受了截肢術(shù)。Jeys等［10］隨訪了1 261例假體置換術(shù)后的患者，在112例最終又施行截肢術(shù)的患者中，71例是因為局部復(fù)發(fā)。接受截肢術(shù)的時間平均為術(shù)后31個月，截肢的風(fēng)險隨著時間的延長而降低，在假體置換手術(shù)5年后仍有10%的患者復(fù)發(fā)。

選取本院注射室2017.2~2018.2期間24名護士作為研究對象,根據(jù)不同護理模式分為研究組、對照組,均為12名。研究組年齡24~46歲,平均年齡(35.72±2.19)歲,護齡3~24年,平均護齡(13.57±2.69)年;對照組年齡25~47歲,平均年齡(35.09±2.32)歲,護齡4~23年,平均護齡(13.86±2.53)年,P>0.05,具有可比性。

傳統(tǒng)的腫瘤假體無延長的功能，對于骨骼成熟的患者療效較為肯定。而對于兒童，植入后隨時間的推移，肢體會出現(xiàn)明顯的不等長。Lewis［11］針對兒童患者肢體會繼續(xù)生長的特點，應(yīng)用可調(diào)整長度的假體植入，修復(fù)兒童骨惡性腫瘤切除后的骨缺損，避免日后發(fā)生肢體不等長的問題?？裳娱L假體經(jīng)歷了有創(chuàng)延長、微創(chuàng)延長及無創(chuàng)延長的發(fā)展階段，已使得許多假體延長操作在門診便可以進行，降低了諸如血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是由于假體設(shè)計的復(fù)雜所帶來的機械磨損增加容易導(dǎo)致假體植入失敗，同時，這類假體是臨時性假體，待患者骨骼發(fā)育成熟，肢體不再生長后，需要更換非延長的假體，所以可延長假體仍需要進一步的研究改進。

2.2 異體骨移植術(shù)

目前，異體骨移植術(shù)應(yīng)用較多的是異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)，在骨庫中挑選所需的超低溫凍存的同種同側(cè)同名尺寸相似的異體骨，快速復(fù)溫后，截取與瘤骨段等長或略短(0.5 cm)的一段，移植到腫瘤切除的部位，用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定。該手術(shù)的優(yōu)點在于，該術(shù)式是生物性的重建，保留了病變關(guān)節(jié)兩端未受累的對側(cè)部分；其缺點是，術(shù)后不能早期負(fù)重，異體骨與宿主骨愈合通常在4～6個月才能有較明顯的外骨痂，少數(shù)需半年以上，骨不愈合事件發(fā)生的概率相對較少。

另有保留部分骨骺的瘤段切除術(shù)，切除段以異體骨植入，這樣可以保留雙側(cè)關(guān)節(jié)面。但存在的問題是，安全切除邊界不易確定。目前，絕大多數(shù)干骺端骨肉瘤存在向骨骺內(nèi)侵犯，因此需要有可靠的檢查手段來幫助進行準(zhǔn)確的術(shù)前評估。MRI檢查骨肉瘤在骨骺內(nèi)侵犯范圍的靈敏度達(dá)100%，對確定是否可施行保留骨骺手術(shù)非常重要。

異體半關(guān)節(jié)骨移植術(shù)后最主要的并發(fā)癥為感染、異體骨骨折、骨不愈合及遲發(fā)竇道等。盡管骨的排異反應(yīng)相對較小，但仍然存在同種異體移植不可避免的問題，如排異、滲出、傷口愈合困難和感染等。因此，該方法最好用于肌肉厚，軟組織覆蓋好的部位，而踝、腕關(guān)節(jié)等軟組織覆蓋差的部位則不宜采用此方法。由于移植的異體骨需要通過爬行替代、活化成為有生命的自體骨才能在體內(nèi)永久存活，因此，移植骨的長度決定了其活化的時間，一般移植骨越長，整骨完全活化所需的時間越久。由于缺血和營養(yǎng)導(dǎo)致的骨吸收、骨強度下降是移植骨斷裂的主要原因。此外，移植骨吸收、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨來源少和放化療不良反應(yīng)等都是影響大段異體半關(guān)節(jié)骨移植臨床使用的主要問題。

針對腫瘤關(guān)節(jié)和異體半關(guān)節(jié)骨移植的各自問題，目前國際上多采用異體骨與關(guān)節(jié)假體相結(jié)合的混合重建方式，既利用人工關(guān)節(jié)解決關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨吸收等骨移植問題，又利用一段異體骨減少假體的長度，一旦這段骨完全活化并與自體骨愈合，便可增加骨對假體的包裹范圍，減少假體的機械性失敗的概率，延長假體的使用壽命。但移植骨排異、感染和吸收仍有可能發(fā)生。

2.3 自體結(jié)構(gòu)性骨移植與瘤骨滅活再植術(shù)

自體結(jié)構(gòu)性骨移植也是保肢術(shù)常用的手段，主要用于肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、骨干和脛骨遠(yuǎn)端部位惡性腫瘤的保肢手術(shù)。自體骨移植的優(yōu)點在于沒有免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后感染概率較異體骨移植小，以后基本不需要再返修。缺點在于手術(shù)時間較長，取骨手術(shù)增加了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，且腓骨較細(xì)，應(yīng)用范圍受到限制。使用最多的自體骨移植材料是腓骨，而帶血管的腓骨移植存活率更高，骨愈合更可靠，骨骼未閉合的腓骨骺板可以繼續(xù)生長發(fā)育，尤其適用于兒童與年輕人。

近年來，日本學(xué)者多利用骨遷移技術(shù)，修復(fù)可保留關(guān)節(jié)面的長骨腫瘤骨切除后的骨缺損，取得了較好的療效。這是自體骨移植和骨延長原理相結(jié)合的產(chǎn)物，一旦腫瘤被完全切除，骨骼完全重建并愈合，則被保留下的肢體從理論上而言幾乎是正常而自然的肢體。但骨遷移術(shù)肢體重建耗時長，骨愈合較困難，不宜用于需要術(shù)后放化療的患者。

將截下的腫瘤骨去除腫瘤組織，具有一定強度的殘余骨殼經(jīng)滅活處理再原位植入的保肢方法在我國使用仍較為普遍。滅活的方法很多，有高溫水煮、液氮冷凍、大劑量X線照射及無水乙醇浸泡等。該方法與異體骨移植相比，可以避免免疫排斥反應(yīng)和傳染病的傳播，而滅活越徹底，則腫瘤細(xì)胞殘余的可能性越小，但也易導(dǎo)致骨組織活力不佳，骨愈合能力差。相反，若滅活不徹底，雖可保留部分利于骨愈合的骨形態(tài)發(fā)生蛋白，但腫瘤細(xì)胞殘余的可能性也越大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險也越高。早在1956年，Thompson等［12］就開始使用高溫滅活的方法。但高溫可導(dǎo)致骨形態(tài)發(fā)生蛋白的破壞，降低骨骼的結(jié)構(gòu)強度。骨腫瘤細(xì)胞并不耐高溫，在65 ℃時即可被殺死。Suk等［13］將切除的瘤段骨放入65 ℃的0.9%的NaCl溶液中浸泡30 min滅活后，配合骨水泥和金屬假體重建患肢。結(jié)果顯示，在12例患者中，2例發(fā)生滅活骨骨折，1例發(fā)生骨不連現(xiàn)象，無一例局部復(fù)發(fā)。Manabe等［14］使用60 ℃ 0.9%的NaCl溶液將瘤骨浸泡30 min滅活。25例患者中，3例術(shù)后發(fā)生滅活骨骨折，2例發(fā)生骨吸收，無一例局部復(fù)發(fā)。我國目前常使用無水乙醇浸泡瘤段骨30～45 min的滅活方式，主要存在的問題是復(fù)發(fā)率較高，約為30%，骨愈合能力與滅活程度呈反比，骨不愈合或延遲愈合發(fā)生率較高，滅活骨骨折也常有發(fā)生，但一旦骨能正常愈合且無腫瘤復(fù)發(fā)，其預(yù)后令人滿意。

2.4 其他保肢方法

關(guān)節(jié)融合術(shù)是肢體惡性骨腫瘤切除后為保留肢體進行重建的一種方法，主要用于關(guān)節(jié)附近腫瘤切除后的保肢。適用于腫瘤切除的同時，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和運動的肌肉也被切除，且骨缺損較少的青壯年患者；也適用于有強烈保肢愿望但受移植骨來源匱乏、經(jīng)濟能力差的患者。

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)其實是種肢體短縮術(shù)，一般適用于股骨遠(yuǎn)端1/2和脛骨近側(cè)1/3，坐骨神經(jīng)無損，足和踝關(guān)節(jié)功能正常，10歲以下骨骼尚未發(fā)育成熟的惡性骨腫瘤患兒。因為這些患兒還有生長發(fā)育的潛力，可獲得不同程度的肢體長度代償。術(shù)中切除腫瘤骨及其周圍的肌肉等軟組織，但保留主要血管和神經(jīng)，以殘余的小腿上移并向后旋轉(zhuǎn)180度，以功能良好的踝關(guān)節(jié)代替膝關(guān)節(jié)，術(shù)后裝配小腿假肢，當(dāng)踝關(guān)節(jié)輕度跖屈時，小腿假肢伸直從而負(fù)重，而踝關(guān)節(jié)背伸時形同重建的膝關(guān)節(jié)屈曲。該手術(shù)的優(yōu)點是保持了肢體的生長和“膝關(guān)節(jié)”的功能，明顯改善了步態(tài)；但其缺點也同樣突出，主要是重建后肢體外觀難看，常令患者成人后產(chǎn)生心理問題，故目前已極少使用。

3 小結(jié)

盡管保肢手術(shù)的技術(shù)在不斷發(fā)展，保肢手術(shù)也已成為治療四肢惡性骨腫瘤的首選方式，但保肢手術(shù)有明確的手術(shù)指征，且保肢手術(shù)的并發(fā)癥和腫瘤局部復(fù)發(fā)率仍明顯高于截肢術(shù)，因此，無論是患者還是手術(shù)執(zhí)行醫(yī)師都必須對此有充分的認(rèn)識。最重要的是患者本人必須有強烈的保肢愿望，這樣患者才會有積極、主動的態(tài)度，配合醫(yī)師獲得最佳的療效。

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