常剛，劉志遠（重慶醫(yī)科大學(xué)公共管理學(xué)院，重慶400016）

2009年4月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]指出，要建立國家基本藥物制度，建立基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)、保障體系。國家基本藥物制度的建設(shè)已成為“新醫(yī)改”的核心內(nèi)容之一。2009年，我國《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）正式公布，標(biāo)志著我國國家基本藥物制度正式開始實施。但該制度自實施以來一路坎坷，隨著一步步推進，國家基本藥物制度牽涉的各方利益主體矛盾日漸深入，尤其是在藥品配送領(lǐng)域，大小企業(yè)為搶奪配送權(quán)，不惜各種手段，更有不少地方政府強制干預(yù)，一時間，基本藥物配送市場掀起了“驚濤駭浪”。筆者調(diào)查走訪了一些醫(yī)藥企業(yè)，并查閱相關(guān)資料，就我國基本藥物配送制度亟待解決的問題進行探討。

1 各地基本藥物配送制度出現(xiàn)的問題

醫(yī)藥商業(yè)規(guī)?；?、集約化趨勢不可逆轉(zhuǎn)，但依靠政府強制干預(yù)無疑會阻止市場化演變進程。隨著國家基本藥物制度的進一步推廣、深入，不少省、市紛紛出臺了相應(yīng)的確保該項制度順利實施的政策、措施，其中山東省、江西省、蘭州市推行了新的藥物配送模式，但出現(xiàn)了一些問題。

1.1 山東省

為減少流通環(huán)節(jié)，降低虛高藥價，山東部分地區(qū)正在推行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“陽光集中采購”模式。然而，這一旨在惠民的“醫(yī)改”舉措?yún)s引發(fā)了上百家醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的質(zhì)疑，一些地方政府推行的“陽光集中采購”變相成為“獨家采購”，變相壟斷了基本藥物配送，一些藥品價格不降反升。2010年，山東省在全省范圍實行以省為單位的基本藥物集中采購，并委托多家具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接配送基本藥物，對于配送企業(yè)的要求，除具備一定資質(zhì)外，還要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和配送企業(yè)雙向選擇。筆者查閱了2010年《山東省藥品集中采購工作實施辦法（試行）》[2]，該文件要求，“要從省公布的具備配送能力的藥品經(jīng)營企業(yè)中，優(yōu)先選擇就近的藥品經(jīng)營企業(yè)為配送企業(yè)，以提高配送速度，縮短配送時間”，“鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先選擇企業(yè)規(guī)模大、企業(yè)信譽高、藥品質(zhì)量好、藥品品種多、配送能力強、配送服務(wù)好的藥品經(jīng)營企業(yè)為配送企業(yè)，以確保滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥品種的需要”。但在實施過程中，不少地區(qū)出現(xiàn)由山東省某家醫(yī)藥企業(yè)“獨家配送”的現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查，該企業(yè)通過向地方政府承諾為當(dāng)?shù)厮幤放渌透母镯椖客顿Y，以換取配送市場。不少醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)迫于政府“命令”，甚至中斷了與其他常年來往的配送企業(yè)的業(yè)務(wù)。該企業(yè)在承擔(dān)配送藥品的過程中，有部分藥品的配送價格執(zhí)行了當(dāng)?shù)卣笇?dǎo)價格的上限價格，這引起了其他醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不滿；還有部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)反映，由一家配送企業(yè)配送藥品很難滿足醫(yī)院用藥需求，也給患者的治療帶來不便。

1.2 江西省

2010年，江西省公布招標(biāo)采購配送企業(yè)遴選結(jié)果，江西省共有11個設(shè)區(qū)的市，而江西省某2家大型配送企業(yè)分別獲得了11個和10個市的配送資格，幾乎“壟斷”了江西省的基本藥物配送權(quán)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)點分散、采購量小、采購批次多，大規(guī)模的配送企業(yè)根本不屑于這些利潤薄的業(yè)務(wù)，在本次招標(biāo)之前，都是由中小型配送企業(yè)承擔(dān)配送業(yè)務(wù)。但此次招標(biāo)后，這類業(yè)務(wù)也交到了大型配送企業(yè)手中。而在不少地區(qū)，這2家企業(yè)在當(dāng)?shù)睾苌儆谢蛘邲]有藥品倉庫和配送車輛。招標(biāo)結(jié)果不盡合理，少數(shù)幾家配送企業(yè)無法滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥需求。隨著國家基本藥物制度的不斷深入、實施范圍不斷擴大，不難推測，將有越來越多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品配送權(quán)會落入少數(shù)幾家配送企業(yè)手中，而更多的中小型配送企業(yè)將在市場中被吞并、消失。

1.3 蘭州市

蘭州市自2009年初開始醞釀藥品的集中招標(biāo)采購，并于同年7月在蘭州市某醫(yī)院進行試點，實施過程阻礙重重。在這次招標(biāo)過程中，在“三甲”醫(yī)院難覓蹤影的青霉素類抗菌藥物成為評價藥品配送和醫(yī)院用藥改革是否成功的一項重要指標(biāo)。青霉素是一種經(jīng)典抗菌藥物，之前由于其售價低、利潤低而遭到醫(yī)院普遍棄用。而本次試點工作開始后，醫(yī)院藥品進價平均降低了8%左右。以青霉素為代表的基礎(chǔ)類抗菌藥物使用量明顯上升，以往這些藥的臨床用量僅占全院抗菌藥物總用量的8%左右，試行藥品集中配送后，這一比例逐月上升，最高時達到30%以上，從最初每月2 100多支上升到7 000多支。不少參加試點工作的醫(yī)務(wù)人員表示，這次試點工作，切斷了藥品生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)與醫(yī)師的直接利益鏈條，的確降低了患者醫(yī)療費用中的藥占比，但為達到工作指標(biāo)而盲目處方青霉素，也給患者帶來了不少問題。不少患者使用青霉素延長了治療時間，治療費用不降反升，甚至不少患者使用青霉素根本無法使病情得到緩解。除此之外，如果試點工作后續(xù)監(jiān)管工作不到位，采購過程“陽光化”程度不夠，都將威脅到集中采購制度的實施效果。

2 分析與討論

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物與非基本藥物的比例應(yīng)適當(dāng)調(diào)整

“新醫(yī)改”政策要求，“政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備并使用基本藥物”，但由于基本藥物實行“零差率”銷售，加上政府財政補貼系統(tǒng)不完善、補償不及時等問題，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員收入減少，不利于基本藥物的推廣使用。因此，應(yīng)適當(dāng)配備非基本藥物，以彌補基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的利潤問題，并解決部分患者的一些特殊病、少見病的用藥需求。但該比例應(yīng)該適當(dāng)，如若過分提高非基本藥物的比例，勢必會削弱基本藥物的作用，造成國家基本藥物制度推行困難。

2.2 中小型藥品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)抓住機遇轉(zhuǎn)型

“新醫(yī)改”的成敗關(guān)乎千家萬戶的幸福，是重大的民生問題，在這個體系中，應(yīng)通過建立國家基本藥物制度和規(guī)范藥品生產(chǎn)流通來建立健全藥品供應(yīng)保障體系。國家“新醫(yī)改”和國家基本藥物制度的實施將對藥品流通行業(yè)產(chǎn)生深遠的影響。根據(jù)國家基本藥物制度相關(guān)意見規(guī)定，基本藥物將實行統(tǒng)一配送，并明確要求發(fā)展現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營。目前，我國還存在藥品經(jīng)營企業(yè)多、小、散、亂的現(xiàn)象，大部分企業(yè)不具備現(xiàn)代物流中心，因此提高現(xiàn)代物流水平、降低成本是我國藥品物流企業(yè)非常緊迫的任務(wù)，這對集中度和規(guī)模也提出了要求。不少經(jīng)營困難的中小型藥品流通企業(yè)，缺乏競爭力，組織化程度較低，不正當(dāng)競爭、商業(yè)賄賂、地方保護的現(xiàn)象還普遍存在。而隨著藥品集中招標(biāo)采購制度的推行，傳統(tǒng)批發(fā)業(yè)務(wù)受到影響，物流配送服務(wù)商轉(zhuǎn)變的趨勢越來越明顯，一些物流能力強、覆蓋面廣的大型批發(fā)企業(yè)依靠自己的優(yōu)勢，在競爭中發(fā)展壯大，中小批發(fā)企業(yè)由于未來生存的空間越來越小，更應(yīng)深刻認識藥品流通領(lǐng)域這一重大的調(diào)整，適應(yīng)形勢的發(fā)展要求，加快兼并重組，不斷提高現(xiàn)代醫(yī)藥物流能力和水平。

2.3 藥品集中招標(biāo)采購中政府應(yīng)適度干預(yù)

不難看出，上述地區(qū)招標(biāo)采購過程中存在的問題很大一部分來自于政府的過度干預(yù)。在穩(wěn)定藥品價格方面，政府視情況作出藥品集中招標(biāo)采購的政策安排，屬于政府的職責(zé)所在，這無可厚非，但接下來醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和招標(biāo)采購企業(yè)的雙向選擇就應(yīng)該將權(quán)利歸還給市場，僅保留監(jiān)督市場運作的權(quán)利，在市場出現(xiàn)漏洞時再出面干預(yù)。在上述地區(qū)的招標(biāo)過程中，很明顯由于政府間接“指定”了配送企業(yè)，難免給其他企業(yè)和整個行業(yè)造成不良影響；同時，該企業(yè)是否能滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的配送需求也不得而知。該企業(yè)在一定程度上成為事實上的“壟斷經(jīng)營”，造成了配送市場的混亂。政府的過度干預(yù)，最終損害的是消費者的利益。在整個體系過程中，如果政府透露出了可以干預(yù)市場的傾向，就有一些有“野心”的企業(yè)會伺機進行政府“公關(guān)”，尋找“突破口”，從而使招標(biāo)過程流于形式，滋生新的腐敗。

政府職能的錯位是當(dāng)今政府行政中最容易犯的錯誤，政府應(yīng)該是規(guī)則的制定者而不是所有事情的執(zhí)行者。對此，不少地方政府還沒有引起足夠的重視。

3 結(jié)論

綜上所述，統(tǒng)一配送、發(fā)揮市場機制作用，減少政府干預(yù)，并給所有企業(yè)公平競爭的游戲規(guī)則，是目前我國藥品集中招標(biāo)采購應(yīng)重點解決的問題。

[1]中共中央，國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

[2]山東省藥品集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.山東省藥品集中采購備案管理辦法（試行）[Z].2009.