閆 喆，楊 林，張春霞

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 石家莊 050000）

1 病歷資料

患者：男，51歲，因下肢水腫3月，胸悶氣短，不能平臥3 d于2010年5月30日入院。3個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏力、食欲減退，查尿常規(guī)蛋白（++），潛血（+++），尿蛋白定量：1.27 g/d，血紅蛋白77 g/L，血肌酐 168μmol/L，血白蛋白 29.6 g/L，抗核抗體及抗雙鏈-dna均陽(yáng)性，心臟超聲左心增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，少量心包積液。腎活檢病理診斷Ⅲ型狼瘡性腎炎，自2010年4月28日開(kāi)始予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg沖擊3 d，并以后40 mg靜點(diǎn)1次/d，水腫減輕，食欲好轉(zhuǎn)。半個(gè)月內(nèi)分4次靜點(diǎn)環(huán)磷酰胺1.6 g，隨后出現(xiàn)胸悶、氣短加重，不能平臥，尿量減少而轉(zhuǎn)入我院。既往體健。查體：T 37.8℃，P 90 次 /min，R26 次 /min，Bp 120/50mmHg，神清，貧血貌，端坐位，雙肺可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心律不齊，可聞及早搏，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音。肝脾未及，雙下肢中度水腫。血常規(guī)：WBC 6.7×109/L，N87.3%，RBC 3.1×1012/L，HGB 75.8 g/L，PLT 174×109/L；尿潛血（++）蛋白（++）；尿沉渣：紅細(xì)胞135個(gè)/μL，白細(xì)胞10個(gè)/μL，可見(jiàn)顆粒管型；禁水8 h尿滲透壓558MOSM/（kg·H2O）；24 h尿蛋白定量0.83 g/d；心肌酶：肌紅蛋白（MYO）38.11 ng/mL及乳酸脫氫酶（LDH）267.0 u/L稍高。白蛋白33.6 g/L，尿素氮14.3 mmol/L，血肌酐109.1μmol/L。補(bǔ)體C30.61 g/L，C40.12 g/L降低，肝功、電解質(zhì)、血脂、免疫球蛋白正常。抗心磷脂抗體陰性。胸片：兩肺紋理增多，胸腔積液，心臟略大。心電圖：竇性心律，房性早搏（成對(duì)），TⅠ～aVL、V5、V6低平。心臟超聲：左室內(nèi)徑58mm、室間隔10mm、左室后壁14mm、射血分?jǐn)?shù)53%，結(jié)果為左心擴(kuò)大伴二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，少量心包積液。診斷為Ⅲ型狼瘡性腎炎（A/C），心力衰竭，入院后給與強(qiáng)心利尿，甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，1次/d靜點(diǎn)，病情好轉(zhuǎn)，胸悶氣短減輕，尿量600～800mL/d，于2010年6月12日給予環(huán)磷酰胺0.6 g靜點(diǎn)，于次日又出現(xiàn)胸悶氣短，逐漸加重，端坐呼吸，偶咳嗽，咳白痰，查體：T 36.5℃，P 106次 /min，R27次 /min，Bp160/100mmHg，貧血貌，雙肺可聞及濕啰音，心界左下擴(kuò)大，心律不齊，可聞及早搏，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音，肝肋下3 cm可觸及，質(zhì)中等，無(wú)壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾未及，雙下肢中度水腫。心肌酶：CKMB 36u/L，CK 205 IU/L，MYO 164.09 ng/mL，LDH 351 IU/L，α-HBDH 264 u/L較前增高。B型腦鈉肽（BNP）4230 pg/mL（正常＜100 pg/mL）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯，TⅠ、ⅡV4～V6低平。心臟超聲：左室內(nèi)徑57mm、室間隔10mm、左室后壁14mm、射血分?jǐn)?shù)52%，結(jié)果為左心擴(kuò)大伴二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，少量心包積液。胸片：兩肺紋理增多、增粗。痰培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。給予強(qiáng)心利尿同時(shí)，予以鹽酸曲美他嗪片20mg，2次/d口服、乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g，1次/d沖服及還原型谷光甘肽1.2 g，1次/d靜點(diǎn)，改善營(yíng)養(yǎng)心肌，心衰明顯減輕好轉(zhuǎn)。

2 討論

環(huán)磷酰胺是治療狼瘡性腎炎常用藥物，常見(jiàn)副作用有骨髓抑制、感染、胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、肝功能損傷、性腺抑制、繼發(fā)腫瘤等。CTX所致心臟損傷鮮有報(bào)道。該患者在2次應(yīng)用CTX后，狼瘡性腎炎好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心衰癥狀、嚴(yán)重心律失常，心肌酶較前增高，考慮是CTX引起的心臟損傷。CTX的心臟毒性多發(fā)生在大劑量使用時(shí)[1.5 g/（m2·d）×2 d]，可出現(xiàn)致死性充血性心力衰竭[1]。組織學(xué)表現(xiàn)為急性心包炎、出血性心肌炎以及間質(zhì)水腫等改變，導(dǎo)致左室舒張功能下降。心肌酶、心電圖及超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)CTX早期心臟損傷很好的手段[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明口服谷氨酰胺可以增加心肌谷胱甘肽水平而對(duì)抗CTX所致心臟毒性[3]。另外，肉毒堿缺乏可能是環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)心肌毒性的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用左卡尼丁可以阻止心肌損傷進(jìn)展[4]。本病例僅用常規(guī)劑量CTX即引起嚴(yán)重心衰，可能也與其治療前就有心臟病變有關(guān)。雖然目前尚無(wú)檢測(cè)CTX心臟損傷的特異性指標(biāo)，但對(duì)于高危病人監(jiān)測(cè)心電圖、超聲心動(dòng)、心肌酶、肌鈣蛋白等指標(biāo)變化有助于早期發(fā)現(xiàn)CTX的心臟損傷。

[1]KATAYAMA M,IMAI Y,HASHIMOTO H,et al.Fulminant fatal cardiotoxicity following cyclophosphamide therapy[J].J Cardiol,2009,54(2)：330-334.

[2]TANIGUCHI I.Clinical significance of cyclophosphamide-induced cardiotoxicity[J].Intern Med,2005,44(2)：89-90.

[3]TODOROVA V,VANDERPOOL D,BLOSSOM S,et al.Oral glutamine protects against cyclophosphamide-induced cardiotoxicity in experimental rats through increase of cardiac glutathione[J].Nutrition,2009,25(7-8)：812-817.

[4]FATANI AG,DARWEESH AQ,RIZWAN L,et al.Carnitine deficiency aggravates cyclophosphamide-induced cardiotoxicity in rats[J].Chemotherapy,2010,56(1)：71-81.