郭英輝 張 嘯 (杭州市第一人民醫(yī)院消化科，浙江 杭州 310006)

有1/3的結(jié)腸癌患者以急性惡性腸梗阻為首發(fā)癥狀〔1〕，急診手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率很高。老年患者既往多有較多的伴發(fā)病，更增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。金屬內(nèi)支架不僅能暫時(shí)解除腸道梗阻，變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，又可作為沒(méi)有手術(shù)適應(yīng)證患者姑息性治療的手段。本文主要探討老年惡性腸梗阻患者接受金屬內(nèi)支架治療的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年12月收治惡性腸梗阻患者46例，其中女14例，男32例;年齡60～96〔平均(72±8)〕歲。根據(jù)年齡分為兩組，老年組(＞70歲)24例，男18例，女6例;年輕組(60～70歲)22例，男14例，女8例。所有患者均因腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，以急性腸梗阻原因待查急診入院。入院后經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎輸液等治療，同時(shí)行X線腹部平片，腹部CT平掃明確為結(jié)腸梗阻(排除小腸梗阻)，進(jìn)一步行腸鏡檢查明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備 采用生理鹽水清潔灌腸，通常完全性結(jié)腸梗阻患者梗阻部位以下腸道內(nèi)糞便不會(huì)太多。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查和金屬內(nèi)支架植入 患者取左側(cè)臥位，沿腸腔緩慢插入結(jié)腸鏡，按循腔進(jìn)鏡原則，由于不能進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備，腸腔內(nèi)往往有較多糞便殘留影響進(jìn)鏡，可通過(guò)變換體位使腸腔內(nèi)的空氣向腹腔內(nèi)較高位置的腸段移動(dòng)，腸管內(nèi)潴留液流向低位，方便進(jìn)鏡。結(jié)腸鏡抵達(dá)梗阻部位時(shí)用生理鹽水沖洗病變處完成活檢，然后，沿腸腔梗阻部中間的縫隙插入浸水的斑馬導(dǎo)絲(ERCP用)試探穿過(guò)梗阻腸段，為避免誤傷腸壁不采用硬質(zhì)導(dǎo)絲，也不對(duì)梗阻腸段作擴(kuò)張?zhí)幚?，以免?dǎo)致穿孔和出血的危險(xiǎn)。然后沿導(dǎo)絲插入造影導(dǎo)管(ERCP用)，取平臥位在X線監(jiān)視下注入水溶性造影劑(30%泛影葡胺)灌腸造影，了解梗阻段長(zhǎng)度和梗阻嚴(yán)重程度，作病灶腸段近端定位。由于梗阻腸段近端腸腔內(nèi)有較多大便殘留往往很難準(zhǔn)確定位，只要能確定造影劑在腸腔內(nèi)就行。隨后留置導(dǎo)絲退出腸鏡(腸道支架太粗，無(wú)法通過(guò)結(jié)腸鏡的活檢通道，只能鏡外釋放)，在X線監(jiān)視下沿導(dǎo)絲緩慢插入安置有金屬內(nèi)支架的推送器，把金屬內(nèi)支架送至梗阻部位附近，然后再插入結(jié)腸鏡至梗阻部位，在結(jié)腸鏡直視下調(diào)整支架位置并緩慢釋放支架，待支架完全釋放后撤出推送器和導(dǎo)絲。用結(jié)腸鏡觀察支架通暢情況。本組患者采用遠(yuǎn)端定位，在結(jié)腸鏡和X線監(jiān)視下使支架超過(guò)梗阻腸段遠(yuǎn)端1.5～2 cm，支架采用內(nèi)徑2.2 cm、長(zhǎng)度10 cm不易移位的不帶膜鎳鈦記憶金屬支架，它有自身膨脹的特性，一旦釋放就能緩慢擴(kuò)張腸腔，可以減少梗阻腸段擴(kuò)張時(shí)出血和穿孔的危險(xiǎn)性。

1.2.3 支架植入后的處理 觀察患者的排便通暢度、每日排便次數(shù)、大便性狀和有無(wú)腹痛、便血等癥狀。老年組支架置入后平均6.5 h(2～12.0 h)排便，年輕組平均5.6 h(0～11.5 h)排便，根據(jù)排便情況適量服用石蠟油。經(jīng)結(jié)腸鏡植入金屬內(nèi)支架解除腸梗阻后，有手術(shù)條件的患者，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持使患者全身情況得以改善，經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前檢查和徹底腸道準(zhǔn)備后行根治性手術(shù)，變急診手術(shù)為擇期手術(shù)。手術(shù)患者均一次性切除病灶并取出支架，不作腸造瘺。不具備手術(shù)條件的姑息治療患者，每日服用緩瀉劑，保持排便通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

1.4 結(jié)果 兩組患者結(jié)腸鏡都到達(dá)梗阻部位，成功完成病理活檢，確診為結(jié)腸腫瘤，發(fā)病部位以乙狀結(jié)腸最多。除1例升結(jié)腸癌支架植入失敗外，其他患者均一次性植入支架成功，操作成功率老年組為100%，年輕組95%。有少數(shù)患者在操作過(guò)程中出現(xiàn)腹痛(老年組3例，年輕組4例)、滲血(老年組8例，年輕組6例)，操作后大都自行緩解。僅4例(老年組2例，年輕組2例)局部滲血較多采用10%孟氏液噴灑后血止。操作結(jié)束即刻和24 h作腹部X線攝片未見(jiàn)腹腔內(nèi)游離氣體。腫瘤部位:老年組直腸4例(17%)，乙狀結(jié)腸15例(63%)，降結(jié)腸1例(4%)，橫結(jié)腸3例(12%)，升結(jié)腸1例(4%);年輕組直腸3例(16%)，乙狀結(jié)腸10例(53%)，降結(jié)腸5例(26%)，橫結(jié)腸0例，升結(jié)腸1例(5%)。腫瘤性質(zhì):老年組結(jié)腸癌23例(96%)，卵巢癌結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例(4%);年輕組結(jié)腸癌20例(91%)，卵巢癌結(jié)腸轉(zhuǎn)移2例(9%)。兩組中手術(shù)治療患者沒(méi)有發(fā)生腸瘺和腹膜炎等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。老年組手術(shù)后測(cè)量病變長(zhǎng)度為3.8～6.9 cm，平均5.2 cm;年輕組為3.2～6.5 cm，平均4.8 cm，兩組比較無(wú)顯著差異(P＞0.1)。老年組姑息治療4例(17%)，年輕組4例(18%);老年組與年輕組姑息治療患者支架通暢時(shí)間〔90 d(68～118 d)vs 84 d(28～96 d)〕和療效也都沒(méi)有顯著差異(P＞0.1)。兩組患者分別在支架植入的平均90 d(68～118 d)(老年組)和84 d(28～96 d)(年輕組)發(fā)生再梗阻，兩組之間無(wú)顯著性差異。

2 討論

隨著生活水平提高，人的平均壽命延長(zhǎng)，社會(huì)的老齡化已成為一種趨勢(shì)。現(xiàn)在中老年患者急性腸梗阻中惡性腸梗阻比例持續(xù)上升，約占70%〔1〕。急癥手術(shù)雖能解除腸道梗阻，但有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率〔1～3〕。金屬內(nèi)支架能有效地緩解惡性腸梗阻，而且，結(jié)腸癌與其他部位的消化道腫瘤不同，即使發(fā)生了腸梗阻仍有手術(shù)切除的可能。本組資料表明老年組與年輕組相比行結(jié)腸鏡檢查并同步植入金屬內(nèi)支架治療的成功率都很高，并且都沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種安全有效的治療措施。它可以馬上緩解腸梗阻癥狀，減輕患者痛苦，保證術(shù)前腸道準(zhǔn)備順利進(jìn)行，同時(shí)為糾正水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)失衡和完善術(shù)前檢查贏得時(shí)間。結(jié)腸的金屬內(nèi)支架較粗，不能通過(guò)結(jié)腸鏡的活檢通道，必須鏡外釋放，位置越高越困難。理論上講，結(jié)腸任何部位梗阻均可植入金屬內(nèi)支架治療，實(shí)際上近段結(jié)腸(脾曲以上部位)梗阻的支架釋放成功率明顯低于左半結(jié)腸〔4，5〕。乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)、盤曲、結(jié)腸直徑較大、部分腸段游離和下垂、蠕動(dòng)活躍、支架推送器材質(zhì)地過(guò)硬和盤曲后操作順應(yīng)性不佳等多重因素均是影響操作成功的原因。本組有1例升結(jié)腸梗阻患者支架植入就沒(méi)有成功;2例橫結(jié)腸梗阻患者釋放過(guò)程中也遇到較大困難，支架推送過(guò)程中多次折返，尤其通過(guò)脾曲時(shí)。作為手術(shù)前解除梗阻的過(guò)渡性手段，為避免支架漂移，以選擇不帶膜的金屬內(nèi)支架為宜，支架不宜太短，太短不能覆蓋整個(gè)梗阻腸段，本文兩組患者都選擇10 cm的支架，因?yàn)楣Ｗ瓒纬^(guò)8 cm的惡性腸梗阻患者很少〔4～7〕，本文中手術(shù)后測(cè)量最長(zhǎng)的也只有6.4 cm。即使有個(gè)案支架不夠長(zhǎng)，也可再植入一支架就能輕易解決，不必為準(zhǔn)確測(cè)量梗阻腸段長(zhǎng)度而先行氣囊擴(kuò)張術(shù)，這樣往往會(huì)增加出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率〔5〕。本文兩組患者都沒(méi)有行氣囊擴(kuò)張術(shù)，靠金屬內(nèi)支架自身膨脹的特性擴(kuò)張梗阻腸段，而且所用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲是ERCP專用的浸水導(dǎo)絲，質(zhì)地柔軟，不易損傷腸壁，沒(méi)有發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)腸鏡下的金屬內(nèi)支架植入術(shù)作為惡性結(jié)腸梗阻手術(shù)前解除癥狀、緩解梗阻的過(guò)渡性治療手段，具有方法簡(jiǎn)便、費(fèi)用少、效果好的特點(diǎn)，部分改變了這類疾病的手術(shù)治療模式，并使相關(guān)手術(shù)的臨床預(yù)后得到改善。

對(duì)于姑息性治療患者，支架的再梗阻和漂移是另一重要并發(fā)癥，必須再植入新金屬內(nèi)支架治療〔7〕。再梗阻主要是腫瘤組織向支架內(nèi)生長(zhǎng)、堵塞支架，少數(shù)是大便干結(jié)引起。所以，保持大便柔軟通暢很重要，能減少支架堵塞，由于采用的是不帶膜支架，腫瘤容易向支架內(nèi)生長(zhǎng)，但不易漂移?？傊?，老年惡性腸梗阻患者行金屬內(nèi)支架治療安全有效。

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