郭 澄，黃仲義，晏 妮

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科，上海 200040；3.中國(guó)藥房雜志社，重慶 400042）

關(guān)注ICU合理用藥遏制院內(nèi)感染
——第三屆《中國(guó)藥房》雜志“藥學(xué)典型病案討論”學(xué)術(shù)會(huì)會(huì)議紀(jì)要

郭 澄1＊，黃仲義2，晏 妮3

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科，上海 200040；3.中國(guó)藥房雜志社，重慶 400042）

1 紀(jì)要一：臨床藥師在1例ICU重癥患者抗感染藥物治療中的作用（參見(jiàn)本期第2 787頁(yè)——編者）

1.1 周明（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院ICU主任醫(yī)師、教授）

通過(guò)該病例我們可以體會(huì)到，臨床醫(yī)師有時(shí)會(huì)在用藥中面臨抗菌藥物選擇兩難的境地，選擇抗菌藥物非常糾結(jié)。該患者在外院手術(shù)后，到我院就診是因?yàn)榘l(fā)生了手術(shù)后并發(fā)癥，他在外院使用了多種抗菌藥物，有很多院內(nèi)感染的高危因素。該患者情況非常復(fù)雜：腹腔積液、營(yíng)養(yǎng)不良、神志不清。我們事后推想，該患者當(dāng)時(shí)很可能因?yàn)楦骨挥懈腥?，引起了全身癥狀，白細(xì)胞很低，表示可能有嚴(yán)重感染。雖然當(dāng)時(shí)用了哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑，但對(duì)感染源沒(méi)有完全覆蓋，然后患者做了穿刺引流癥狀才逐步改善。從臨床角度講，外科引流是非常重要的，這就提醒臨床藥師參與臨床的時(shí)候，要建立臨床思維，這樣往往能起到事半功倍的效果。

該患者在治療過(guò)程中，抗菌藥物用的是升階梯的療法，而不是降階梯的療法。由于現(xiàn)在抗菌藥物應(yīng)用管理非常嚴(yán)格，降階梯的療法難免有濫用的嫌疑。但這個(gè)患者有潛在的院內(nèi)感染，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，該患者情況復(fù)雜，有院內(nèi)感染的高危因素，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q8h，沒(méi)有退熱，后來(lái)培養(yǎng)出大腸埃希菌（ESBL+），如果使用降階梯的療法，也許可以減輕治療的壓力，節(jié)約醫(yī)療資源。

1.2 黃仲義（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科主任藥師、教授）

如果拋開(kāi)具體病例，腹腔手術(shù)如何判斷感染源？腹腔手術(shù)，特別是膽道手術(shù)的患者，厭氧菌感染的風(fēng)險(xiǎn)肯定很高，抗厭氧菌的治療是有必要的。用了頭孢哌酮/舒巴坦以后要不要加甲硝唑？頭孢哌酮加了舒巴坦以后，具有抗厭氧菌的能力，要不要加甲硝唑，就要看這個(gè)患者的感染中，厭氧菌是不是占主要的地位。如果只是一般性預(yù)防腸道術(shù)后厭氧菌感染，那就不一定要加，這就需要具體患者具體分析了。合并感染病原菌的判斷和病情預(yù)期的評(píng)估，如何確定，還是取決于手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中所見(jiàn)。如果是我，如何處理這個(gè)患者？我認(rèn)為這個(gè)患者整個(gè)治療過(guò)程沒(méi)有抓住主要矛盾，再度進(jìn)入醫(yī)院手術(shù)的原因沒(méi)有交待清楚，是不是腸梗阻，或者腸粘連？手術(shù)中所見(jiàn)也沒(méi)交待清楚。應(yīng)該說(shuō)打開(kāi)腹腔以后，這個(gè)患者腹腔內(nèi)的情況應(yīng)該是一清二楚的。這個(gè)患者術(shù)后轉(zhuǎn)回到了普外科，術(shù)后第6天出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的低鉀?；颊呋杳陨裰静磺澹帋熡袥](méi)有明確一下這個(gè)患者究竟是不是感染？作為一個(gè)臨床藥師，應(yīng)該在外科松解術(shù)以后，將感染源考慮進(jìn)去，關(guān)注患者術(shù)后腹腔內(nèi)繼發(fā)感染的可能性。我們臨床藥師進(jìn)入臨床以后，要牢記一點(diǎn)：用藥的安全性，用藥的有效性。要敢于承擔(dān)責(zé)任。

1.3 楊婉花（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院主任藥師）

根據(jù)藥師介紹，在這個(gè)病例當(dāng)中，患者使用了升白藥，升白藥是不應(yīng)該用的，如果患者白細(xì)胞下降，就用升白藥，是升白藥的濫用。這個(gè)患者并沒(méi)有使用升白藥的指征，所以使用升白藥是不妥的。

上呼吸機(jī)3 d以后，患者體溫明顯上升，明確了是呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染，同時(shí)又培養(yǎng)出大腸埃希菌，這時(shí)候?qū)Υ竽c埃希菌藥師應(yīng)該要有一個(gè)判斷，是定植菌還是致病的病原菌？后來(lái)又培養(yǎng)出了鮑曼不動(dòng)桿菌，所以大腸埃希菌不一定是致病菌。這就需要藥師憑自己的專業(yè)素養(yǎng)，作出正確的判斷，以幫助臨床合理、有效地選用抗菌藥物。

1.4 卜書紅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副主任藥師）

總的來(lái)講這個(gè)患者從第2次進(jìn)入ICU開(kāi)始應(yīng)該抓住主要矛盾，就是患者腹腔有感染，而在出ICU以后沒(méi)有抗感染。這個(gè)患者就是有腹腔感染，最后形成了一個(gè)膿腫，然后有發(fā)燒，白細(xì)胞升高、呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染，這時(shí)候選藥就應(yīng)該覆蓋腹腔感染和肺部可能的感染。這時(shí)候藥師用了美羅培南，很好。要不要用替考拉寧，并沒(méi)有實(shí)際的證據(jù)。替考拉寧在糖肽類里面是一個(gè)比較難掌握的藥，該患者腎功能不好，對(duì)腎功能不全患者替考拉寧半衰期最長(zhǎng)可達(dá)300 h以上，劑量不好掌握。而替考拉寧的適應(yīng)證就是關(guān)節(jié)的革蘭陽(yáng)性菌感染，它的藥動(dòng)學(xué)特征是過(guò)關(guān)節(jié)時(shí)有很高的血藥濃度。所以我們臨床藥師在參與ICU用藥干預(yù)，特別是手術(shù)患者的藥物治療時(shí)，一定要關(guān)注手術(shù)中所見(jiàn)，關(guān)注患者的陽(yáng)性體征。

2 紀(jì)要二：1例膿毒癥合并急性腎衰竭患者使用萬(wàn)古霉素的藥學(xué)監(jiān)護(hù)（參見(jiàn)本期第2 790頁(yè)——編者）

2.1 郭澄（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院主任藥師、教授）

這是一個(gè)成功的案例，也非常有技術(shù)含量。萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為什么要提高到20μg·mL－1？現(xiàn)有的臨床藥理研究證明，萬(wàn)古霉素治療金黃色葡萄球菌的感染需要藥-時(shí)曲線下面積（AUC）/最小抑菌濃度（MIC）＞10，這是前提。而由于萬(wàn)古霉素問(wèn)世至今已有53年，萬(wàn)古霉素對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的MIC有所提高，以前是0.5μg·mL－1（血清），而現(xiàn)在是1μg·mL－1左右，這時(shí)候還要使AUC/MIC＞10，AUC就要提高1倍。而要使AUC提高有幾個(gè)辦法：一是提高給藥頻率，二是延長(zhǎng)給藥時(shí)間，三是加大用量。但無(wú)論哪個(gè)辦法，我們都要有一個(gè)臨床控制的指標(biāo)，就是谷濃度。所有的糖肽類藥物包括萬(wàn)古霉素都有腎功能損害，谷濃度超過(guò)30μg·mL－1會(huì)造成腎功能損害，一般情況下絕對(duì)不能超過(guò)25μg·mL－1。所有藥物如果有60%以上通過(guò)腎臟排泄都要調(diào)整劑量，而萬(wàn)古霉素95%都是通過(guò)腎臟排泄，所以調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量并不僅僅是因?yàn)槟I毒性。

2.2 黃仲義（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科主任藥師、教授）

判斷要不要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)時(shí)，有4大標(biāo)準(zhǔn)必須要監(jiān)測(cè)：（1）長(zhǎng)時(shí)間用藥。金黃色葡萄球菌感染的心內(nèi)膜炎，在第22天改用頭孢唑林，我非常替你擔(dān)心，這時(shí)是不應(yīng)該停藥的。（2）高劑量用藥。谷濃度在15～20μg·mL－1。（3）合并使用有潛在腎功能損害的藥物。這個(gè)患者使用了利尿藥，這時(shí)候萬(wàn)古的谷濃度就不能維持在15～20μg·mL－1，就要適當(dāng)降低。（4）重度膿毒血癥急性期。所以這個(gè)患者的萬(wàn)古霉素谷濃度是一定要監(jiān)測(cè)的，峰濃度只需要監(jiān)測(cè)1次，看看能不能達(dá)到40 μg以上。還要注意取樣時(shí)間，谷濃度在下次給藥前1 h內(nèi)取樣。

我們國(guó)家經(jīng)過(guò)多年努力，臨床藥師制初步建成。有3大標(biāo)志：第一，正式寫入《醫(yī)院藥事管理規(guī)定》，規(guī)定了臨床藥師工作的責(zé)任、工作的內(nèi)容；第二，全國(guó)基地的建立；第三，新一代臨床藥師的成長(zhǎng)。臨床藥師要注重學(xué)習(xí)，多看書，及時(shí)查閱了解最新的文獻(xiàn)資料與學(xué)科進(jìn)展。

3 紀(jì)要三：1例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的治療策略探討（參見(jiàn)本期第2 792頁(yè)——編者）

3.1 郭澄（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院主任藥師、教授）

這是一個(gè)很好、很成功的病例，充分地顯現(xiàn)了臨床藥師的作用。這個(gè)鮑曼不動(dòng)桿菌患者頭孢哌酮/舒巴坦最大的用量為3 g，q8h，其中頭孢哌酮的劑量是每日6 g。這例患者是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，給藥頻率可以改為q6h，每次給藥2 h以上，這樣使得T＞MIC的時(shí)間可以覆蓋整個(gè)給藥時(shí)間段。對(duì)多重耐藥治療的關(guān)鍵就是要保證每個(gè)給藥間隔時(shí)間里面患者體內(nèi)的血藥濃度在4倍MIC以上的時(shí)間至少要達(dá)到85%～90%，這樣就可以提高臨床藥效。而要使血藥濃度在4倍MIC以上的時(shí)間要達(dá)到85%～90%有3個(gè)辦法：一是增加劑量，二是提高給藥頻率，三是延長(zhǎng)給藥時(shí)間。

3.2 楊婉花（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院主任藥師）

米諾環(huán)素所致的眩暈非常明顯，所以加米諾環(huán)素不一定很好。我建議這個(gè)患者用復(fù)方頭孢哌酮和磷霉素聯(lián)用。磷霉素是一個(gè)很好的抗菌藥物，它的抗菌譜比所有的頭孢菌素和青霉素都要廣；磷霉素的作用機(jī)制不同，有特殊的結(jié)構(gòu)，它的抗菌強(qiáng)度是非常強(qiáng)的。所以我建議這個(gè)患者用復(fù)方頭孢哌酮和磷霉素聯(lián)用，療效比用復(fù)方頭孢哌酮和米諾環(huán)素聯(lián)用要好。米諾環(huán)素100 mg的單次劑量并不可靠，要用到200 mg，而200 mg所致的眩暈是無(wú)法忍受的。復(fù)方頭孢哌酮和磷霉素兩藥聯(lián)用有一個(gè)增強(qiáng)藥效的作用，既有頭孢哌酮藥效的增強(qiáng)又有磷霉素藥效的增強(qiáng)。

3.3 黃仲義（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科主任藥師、教授）

這個(gè)病例充分顯示了藥師介入臨床的策略，充分體現(xiàn)了臨床藥師的作用。什么叫臨床藥師？就是敢和醫(yī)師一起面對(duì)患者講藥物治療，真正能做到這一點(diǎn)，他就是臨床藥師。和醫(yī)師一起面對(duì)患者講藥物治療，那你就把藥物有效性和安全性的責(zé)任承擔(dān)過(guò)來(lái)了，這是藥學(xué)發(fā)展未來(lái)的方向，是醫(yī)院藥學(xué)整個(gè)轉(zhuǎn)型的前提。怎么樣培養(yǎng)一個(gè)好的臨床藥師？就是要把藥師全部派到臨床去。大家一起努力、共同奮斗、力爭(zhēng)上游，把我國(guó)的臨床藥學(xué)、臨床藥師推到真正的、應(yīng)有的水平。我們要把握方向，看準(zhǔn)目標(biāo)，不要受干擾，不要搞形式主義，不能整天坐在辦公室、蹲在實(shí)驗(yàn)室，這樣才能培養(yǎng)出真正的臨床藥師。

3.4 冷懷明（《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部編審）

本次會(huì)議討論了ICU的合理用藥，這是非常有意義的。在ICU里面是否存在院內(nèi)感染？或者說(shuō)在ICU里面出現(xiàn)的各種感染如何應(yīng)對(duì)？這一直是我們高度關(guān)注的。今天，各家醫(yī)院的病例拿出來(lái)討論，對(duì)今后提高我們的抗感染水平、控制院內(nèi)感染有直接意義。如果我們能合理、有效地使用抗菌藥物，就能縮短平均住院天數(shù)，減輕患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)合理地分配醫(yī)療資源。

R952

C

1001-0408（2012）30-2785-02

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.01

編者按：由中國(guó)藥房雜志社主辦、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院承辦的第三屆《中國(guó)藥房》雜志“藥學(xué)典型病案討論”學(xué)術(shù)會(huì)于2012年4月19日如期在上海召開(kāi)。會(huì)議邀請(qǐng)到了《中國(guó)藥房》雜志第二周刊名譽(yù)主編、上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科終生名譽(yù)主任黃仲義教授，《中國(guó)藥房》雜志第三周刊副主編、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科郭澄主任，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科楊婉花主任，《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部冷懷明主任等出席。大會(huì)由上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院譚申生副院長(zhǎng)致開(kāi)幕詞，來(lái)自上海、廣州、重慶等地的數(shù)十位臨床藥師和醫(yī)師參加了會(huì)議。現(xiàn)將本次會(huì)議的紀(jì)要整理如下，供同行學(xué)習(xí)交流。

＊主任藥師，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-24058445。E-mail：gboss@126.com