麥陳耀，蒲川（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶400016）

重慶市是我國西部第一個直轄市，是全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)。2009年，重慶市根據(jù)國家“新醫(yī)改”要求啟動了9項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并于同年9月出臺了《2009年重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》，大力實施流程化管理，推動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展。

1 流程化管理

1.1 流程化管理的概念

流程化管理是指以流程為主線，通過采取相應(yīng)的措施使流程不斷優(yōu)化，促進流程持續(xù)有效使用，達到高效、快捷地完成任務(wù)目的的一種管理方法。流程化管理不僅僅是技術(shù)和方法，更是一種先進的理念和模式。流程化管理模式所強調(diào)的管理對象是業(yè)務(wù)流程，以流程為目標，以流程為導向來設(shè)計組織框架，同時進行業(yè)務(wù)流程的不斷再造和創(chuàng)新，以保持企業(yè)的活力[1]。

1.2 流程化管理的原則

1.2.1 以流程為中心，以人為本 將過去的以“任務(wù)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴傲鞒虨橹行摹薄Ａ鞒袒芾淼暮诵氖橇鞒?，流程是機構(gòu)運行的基礎(chǔ)[2]。流程化管理團隊的成員是一些職能交叉、優(yōu)勢互補的人員，成員是流程成功實施的保障，流程化管理的目的是運用一些激勵措施，使個人追求與團隊目標一致，共同發(fā)展。

1.2.2流程圍繞顧客 在判斷流程績效時，應(yīng)站在患者的角度考慮問題，從患者需求出發(fā)，以患者滿意為歸屬[3]。

1.2.3 效率與效益相結(jié)合 基本公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)流程化管理的目的是為居民提供更有效、更快捷、更可靠的衛(wèi)生服務(wù)。流程化管理不僅提高工作效率，同時也要提高工作質(zhì)量，最后達到管理效果雙贏的局面。

1.2.4 職責權(quán)利相統(tǒng)一 職責與流程匹配，崗位職責的設(shè)定由其在流程中所需完成的工作任務(wù)決定；權(quán)利與職責掛鉤，職責的大小決定權(quán)利的大小[4]。

1.2.5 周密準備，持續(xù)優(yōu)化，注重評價 流程化管理實施前需要周密的準備，為了保持流程運行的穩(wěn)定，需要營造終身學習的組織氛圍，讓工作人員的技能持續(xù)提高。適當?shù)牟捎迷u價指標和控制措施，可以及時發(fā)現(xiàn)流程中的問題，做到過程中控制，降低風險和事后再處理問題造成的成本[5]。

1.3 流程化管理的重要性

“醫(yī)改”工作的五項重點工作之一是向城鄉(xiāng)居民提供均等、優(yōu)質(zhì)、高效率的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全面推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；黨的“十七大“報告也指出“病有所醫(yī)”，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[6]，強調(diào)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性和公平性。流程化管理是“客戶為中心”，強調(diào)流程產(chǎn)出的結(jié)果是為滿足客戶服務(wù)的需求，流程的目的是為客戶創(chuàng)造價值?；竟残l(wèi)生服務(wù)流程化管理的實施是一次管理改革，將轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳統(tǒng)的管理理念，以新的模式為居民提供服務(wù)。流程化管理的實施可以解決目前11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的問題，節(jié)約服務(wù)成本，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源的利用率，促進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

2 重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理的現(xiàn)狀和問題

根據(jù)《國家第4次衛(wèi)生服務(wù)基線調(diào)查報告》和《世界衛(wèi)生組織基本醫(yī)療衛(wèi)生制度實施策略研究項目報告》，均指出了我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)目前普遍存在的一些問題：基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵及基層衛(wèi)生機構(gòu)職能不明確，各基層衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)功能定位模糊，缺乏有效補償和科學考評、激勵機制，基層保健人員公共衛(wèi)生服務(wù)工作積極性低，服務(wù)效果較差，相關(guān)監(jiān)控措施不到位，區(qū)縣基層衛(wèi)生機構(gòu)疾病監(jiān)測缺乏主動性，慢病非傳染性疾病的管理工作開展緩慢效果差；由于多部門的公共衛(wèi)生服務(wù)提供未能有效整合，各部門出現(xiàn)信息不暢通、工作煩瑣且服務(wù)效率低的現(xiàn)象，信息技術(shù)對流程起著非常重要的作用。筆者通過訪談、座談等方法對重慶市各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理人員和在崗人員等的調(diào)查，得到重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理實施現(xiàn)狀和存在的問題。

2.1 流程化管理在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到實施

自從基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目啟動以來，重慶市城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施了流程化管理。目前，重慶的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都張貼了就診流程圖，慢病科室張貼有高血壓、糖尿病服務(wù)流程圖，疫苗接種門診張貼有計劃免疫流程圖等，但鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相對而言就不夠普遍。據(jù)調(diào)查，大多醫(yī)療工作人員在工作時都未按照流程圖的指示進行工作，而是憑借自己的經(jīng)驗為居民提供服務(wù)，導致流程圖沒有發(fā)揮引導居民的作用。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還在沿用傳統(tǒng)的管理模式

由于我國目前的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的機構(gòu)多是從縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制而來。因此，城鄉(xiāng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)所采用的服務(wù)流程仍延用了過去醫(yī)院的服務(wù)模式。在傳統(tǒng)的職能化管理中，各個部門、機構(gòu)，每個員工都是以取悅自己的上級為目標，這樣導致每個部門目標與最終目標難以統(tǒng)一，容易讓業(yè)績不好的機構(gòu)產(chǎn)生怠工的態(tài)度。同時，傳統(tǒng)的管理模式不能突出流程化管理“以流程為中心”和“以居民為中心”的原則，直接導致工作人員的工作目標不是為居民提供高效、優(yōu)質(zhì)、快捷的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而是為了完成自己的工作。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員不熟悉流程化管理

人員是流程化管理的決定因素之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員對流程化管理的實施和運用起到?jīng)Q定性作用。目前，基層工作人員在技術(shù)方面還能過關(guān)，但對管理知識就相對匱乏，在流程化管理的具體實施過程中，工作人員會放棄現(xiàn)有的工作流程，選擇自己熟悉的方法提供服務(wù)，往往在工作中容易形成“重數(shù)量，輕質(zhì)量”的現(xiàn)象?；竟残l(wèi)生服務(wù)流程貫穿了疾控部門、婦幼保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等不同類別的機構(gòu)，通常都是幾個部門合力完成一項基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而在實際工作中，上下級部門并未像預想的一樣共同完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而是根據(jù)不同的部門人為地把流程分割為幾部分，各自完成自己的工作。這種情況導致基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率低下，服務(wù)質(zhì)量有待改善。

2.4 流程定位不清楚

流程分為管理流程、組織流程和操作流程，筆者現(xiàn)在研究和優(yōu)化的流程是一個組織流程。組織流程是貫穿不同的部門和上下級機構(gòu)，組織流程需要不同部門的配合和溝通交流，信息需要互通。而現(xiàn)在流程是只停留在一個部門和一個機構(gòu)，形成了一種操作流程，只在一個橫向?qū)用嫔线M行的流程，沒有將上下部門串聯(lián)在一起。

2.5 流程環(huán)節(jié)復雜

流程環(huán)節(jié)復雜是流程化管理中一個普遍現(xiàn)象。目前使用的流程是在實際操作過程中有許多重復、不必要的環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)容易給工作人員增加工作量，降低工作效率，增加工作成本，同時也會浪費患者就診時間，給患者就醫(yī)帶來不便。不同部門在進行同一工作時，流程環(huán)節(jié)有重復，基層公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能明確自己工作時只有從頭開始，浪費資源，導致成本加大。此外，上下環(huán)節(jié)的工作會有重復，也會大大增加成本。

2.6 各部門缺少信息交流平臺，流程沒有“入鄉(xiāng)隨俗”

由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)是由多個部門提供，而各個部門的公共衛(wèi)生服務(wù)提供未能有效的整合，各部門間出現(xiàn)信息不通暢、工作煩瑣且服務(wù)效率低的現(xiàn)象。例如，孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和0～6歲兒童健康管理服務(wù)中的產(chǎn)后訪視和新生兒訪視工作具有相同性，可以同時進行。在健康檔案管理登記時，也可以同時進行對轄區(qū)內(nèi)65歲以上的老年人基本情況的了解?，F(xiàn)有的流程圖大多沿用的是《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，并未根據(jù)重慶實際的地理、人文情況制定自己的流程。例如，重慶夏季偏熱，高血壓患者容易發(fā)病，高血壓防治流程管理時就應(yīng)該注意季節(jié)變化所帶來的影響。重慶市城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的流程化管理應(yīng)緊跟重慶當?shù)氐娘L俗民情、政府政策。

2.7 缺少相應(yīng)的規(guī)范制度和激勵政策

流程的建立是流程化管理工作的重點，但是如何開展工作、工作的開展是否合格、是否能達到預期的目標，這些都需要相應(yīng)的監(jiān)控部門來監(jiān)督和評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程工作的實施效果。缺少配套的工作制度和崗位職責，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員工作標準不一和工作態(tài)度不理想。同時，激勵性政策的缺失也是導致工作人員工作積極和效率不高的原因之一。

2.8 領(lǐng)導和管理者的觀念和管理業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高

領(lǐng)導和管理者觀念的轉(zhuǎn)變有利于城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理工作的開展。高層領(lǐng)導的重視，以身作則，認同流程化管理的模式，對于下屬工作人員可起到很好的示范作用。

3 優(yōu)化建議

3.1 加強工作人員流程化管理培訓

首先，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行流程化管理人才隊伍的培養(yǎng)和發(fā)展，是流程化管理知識交流機制建設(shè)的重要體現(xiàn)，可更好推動普及以流程為中心的思考方式，進而帶來組織的變革[7]。聘請專業(yè)的流程化管理專家對基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員進行系統(tǒng)性的流程化管理培訓，強化流程化管理的目的，加深流程化管理的意識和覺悟。在培訓中，要讓工作人員理解什么是流程化管理，了解流程化管理的優(yōu)勢，特別要深入培訓流程化管理是以人為本的團隊式管理，注重團隊合作和整體目標；工作中強調(diào)服務(wù)效率和服務(wù)效益同等重要。

3.2 精簡流程環(huán)節(jié)

運用“取消-合并-重排-簡化”分析法分析現(xiàn)有流程的工作環(huán)節(jié)，刪除不必要的流程，合并重復的工作環(huán)節(jié)，調(diào)整工作順序，進一步簡化工作流程。在優(yōu)化流程環(huán)節(jié)中要注意分析和修改流程中存在的問題，適當加入一些工作經(jīng)驗，使流程環(huán)節(jié)一環(huán)扣一環(huán)，緊湊地進行每一項工作。流程環(huán)節(jié)的設(shè)計和實施都必須以方便居民為標準，以居民為中心，才能保證流程優(yōu)化的成功[8]。流程環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和提供方式要從居民的角度進行考慮，加強部門間的聯(lián)系和合作，結(jié)合重慶市當?shù)氐膶嶋H情況。精簡流程，減少不必要的工作環(huán)節(jié)，節(jié)省時間，減少人力資源的使用，從而達到節(jié)約成本。

3.3 制定工作制度

流程環(huán)節(jié)設(shè)計完成后就要對每個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，制定崗位職責和工作制度。崗位職責和工作制度的制定要結(jié)合實際的工作內(nèi)容，職責的大小要與其工作任務(wù)、決定權(quán)相匹配。在工作制度中加入一些激勵政策，如對工作完成情況好的員工給予精神上和物質(zhì)上的獎勵，反之要對那些工作不積極、服務(wù)態(tài)度差的員工進行一些懲罰。隨時保持競爭意識，有競爭才能使組織持續(xù)不斷的進步，這種競爭意識可以驅(qū)使工作人員一直保持提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的狀態(tài)。

3.4 持續(xù)不斷的進行優(yōu)化

基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理是一項長期工作，需要持續(xù)推進、不斷改進，在流程運作的過程中要不斷分析流程、發(fā)現(xiàn)問題、優(yōu)化流程。優(yōu)化過程中要不斷的尋求新的服務(wù)方式，在延續(xù)以前被動提供方式的基礎(chǔ)上，倡導主動上門，特別是對轄區(qū)內(nèi)情況嚴重的家庭采取上門服務(wù)。

[1] 岳 澎，鄭立明，鄭 峰.流程管理的定義、本質(zhì)和目標戰(zhàn)略[J].商業(yè)研究，2006，（9）：45.

[2] 郝智穎.TL企業(yè)成本管理流程的研究[D].鎮(zhèn)江：江蘇大學，2011：16-22.

[3] 劉 偉，江一民.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心流程再造的探索[J].中華醫(yī)藥管理雜志，2005，3（21）：188.

[4] 鮑 勇，許 偉.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程化管理[M].南京：東南大學出版社，2009：11.

[5] 徐 新，許紅雁，金新政，等.醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的實施原則與程序[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，（2）：96.

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[8] 匡長春，謝 峻，劉 宏.利用流程再造優(yōu)化門診藥房服務(wù)[J].中國藥房，2011，22（5）：418.