于曉東 劉宏志 李成權(quán)

（遼寧省調(diào)兵山市鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700）

本科室自2009年8月至2011年8月間收治的38例采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆下骨折的患者，其治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本文中我們將回顧分析自2009年8月至2011年8月間我科室所收治的38例采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆下骨折患者的臨床資料[1,2]，其中男性為24例，女14例，患者年齡區(qū)間為26～68歲（平均44.2歲），病例致傷原因：跌傷6例，高處墜落傷4例，交通事故傷20例，重物砸傷8例。受傷至就診時間1h～5d。按Seinsheimer分型：I型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例，V型4例。入院后患者首先處理致命傷，然后對脛骨結(jié)節(jié)實施牽引處理，其牽引的重量一般為患者體重的1/7～1/10。直至患者的生命體征平穩(wěn)后予以手術(shù)治療，時間為傷后7d內(nèi)，平均4d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉或者全麻醉，其體位一般采取的是仰臥位，另外需墊高患者患側(cè)的臀部，而其足部需要固定在牽引架上，以便于實施牽引以及旋轉(zhuǎn)復(fù)位，而骨折端的復(fù)位是否滿意需要在C型臂X線機下進行正側(cè)位透視。在牽引及復(fù)位時應(yīng)該注意要讓股骨粗隆間的骨折與其它患處一樣獲得良好復(fù)位[3-5]。在手術(shù)過程中通過Watson Jones切口，使得顯露出股骨骨折端以及大粗隆，在這個過程中盡量不要損傷骨折塊的血運。將骨折塊復(fù)位之后需用螺絲進行固定，這樣可使骨折形成近、遠端兩部分，然后再將兩端進行復(fù)位，同時在股骨外側(cè)使用適當長度的鎖定加壓鋼板將其置入，而鋼板的近端需緊貼股骨的大粗隆上，然后在連接鋼板的近端中央鉆入一枚克氏針，之后需確認骨折是否滿意以及克氏針是否位于股骨頸內(nèi)，最后便可在鋼板的近端擰入3枚鎖定螺釘，而螺釘尖端需位于頭頸的交界處，而骨折線的遠端需使用4枚鎖定螺釘直接穿透股骨干雙層皮質(zhì)進行固定。在手術(shù)完成之后，拆除牽引，適當活動患肢并檢查骨折復(fù)位是否滿意，在確定固定牢靠后行常規(guī)沖洗切口，同時縫合切口?；颊咴谛g(shù)后需使用4～6d的抗生素。術(shù)后24～48h內(nèi)根據(jù)患者抗骨質(zhì)疏松治療及抗凝治療情況拔除引流管。待患者清醒之后可進行適當?shù)南轮δ苠憻?。在術(shù)后7d下床可扶拐不負重活動，而術(shù)后42d可行負重活動（其負重程度主要依據(jù)患者骨折愈合以及肢體恢復(fù)情況而定）。

2 結(jié) 果

本文中的病例患者的手術(shù)時間為60～120min，平均90min，術(shù)中出血110～450mL（平均為190mL），所有患者術(shù)中均為輸血。術(shù)后所有病例患者均獲得了7～18個月（平均時間12.5個月）的隨訪?；颊吖钦塾系臅r間為7～17周，平均為14周，為出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻及股骨頭壞死癥狀。

3 討 論

3.1 臨床上粗隆下骨折主要指的是患者股骨小粗隆以下5cm范圍內(nèi)的骨折病癥，粗隆下骨折發(fā)生率占髖部骨折的15%～35%，而病死率達到7.6%～23.1%。對于年輕的患者基本上屬于高能量損傷，多半為粉碎性骨折；而老年患者的粗隆下骨折主要表現(xiàn)為低能量損傷，而且普遍存在骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)疾病，老年患者由于長期臥床比較容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、骨量丟失、褥瘡等并發(fā)癥出現(xiàn)。由于骨折端受到其髂腰肌、髖部外展肌群、股內(nèi)收肌以及重力的拉牽作用，使得骨折端呈外旋、外展、成角和縮短，若不采取手術(shù)治療，就易于出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形及肢體縮短，并且其骨折的愈合率較低[6]。

目前，在臨床上對于粗隆下骨折的治療大多數(shù)還是采取手術(shù)治療，在本文中所選取的病例患者中有12例合并顱腦、腹部、胸部外傷，15例有冠心病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。因此患者在術(shù)前需調(diào)控好基礎(chǔ)疾病及其他部位損傷之后，便可采取股骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)，而患者在術(shù)后恢復(fù)情況較好，除6例患者需進入ICU監(jiān)護以外，其余患者術(shù)后的病情較為穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)死亡病例。

3.2 股骨粗隆下骨折治療方法

目前，臨床上治療股骨粗隆下骨折的固定方式主要為髓外固定、髓內(nèi)固定，較常用的固定釘有重建釘、DHS、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma釘、股骨近端鎖定加壓鋼板等。若使用重建釘，其可有效減少股骨干骨折的發(fā)生率，且其抗旋轉(zhuǎn)性較好，扭力、剪切能力較小，易于恢復(fù)頸干角，這樣可有效減少對骨折端血運的破壞，更重要的是采用重建釘所形成的中軸固定，其通過髓腔中央的承擔應(yīng)力還能夠起到正常股骨的力學功能，以此來促進了術(shù)后骨折的愈合率。但是臨床應(yīng)用重建釘對進針點的要求比較高，主要是術(shù)中需多角透視，而且手術(shù)的時間一般都較長，這對于高危患者或者是老年患者來說具有較大的影響；而DHS在臨床上是治療股骨粗隆周圍骨折較常用的內(nèi)固定方法，其具有操作簡單、手術(shù)時間較短等特點。而DHS卻存在抗旋轉(zhuǎn)差，使得患者的患肢早期的活動或是早期的負重時易于出現(xiàn)股骨近端畸形或者是螺釘松動。且出現(xiàn)粗隆下骨折的患者大部分為老年人，其自身大多數(shù)都合并有骨質(zhì)疏松癥，如果使用DHS就更易于出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜印⑶懈罴皵嗔?，以及骨折再移位和骨折不愈合等術(shù)后并發(fā)癥。另外DHS手術(shù)具有創(chuàng)傷性較大（術(shù)中剝離較廣）以及失血量較多等缺點；而股骨近端髓內(nèi)釘（PFN），其手術(shù)價格較昂貴，一般的基層醫(yī)院都未能較好地全面開展；如果采用Gamma釘，其在術(shù)中或術(shù)后易于發(fā)生繼發(fā)股骨干骨折，因此目前也較少應(yīng)用于臨床[7]。

3.3 股骨近端鎖定加壓鋼板的優(yōu)點

臨床使用股骨近端鎖定加壓鋼板技術(shù)，其設(shè)計主要遵循的是BO原則，其不需要依賴骨骼與接骨板之間的緊密接觸所產(chǎn)生的摩擦力來提供的穩(wěn)定性，因而減少了對骨界面的應(yīng)力作用，進而避免了堅強鋼板內(nèi)固定后引發(fā)的鋼板下使得骨膜供血和靜脈的回流障礙以及患者骨膜被大量剝離；同時鎖定加壓鋼板具有加壓的作用，其可加壓固定骨折的骨塊；此手術(shù)其鋼板近端與大粗隆是相匹配的，其擁有3個成三角形分布的骨螺釘孔可以直接打進股骨的頸，因此具有較強的對抗剪力作用以及抗股骨頸旋轉(zhuǎn)的功效，同時將鋼板與螺絲釘鎖定成一體，這樣可以讓鋼板與螺釘形成一種框架結(jié)構(gòu)式的扣鎖，因而具有抗彎能力強、損傷小、固定牢固的特點，特別適合患有骨質(zhì)疏松的老年患者。

3.4 股骨近端鎖定加壓鋼板注意事項

①在手術(shù)中一般都采用長鋼板少螺釘固定技術(shù)，因為這樣可以有效提高鋼板的抗彎能力，進而可避免由于鋼板的過于集中而遮擋了應(yīng)力；②在臨床上，股骨粗隆下一般具有外側(cè)為張力帶，內(nèi)側(cè)為壓力帶的特點，再加之高能量的損傷以及應(yīng)力的高度集中，極易出現(xiàn)粉碎性的骨折，因而在缺少內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐情況下容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。因此，實施小轉(zhuǎn)子的復(fù)位與固定就顯得格外重要。通過對小粗隆進行固定，進而重建了患者股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，股骨矩對應(yīng)力的支撐作用也得到有效恢復(fù)，最終增強了股骨近端的負荷力量，這樣將極大的減少釘板的張力，從而有效的降低了髖內(nèi)翻發(fā)生機會。在本文中的病例患者中的38例患者中的8例合并小粗隆性骨折，除3例患嚴重的粉粹性患者無法復(fù)位以外，其余5例患者在小粗隆骨折塊出均采用復(fù)位螺釘固定，其中有1例有加壓螺釘松動以外，其余術(shù)后恢復(fù)均良好；③待患者麻醉過后，便可行肌肉等長收縮功能方面的機場訓練，以此來減少形成深靜脈血栓以及促進傷口的恢復(fù)。通過本文的臨床驗證，采用股骨近端鎖定加壓鋼板術(shù)治療股骨粗隆下骨折[8]，其不僅操作方便、簡單，同時還具有有效的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)功效，另外還在抗彎、對抗剪力以及防拔釘方面表現(xiàn)出較強優(yōu)勢，除此之外還兼具AO、BO的優(yōu)點，更重要的是實現(xiàn)了生物學內(nèi)固定的科研難題。整個手術(shù)的損傷小、固定可靠、骨折愈合率高、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

[1]吳克儉,候樹勛.骨科實用固定技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:1094-1096.

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[3]莫新發(fā),卓新明.股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩(wěn)定性骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(8):596-598.

[4]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:283-286.

[5]王興元,王一劍,范勇,等.鎖定鋼板內(nèi)固定在股骨粗隆下骨折治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008.23(10):8546.

[6]Mattan Y,Dimant A,Mosheif R,et al .Avascular necrosis and relatedcomplications following heed osteoporotic intertrochanteric fractures[J]..Isr Med Assoc,2002,4(6):4347.

[7]Roerdink WH,A～sma AM,Nijenbanning G,et a1.The dynamiclocking blade P late,a new imp lant for intracap sular hip fractures:biomechanical comparison with the s|iding hip crew and Twin Hook[J].Injury,2009,40(3):283-287.

[8]莫新發(fā),卓新明.股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩(wěn)定性骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(8):596-598.