孫 灝

(中國船級社實(shí)業(yè)公司天津分公司，天津 300457)

某干貨船修船期間火災(zāi)事故調(diào)查及原因分析

孫 灝

(中國船級社實(shí)業(yè)公司天津分公司，天津 300457)

船舶在廠修理期間，修船協(xié)議通常要求船廠承擔(dān)船舶防火責(zé)任。盡管各個船廠都有相應(yīng)的防火措施，但在船舶修理期間，火災(zāi)事故仍時有發(fā)生。文章通過對一起修船期間發(fā)生的火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查和分析，確定起火原因并提出船廠在修船期間應(yīng)該注意的部分因素。

火災(zāi)事故;人為因素;安全管理

2009年11月，某干貨船在船廠修理施工期間，干糧庫發(fā)生一起火災(zāi)事故。我們隨后對事故進(jìn)行調(diào)查并分析了事故發(fā)生的原因。

1 事發(fā)經(jīng)過

2009年11月19日上午10時30分左右，停泊在某船廠西碼頭正在修理的某外國公司的一條干貨船的干糧庫發(fā)生一起火災(zāi)事故，致使該房間內(nèi)待定位安裝的9臺冰柜、新鋪設(shè)的電纜及艙室保溫材料等全部燒毀，相鄰的廚房及上層的變流間內(nèi)部分設(shè)備及電纜等被不同程度燒毀或過火，但無人員傷亡。在發(fā)生過火事故時該船主體工程已經(jīng)完畢，電纜鋪設(shè)完畢，房間內(nèi)部裝修70%已完成。

事發(fā)時，船廠現(xiàn)場安全員在檢查巡視中到達(dá)干貨船尾部，發(fā)現(xiàn)艉樓一層 (C甲板)的門口和二層靠艉部的部分窗戶往外冒煙。立即從樓梯下拿起滅火器，進(jìn)入一層的大門查找火源，發(fā)現(xiàn)干糧庫內(nèi)冒煙，便進(jìn)入干糧庫，因煙很濃，無法忍受，隨即退了出來，用對講機(jī)報警。

船廠人事部和造、修船廠的安全員及公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)聞訊后，迅速到達(dá)現(xiàn)場并投入滅火，組織并指揮人員滅火，經(jīng)兩級安全員及在場員工的奮力撲救，火災(zāi)于11時45分被全部撲滅。

2 事故調(diào)查及原因分析

起火的干糧庫位于艉樓左舷的后尾部，與廚房相鄰貫通。干糧庫內(nèi)距艏部方向艙壁0.25 m，左舷方向艙壁1.35 m，右舷方向艙壁0.5 m的范圍內(nèi)，依照房間形狀呈L形擺放著被燒毀的9臺冰柜，冰柜外面包裹著的紙板、泡沫板和覆蓋的三防布大部分被燒成灰燼或碳化，冰柜下面的部分木質(zhì)底托被燒成碳化。而燒得最嚴(yán)重的部位是這排冰柜中，距左舷方向艙壁3 m、艏部方向艙壁0.29 m左右的中間位置范圍內(nèi)，冰柜的包裝紙板和三防布及冰柜下面的木質(zhì)底托被全部燒成灰燼或碳化，其正上方也就是干糧庫的頂部，被燒變色 (呈灰白色)且變形，距左舷方向艙壁約2.5 m至4 m的艏部方向艙壁底部被嚴(yán)重熏黑，鋼板變形，據(jù)此可以確定起火點(diǎn)是在這排冰柜中間的底部。

據(jù)現(xiàn)場勘查，艉樓底部自左舷向右舷方向，依次有3個已焊好的管子支架底座，經(jīng)測量確認(rèn)，其焊道背面正好是干糧庫的地面，其中一個焊痕的位置即第3個支架的背面焊痕，距干糧庫艏部方向艙壁0.29 m，距左舷方向艙壁3.4 m，正好與確定起火點(diǎn)的部位相吻合。

據(jù)調(diào)查，當(dāng)日起火之前，干糧庫內(nèi)無人作業(yè)，故排除了因有人在房間內(nèi)動火或吸煙引起火災(zāi)的可能。另據(jù)調(diào)查，起火前有人在干糧庫上層的變流間內(nèi)施工，但未進(jìn)行焊割作業(yè)，現(xiàn)場也未發(fā)現(xiàn)焊割工具，所以排除了因焊割作業(yè)，火花落入干糧庫引發(fā)火災(zāi)的可能。據(jù)調(diào)查，15、16兩日曾有人在做干糧庫門口的調(diào)平作業(yè)，但發(fā)生事故當(dāng)天，沒有安排門口調(diào)平作業(yè)，因此由于門口調(diào)平動用明火引發(fā)火災(zāi)的可能也被排除。

據(jù)調(diào)查和詢問有關(guān)當(dāng)事人，19日早上，某船舶修理服務(wù)中心領(lǐng)班派電工和監(jiān)護(hù)人焊艉樓空調(diào)間的空調(diào)機(jī)冷水管等。8時30分左右，電工先到空調(diào)機(jī)間焊了兩個管卡子，然后到主甲板艉樓下面，配合管子工焊了3根管子的接口。約9時30分左右，開始燒焊樓子底部前一天點(diǎn)焊好但未整體施焊的管子支架底座，待焊接部位為直徑100 mm、厚10 mm的圓形底座。在焊第1個和第2個支架底座時，監(jiān)護(hù)人進(jìn)入干糧庫內(nèi)的隔間查看后認(rèn)為焊接部位是在空處，不是在冰柜下面的位置而未詳盡查看干糧間內(nèi)其它部門情況，誤認(rèn)為無異常，隨即返回樓子下面的主甲板。而后，電工繼續(xù)焊第3個支架底座，焊完后電工上干糧庫察看，因?yàn)殡姽ね瑯诱J(rèn)為焊痕不應(yīng)在冰柜下面的原因，也未詳盡查看干糧間內(nèi)其它部門情況，也誤認(rèn)為無異常，便離開干糧庫。約10時30分左右，船廠現(xiàn)場安全員發(fā)現(xiàn)干糧庫冒煙起火。

通過上述調(diào)查從而得出，該次事故應(yīng)是由于電工和監(jiān)護(hù)人在焊接艉樓底部的管子支架底座時，將第3支架底座焊道背面干糧庫內(nèi)用來保護(hù)冰柜且搭落在地面上的紙質(zhì)包裝板引燃所致。

3 事故分析及結(jié)論建議

1)電工和監(jiān)護(hù)人違章動火。他們雖然按規(guī)定取得了動火證，但在動火前對周圍環(huán)境未作詳細(xì)檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)管子托架底座背面干糧庫內(nèi)的冰柜可燃性設(shè)備保護(hù)紙板，而且不做仔細(xì)的測量比對就輕率地確認(rèn)動火點(diǎn)背面的焊痕不在冰柜底下。動火中上去察看又沒有找到焊痕時，他們?nèi)詻]有引起足夠的重視，依然繼續(xù)盲目動火，而且監(jiān)護(hù)人也沒能盡職盡責(zé)，沒能到應(yīng)監(jiān)護(hù)的部位進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)施監(jiān)護(hù)，在甲板上兼職打磨作業(yè)，完工后他們也沒有做詳細(xì)檢查落實(shí)，就盲目確認(rèn)已無著火的可能，離開了施工現(xiàn)場。致使焊接過程中，在引燃焊痕處接地的冰柜保護(hù)紙后，逐漸向外引燃擴(kuò)展的情況不能及時被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致此次火災(zāi)的發(fā)生。因此電工和監(jiān)護(hù)人違章動火是此次火災(zāi)發(fā)生的直接原因。

2)船廠管裝車間安全管理不到位，安全教育不夠，員工缺乏安全意識。該車間負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工的領(lǐng)班派工時不做詳細(xì)的安全交底，盲目派工。電焊工，監(jiān)護(hù)人出現(xiàn)違章動火行為，都反映出管裝車間在安全管理方面重視不夠，存在許多問題，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的次要原因。

3)造船廠舾裝車間違反《修造船主、輔機(jī)等設(shè)備加蓋三防布的規(guī)定》，用紙板、泡沫板等可燃材料保護(hù)設(shè)備，留下了火災(zāi)隱患，是導(dǎo)致此次火災(zāi)事故發(fā)生的次要原因。

4)船廠生產(chǎn)部工程主管對動火審核工作不認(rèn)真，在未經(jīng)檢查核對動火部位是否存在火災(zāi)隱患的情況下，就盲目簽字同意動火，是事故發(fā)生的次要原因。

5)管裝車間領(lǐng)班在安排拆改管路這項(xiàng)工程時，明知干糧庫內(nèi)有冰柜存放，有可能引起火災(zāi)，卻沒做詳細(xì)的介紹。人員工作失誤也是導(dǎo)致此次火災(zāi)事故發(fā)生的一個次要原因。

6)安全員對動火審批工作不認(rèn)真，在未經(jīng)檢查核對動火部位是否存在火災(zāi)隱患的情況下，就盲目簽字同意動火，是事故發(fā)生的次要原因。

綜上所述，這次事故是一起典型的由于人為因素造成的火災(zāi)事故。為了杜絕類似的事故，船廠應(yīng)當(dāng)對各級人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)。增強(qiáng)現(xiàn)場施工人員識別火災(zāi)隱患的能力;增強(qiáng)管理人員以及安全員判別火災(zāi)風(fēng)險的能力，從而減少和避免火災(zāi)事故的發(fā)生。

When the ship is under repairing at shipyard，it is shipyard that is normally responsible for fire fighting and fire-resist.Fire accidents happen from time to time，though shipyards have set up fire-resist systems.In this article，we describe a fire accident happened during ship repairing.Through inspection and investigation to the accident，we ascertain the cause of the accident and provide comments on improvement.

fire accident;human factor;safety management

U673

C

1001－8328(2012)01－0008－02

孫灝 (1978-)，男，遼寧盤錦人，工程師，大學(xué)本科，主要從事海事檢驗(yàn)調(diào)查以及船舶咨詢評估工作。

2011－08