陜西省人民醫(yī)院質(zhì)控科(710068) 李曉晴 許廣敏 王建華 包全凱

我國于1992年由衛(wèi)生部、公安部和民政部根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《國際死亡原因醫(yī)學(xué)證明》頒布了我國的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》供各地使用，從而規(guī)范和統(tǒng)一了對死者各項基本情況及死亡原因的填寫內(nèi)容。

有調(diào)查顯示，多數(shù)臨床醫(yī)師對《死亡醫(yī)學(xué)證明書》各項填寫指標(biāo)內(nèi)涵不理解〔1－2〕，尤其是對預(yù)防保健工作具有指導(dǎo)意義的“致死的主要疾病診斷Ⅰ死因鏈”項目中根本死因的填報存在誤解〔3－4〕。確定患者根本死因，正確填寫“死因鏈”，是《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

根本死因即《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中“致死的主要疾病診斷Ⅰ.死因鏈中的(c)項(指最后一欄)”，死因鏈中各項的邏輯關(guān)系是c項(根本死因)→■發(fā)展b項(中介原因)→■發(fā)展a項(直接死因)→■導(dǎo)致死亡。

常見錯誤分析

1.繼發(fā)性疾病作為根本死因填寫。例:某老年患者80歲，無慢性病史，散步到人行道跌倒后股骨粗隆間骨折，繼發(fā)應(yīng)激性潰瘍合并上消化道出血死亡。錯誤填寫:(a)失血性休克(b)上消化道出血(c)應(yīng)激性潰瘍。正確填寫應(yīng)為:(a)應(yīng)激性潰瘍合并上消化道出血(b)股骨粗隆間骨折(c)同一平面跌倒(編碼W18.4)。本例中，應(yīng)激性潰瘍作為繼發(fā)性疾病不應(yīng)作為根本死因，其他常見的繼發(fā)性疾病還有繼發(fā)性惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓等。

2.損傷的臨床表現(xiàn)作為根本死因。例:某男13歲，從學(xué)校三樓跌落后閉合性胸部損傷、重型閉合性顱腦損傷，導(dǎo)致失血性休克死亡。錯誤填寫:(a)呼吸心跳停止(b)失血性休克(c)重型閉合性顱腦損傷，閉合性胸部損傷。正確填寫應(yīng)為:(a)失血性休克(b)重型閉合性顱腦損傷，閉合性胸部損傷(c)從三樓跌落(編碼W13.2)。本例中損傷的外部原因應(yīng)作為死者意外死亡的根本死因。此類還包括意外事故，如運(yùn)輸事故、跌倒、淹溺、煙、火、熱燙等;自殺或被殺的形式，如服毒、自縊、跳樓等。

3.患者此次入院的主要疾病但與導(dǎo)致其直接死亡無關(guān)的診斷作為根本死因填寫。例:某男78歲，以腦梗死收入院，在陪護(hù)喂飯時將飯吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎后窒息死亡。錯誤填寫:(a)呼吸心跳驟停(b)重癥肺炎(c)腦梗死。正確填寫應(yīng)為:(a)氣管內(nèi)異物導(dǎo)致的窒息(b)吸入性肺炎(c)陪護(hù)喂飯時將飯喂入氣管(編碼W79.2)。而腦梗死應(yīng)填寫在死亡原因Ⅱ中，即促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他重要情況。另臨死前的表現(xiàn)、癥狀也不應(yīng)填寫在死因鏈中，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、猝死、肺性腦病等。

4.醫(yī)療操作并發(fā)癥作為根本死因。例:某男52歲，10年前因腸道血管畸形植入人工血管，人工血管附壁血栓形成膿腫、腹主動脈栓塞導(dǎo)致腸吸收障礙、水電解質(zhì)紊亂、休克死亡。錯誤填寫:(a)多臟器功能衰竭(b)短腸綜合癥、水電解質(zhì)紊亂、休克(c)人工血管附壁血栓形成并膿腫、腹主動脈栓塞。正確填寫應(yīng)為:(a)水電解質(zhì)紊亂(b)腸吸收障礙(c)人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為病人并發(fā)癥的原因(編碼Y83.1)。動脈栓塞、腸吻合口漏、腔鏡操作穿孔等醫(yī)療操作并發(fā)癥常常不作為死者的根本死因。

5.孕產(chǎn)婦根本死因的填寫。分兩種情況:(1)孕產(chǎn)婦死于直接產(chǎn)科原因，即死者是由于妊娠狀態(tài)下的產(chǎn)科并發(fā)癥、醫(yī)療操作干預(yù)、處理不當(dāng)?shù)纫鸬囊幌盗惺录?dǎo)致死亡。例:某孕婦21歲，既往體健，產(chǎn)后因胎盤滯留出血導(dǎo)致死亡。錯誤填寫:(a)產(chǎn)后出血。正確填寫應(yīng)為:(a)胎盤滯留伴有出血。(2)孕產(chǎn)婦死于間接產(chǎn)科原因，即死者由于以前已存在的疾病或在妊娠期新發(fā)的疾病，由于妊娠的生理影響而加重導(dǎo)致死亡。例:某孕婦32歲，既往糖尿病5年，妊娠加重糖尿病導(dǎo)致酮癥酸中毒死亡。錯誤填寫:(a)酮癥酸中毒(b)糖尿病。正確填寫應(yīng)為:(a)酮癥酸中毒(b)妊娠并發(fā)糖尿病(編碼O24.3)。

6.死因不明的根本死因的填寫。例:某女89歲，無慢性病史，一周前臥床不起，不進(jìn)食，逐漸死亡。錯誤填寫:(a)老死。正確填寫應(yīng)為:(a)不進(jìn)食(b)臥床不起一周(c)衰老(編碼R54)。一般不應(yīng)出現(xiàn)“死因不明”的報告，應(yīng)盡量查清死者的致死原因，如通過詢問親屬死者的既往病史等。國家規(guī)定不明死因作為根本死因的比例不能超過5%〔1〕，如死者年齡較大，生前沒有任何明確疾病，臨死時也沒有典型臨床表現(xiàn)的，才能填寫“死因不明”。

7.家中死亡者死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫。凡在家死亡者，由所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(中心)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生根據(jù)死者家屬提供的死者病史資料、居民身份證、居住地居委會(村委會)證明和調(diào)查結(jié)果來填寫《居民死亡推斷書》，推斷死者根本死亡原因，而不應(yīng)填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。例:某女38天，家中死亡，抱來醫(yī)院時已有尸斑。錯誤填寫:(a)不詳。處理結(jié)果:向科室退回《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，囑填寫醫(yī)師向死者親屬追回死亡醫(yī)學(xué)證明書其余聯(lián)一并上交作廢，讓其親屬到所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(中心)開具《居民死亡推斷書》。

解決方法

1.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師正確填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》以及相關(guān)知識和原則的培訓(xùn)，增強(qiáng)其責(zé)任感，提高根本死因填寫的準(zhǔn)確性。

2.加強(qiáng)死因統(tǒng)計編碼人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，熟練掌握根本死因選擇總原則和各項規(guī)則以及修飾規(guī)則。同時，死因統(tǒng)計編碼人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，了解一般疾病的演變過程，并協(xié)助臨床各級醫(yī)師正確填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

3.死因統(tǒng)計編碼人員對填寫的每份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，了解病情，提高填報的準(zhǔn)確性，更好的為衛(wèi)生行政部門制定決策和疾病預(yù)防控制措施提供科學(xué)依據(jù)。

4.各級衛(wèi)生行政主管部門要加強(qiáng)對《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確性、上報及時性以及漏報的監(jiān)管力度，保證死因統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量，使政府準(zhǔn)確制定相關(guān)的衛(wèi)生健康政策與決策，并從疾病和死因方面準(zhǔn)確的監(jiān)測局部地區(qū)公共衛(wèi)生項目的進(jìn)程。

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