楊肖光 陳英耀 應(yīng)曉華 黃葭燕 付朝偉 錢 序

1. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 2. 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)中承上啟下的中間環(huán)節(jié)，是中國(guó)衛(wèi)生體系的重要組成部分，在滿足農(nóng)村居民防病治病的就醫(yī)需求方面發(fā)揮著不可替代的作用。但改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院始終處于績(jī)效低下、運(yùn)營(yíng)艱難的困境中。為扭轉(zhuǎn)這種困境，2000年以來(lái)，很多省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)?dòng)了以“轉(zhuǎn)制”為主要手段的民營(yíng)化改革，將原屬于事業(yè)單位性質(zhì)的公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從衛(wèi)生管理體系中剝離，轉(zhuǎn)制為民營(yíng)性質(zhì)的營(yíng)利或非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而，轉(zhuǎn)制效果并不理想，還出現(xiàn)了建設(shè)滯后、服務(wù)量下降、人員流失等諸多問(wèn)題。面對(duì)這些問(wèn)題，2009年以來(lái)，在醫(yī)改大背景下，隨著基本藥物制度和基層醫(yī)療體制綜合改革的推行，很多地區(qū)開(kāi)始了對(duì)轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新公有化，亦即政府出資將原有的民營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)為公立。但這一過(guò)程面臨財(cái)政、資金、員工身份轉(zhuǎn)換等多重挑戰(zhàn)，而未來(lái)的發(fā)展思路和方向也需要進(jìn)一步理順和明晰。

本文選取江蘇省某縣級(jí)市(以下簡(jiǎn)稱M市)為個(gè)案，運(yùn)用公共管理和社會(huì)治理的視角，分析2000年以來(lái)該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制與回購(gòu)的動(dòng)因、經(jīng)驗(yàn)與問(wèn)題，進(jìn)而總結(jié)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理過(guò)程中的社會(huì)背景與體制性要素，進(jìn)一步思考鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來(lái)的組織方式和發(fā)展方向。

1 轉(zhuǎn)制背景：現(xiàn)實(shí)困境與環(huán)境因素推動(dòng)下的市場(chǎng)化探索

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制過(guò)程折射出了中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給模式與組織方式的轉(zhuǎn)變。從屬性上看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是縣或鄉(xiāng)設(shè)立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機(jī)構(gòu)，其任務(wù)是負(fù)責(zé)所在地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作，培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)人員,并對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和會(huì)診工作,是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的重要環(huán)節(jié)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的主體。這一屬性充分體現(xiàn)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)背景下的單位制特點(diǎn)，即醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)管理職能的統(tǒng)一。但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、社會(huì)流動(dòng)性增強(qiáng)的背景下，原有的模式也出現(xiàn)了服務(wù)量下降、設(shè)備陳舊、運(yùn)營(yíng)困難等問(wèn)題。在發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下，以盤活資產(chǎn)、提高服務(wù)效率、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)為目的民營(yíng)化轉(zhuǎn)制，成為擺脫困境的一種可選方案。

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制的現(xiàn)實(shí)動(dòng)因

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)營(yíng)困境和財(cái)政壓力是民營(yíng)化轉(zhuǎn)制的現(xiàn)實(shí)動(dòng)因。首先，轉(zhuǎn)制啟動(dòng)前M市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展總體情況不樂(lè)觀。衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于當(dāng)時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)情況的判斷是“1/3有所結(jié)余，1/3維持，1/3虧損”。這些衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)下降的原因主要來(lái)自投入不足造成的設(shè)備老化、人力資源不足以及交通改善后其他臨近醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至面臨生存問(wèn)題。其次，地方政府對(duì)于轉(zhuǎn)制態(tài)度比較積極。在政府看來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制的直接益處是財(cái)政壓力的減輕。轉(zhuǎn)制之前，政府基本的財(cái)政投入在200萬(wàn)～300萬(wàn)左右，其他投入加總更多，但效果不明顯。第三，來(lái)自外部環(huán)境的推動(dòng)。受江蘇省宿遷市激進(jìn)醫(yī)改的影響，M市所在的地級(jí)市中其他6個(gè)縣市有5個(gè)都先后進(jìn)行了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)制，有的市縣還將中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至縣醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營(yíng)。在這個(gè)大環(huán)境下，M市政府也決定將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改成民營(yíng)，但保留了縣醫(yī)院和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為公立。

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制的體制性背景

2000年左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制也具有深層次的體制性背景。首先，作為事業(yè)單位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是在以產(chǎn)權(quán)改革為基本手段、減員增效為目標(biāo)的事業(yè)單位改革的總體大背景下進(jìn)行的。2000年前后，在國(guó)有企業(yè)改革取得重要進(jìn)展的背景下，國(guó)家層面出臺(tái)了一系列關(guān)于“教、科、文、衛(wèi)”等專業(yè)技術(shù)與公共服務(wù)單位的轉(zhuǎn)制文件，這些改革文件中或多或少都隱含著以市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)公共服務(wù)籌資與支付方式的意義，從而為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制提供了政策基礎(chǔ)。[1]

其次，20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)有企業(yè)改革的各種形式對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體制改革提供參照。由于轉(zhuǎn)制的思路是在當(dāng)時(shí)以“抓大放小”為主導(dǎo)的國(guó)有中小企業(yè)改革的背景下提出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一種提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)的組織，其支付方式與服務(wù)供給行為與當(dāng)時(shí)的國(guó)有企業(yè)單位的經(jīng)濟(jì)行為有一定的相似之處，因而，國(guó)有企業(yè)的經(jīng)營(yíng)方式和改革模式不斷被借鑒和引入作為事業(yè)單位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革。

第三，國(guó)際上公共服務(wù)民營(yíng)化浪潮也對(duì)國(guó)內(nèi)的事業(yè)單位改革有一定程度的影響。自西方國(guó)家的新公共管理運(yùn)動(dòng)肇始以來(lái)，世界各國(guó)對(duì)于公共服務(wù)供給方式的討論與改革就在持續(xù)不斷地進(jìn)行中。民營(yíng)化的思路為將非政府的“第三方”引入到政府治理結(jié)構(gòu)中，通過(guò)合同外包、特許經(jīng)營(yíng)、補(bǔ)助、購(gòu)買憑證等不同方式，“將政府通過(guò)民主政治過(guò)程確定公共偏好和獲取資源的優(yōu)勢(shì)與市場(chǎng)或者其他組織的生產(chǎn)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)”，試圖實(shí)現(xiàn)政府與市場(chǎng)的分工合作與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而提高服務(wù)與管理的效率[2]。對(duì)于政府部門來(lái)說(shuō)，用民營(yíng)的方式引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)效率不失為一種治理上的創(chuàng)新。

這里我們看到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制無(wú)論是政治合法性、政策準(zhǔn)備還是問(wèn)題的緊迫性上，都一致的指向市場(chǎng)化、民營(yíng)化的思路，政策之窗已經(jīng)開(kāi)啟，轉(zhuǎn)制也是情理之中的事了。

2 簡(jiǎn)單化民營(yíng)轉(zhuǎn)制引發(fā)的困境

2.1 M市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)制過(guò)程

由于當(dāng)時(shí)國(guó)有和集體中小企業(yè)的轉(zhuǎn)制已經(jīng)進(jìn)行的較為深入，政府在轉(zhuǎn)制方面已經(jīng)有較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)轉(zhuǎn)制程序基本沿用企業(yè)改革的思路，包括清產(chǎn)核資、資產(chǎn)評(píng)估、資產(chǎn)剝離、資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等幾個(gè)核心步驟。轉(zhuǎn)制后醫(yī)院的性質(zhì)定為非政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院，屬于自收自支的事業(yè)單位，執(zhí)行與政府舉辦的公立醫(yī)院相同的價(jià)格政策和財(cái)務(wù)制度，享受相同的稅費(fèi)優(yōu)惠政策。但同時(shí)這些轉(zhuǎn)制后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院*本文中“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”是指民營(yíng)化轉(zhuǎn)制階段，僅具有醫(yī)療職能的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”則指一般意義上公立屬性，兼有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。也成為自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，政府原則上不再給醫(yī)院投入。轉(zhuǎn)制后醫(yī)院為純醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)將原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防與控制等職能剝離出來(lái)，組建為新的衛(wèi)生所，性質(zhì)為全額財(cái)政撥款事業(yè)單位。在職工身份的轉(zhuǎn)變這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，此次轉(zhuǎn)制有所保留。轉(zhuǎn)制以后，醫(yī)院人員原則上保留原有的職工，職工身份仍屬于事業(yè)編制，個(gè)人檔案仍放在衛(wèi)生局，退休以后仍按照事業(yè)單位退休人員標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放養(yǎng)老金。此舉在一定程度上挽留了部分職工，因?yàn)橥诵菀院蟮酿B(yǎng)老金還是具有一定的吸引力。

2.2 轉(zhuǎn)制后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的困境

轉(zhuǎn)制初期，醫(yī)院管理有一定程度的積極變化，體現(xiàn)在：醫(yī)院資產(chǎn)有所增長(zhǎng)，醫(yī)院職工工作主動(dòng)性增強(qiáng)，同時(shí)在管理上領(lǐng)導(dǎo)有了較為充分的自主權(quán)，有想法的院領(lǐng)導(dǎo)可以相對(duì)自由的進(jìn)行改革。然而，轉(zhuǎn)制以后的醫(yī)院出現(xiàn)更多的還是一些負(fù)面的問(wèn)題，表現(xiàn)在投入、人力資源、工資水平、勞資等很多方面。

首先，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者的管理思路不利于轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的正常發(fā)展。由于很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者是通過(guò)貸款方式取得產(chǎn)權(quán)，因此不免存在急功近利的思想和觀念，更多考慮的是投資的效率，傾向于在服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)都?jí)嚎s成本，提高利潤(rùn)。

第二，人員的不合理精簡(jiǎn)。在院領(lǐng)導(dǎo)極力控制運(yùn)營(yíng)成本的思路影響下，醫(yī)院?jiǎn)T工主動(dòng)與被動(dòng)的流失現(xiàn)象很普遍。與2000年相比，2009年有23所(92%)的轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在職人數(shù)為負(fù)增長(zhǎng)，21所(84%)在職人數(shù)的負(fù)增長(zhǎng)達(dá)20%以上。流失的人員很多去了外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者轉(zhuǎn)行從事其他行業(yè)，有的轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在回購(gòu)前最少的衛(wèi)生院甚至只有十幾個(gè)人。而且全市近幾年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也沒(méi)有引進(jìn)一個(gè)本科畢業(yè)生?？梢韵胂筮@種科室和人員配置與最基本的要求都相差很遠(yuǎn)。

第三，人員工資有所降低。由于轉(zhuǎn)制后醫(yī)院屬于民營(yíng)性質(zhì)，院長(zhǎng)控制著醫(yī)院的收入和支出，這樣院長(zhǎng)往往只考慮成本最小化。醫(yī)院人員的福利待遇得不到保證。17所(68%)的轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院2009年的工資總額較2000年有所下降，下降幅度為11%～64%，且有14所(56%)工資總額明顯下降，幅度超過(guò)20%。其余8所(32%)10年工資總額呈上升趨勢(shì)，但上升幅度不明顯，范圍從10%～42%，增幅超過(guò)20%的有5所(20%)。據(jù)了解，M市轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的平均工資不到2 000元/月，但不同職稱和工齡的職工間差別也比較大，有的醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員每月收入只有700～800元，由此也引發(fā)了很多勞資矛盾。

第四，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)緩慢。2000—2009年間，轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院平均固定資產(chǎn)增幅為39%，而同期未轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增幅為215%，有7所(28%)轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院2009年的資產(chǎn)總值較2000年相比呈下降趨勢(shì)，下降幅度為4%～35%。投入緩慢使得醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備無(wú)法更新，添置新設(shè)備很少，破舊的基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備影響整體的醫(yī)療水平。

第五，公共衛(wèi)生服務(wù)受到很大影響。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院性質(zhì)發(fā)生變化，具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院職工原則上沒(méi)有參與公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，即使參與也是通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，或者根據(jù)某些項(xiàng)目簽訂服務(wù)合同。除了SARS等突發(fā)事件可以用行政化的手段安排，一般情況下的常規(guī)工作不能強(qiáng)制醫(yī)院承擔(dān)。近年來(lái)隨著醫(yī)改的推進(jìn)，公共衛(wèi)生工作愈加細(xì)化、工作量也增大，但從事公共衛(wèi)生的工作人員數(shù)量反而減少，衛(wèi)生所工作人員不堪重負(fù)。

最后，從總體上看，民營(yíng)醫(yī)院在社會(huì)中的信譽(yù)度普遍不高，因此門診量較少，民營(yíng)醫(yī)院在居民心目中的口碑并不好，在這種情況下，轉(zhuǎn)制為民營(yíng)性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也在一定程度上受到影響，成為居民和村民心目中賺錢的機(jī)構(gòu)。

可見(jiàn)，轉(zhuǎn)制后的很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未出現(xiàn)人們預(yù)期中的效率、績(jī)效與服務(wù)質(zhì)量等方面的提升，同時(shí)又出現(xiàn)了建設(shè)滯后、服務(wù)量下降、人員流失等諸多問(wèn)題[3-5]。

2.3 轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院困境的嘗試性分析

M市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制后的困境帶有一定的普遍性，而這些困境也體現(xiàn)出了中國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)改革條件、策略和實(shí)施方式上的一些不足，體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

2.3.1 簡(jiǎn)單產(chǎn)權(quán)改革的手段，未能把握事業(yè)單位改革復(fù)雜性

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)改革不暢的根源在于事業(yè)單位總體發(fā)展思路尚不明晰。國(guó)家對(duì)于事業(yè)單位的職能定位、支付制度、投入結(jié)構(gòu)和人員管理等目前還沒(méi)有一個(gè)明確的規(guī)定，在這種情況下，地方政府自然會(huì)沿襲國(guó)有中小企業(yè)改革的做法。事實(shí)上，事業(yè)單位改革的復(fù)雜性大大超出國(guó)企改革，因?yàn)槠渲猩婕暗礁嗟恼毮芙缍?、公共?cái)政支出、公共服務(wù)的支付與補(bǔ)償方式以及很多政治上的因素。雖然地方政府制定了相對(duì)嚴(yán)格的轉(zhuǎn)制程序，防止資產(chǎn)流失和人員利益損失過(guò)大等問(wèn)題，但由于事業(yè)單位轉(zhuǎn)制的相關(guān)法規(guī)并不健全，缺乏企業(yè)領(lǐng)域的“公司法”等法律層面的指向，而新公共管理中的合同管理、績(jī)效考核、法人治理等現(xiàn)代管理模式也沒(méi)有成為共識(shí)性的實(shí)踐方式，因此，在實(shí)踐中不無(wú)“一賣了之”的粗放式做法。在這種思路下轉(zhuǎn)制后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院即使沒(méi)有從衛(wèi)生體系中剝離，至少被大大邊緣化了。在中國(guó)政府與行政體制仍占據(jù)公共服務(wù)主導(dǎo)地位的情況下，邊緣化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不僅面臨投入的壓力，更在人力、貸款、基建等方面處于弱勢(shì)，無(wú)力與縣醫(yī)院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等未轉(zhuǎn)制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。

2.3.2 定位不明確，經(jīng)營(yíng)者、初級(jí)保健提供者、基本醫(yī)療服務(wù)的職能沖突

由于中央對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革沒(méi)有一個(gè)明確的思路和可供參照的標(biāo)準(zhǔn)，地方政府只能進(jìn)行摸石頭式的探索，或者參照已有的為數(shù)不多的改革先例，而這些先例或者是集體企業(yè)的產(chǎn)權(quán)改革，或者是激進(jìn)的拍賣，都將思路引向市場(chǎng)化的方向。

在這種制度安排下，轉(zhuǎn)制后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院所提供的衛(wèi)生服務(wù)在定位和實(shí)際運(yùn)行上顯然出現(xiàn)了偏離。根據(jù)轉(zhuǎn)制的政策規(guī)定，絕大多數(shù)醫(yī)院轉(zhuǎn)制后都注冊(cè)為非營(yíng)利單位，以獲取稅收方面的相對(duì)優(yōu)惠，但實(shí)質(zhì)上轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院首要目標(biāo)即是營(yíng)利。需要指出，此時(shí)的營(yíng)利目標(biāo)已經(jīng)不是基于獲取利潤(rùn)的考慮，而是要得到能夠維持醫(yī)院生存的足夠資金。這樣，醫(yī)院在營(yíng)利與基本醫(yī)療服務(wù)之間搖擺，既要顧及衛(wèi)生服務(wù)的公益性，又要考慮到自身在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的生存與發(fā)展，因此不免以非營(yíng)利之名行營(yíng)利之實(shí)。這也映射出中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革目前在制度上的困境，即一方面在市場(chǎng)化過(guò)程中自發(fā)形成了與經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤的醫(yī)院創(chuàng)收激勵(lì)，另一方面又保留了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的與政府的高度依賴關(guān)系，進(jìn)而造成了社會(huì)目標(biāo)的缺失和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間發(fā)展的不平衡。改革面臨著新舊矛盾凸顯的復(fù)雜環(huán)境，希望突破舊有體制的同時(shí)又面臨營(yíng)利性增強(qiáng)而公益性缺失的壓力。

2.3.3 政府投入和管理責(zé)任的缺位

現(xiàn)行政府投入結(jié)構(gòu)中的種種問(wèn)題使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在發(fā)展方面受到很大限制，表現(xiàn)在：投入“重城偏鄉(xiāng)”，且地區(qū)間衛(wèi)生支出差距不斷拉大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠得到的財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)較少。對(duì)于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)來(lái)說(shuō)還存在另一個(gè)怪圈，即上級(jí)財(cái)政向其撥付的衛(wèi)生投入比其他經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)偏少，而同級(jí)財(cái)政在“財(cái)權(quán)上收、事權(quán)下放”的管理體制下，對(duì)衛(wèi)生投入沒(méi)有很強(qiáng)的激勵(lì)，使得M市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府投入問(wèn)題更加嚴(yán)峻。

事實(shí)上，作為轉(zhuǎn)制實(shí)施主體的地方政府來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)制也有著不同層面的目標(biāo)，即顯在的目標(biāo)和潛在的目標(biāo)。前者是指轉(zhuǎn)制后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率等方面的改進(jìn)預(yù)期，后者則包括政府在人員編制與財(cái)政投入壓力上的減輕等。不難看出，顯在與潛在的目標(biāo)之間具有一定的張力，而轉(zhuǎn)制在名義上的“合法性”又使得政府的雙重目標(biāo)得以相容。但是，這種“相容”的后果是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的功能出現(xiàn)“異化”，即實(shí)際操作中的目標(biāo)同機(jī)構(gòu)屬性目標(biāo)的偏離。表現(xiàn)在：預(yù)防保健功能削弱、基本醫(yī)療服務(wù)追求市場(chǎng)化、衛(wèi)生服務(wù)管理職能缺失等[6]。以產(chǎn)權(quán)改革為手段的轉(zhuǎn)制，無(wú)疑將這些本已經(jīng)異化的功能目標(biāo)進(jìn)一步以合法的形式固定下來(lái)，這就使得轉(zhuǎn)制后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在得到營(yíng)利的默許之后也失去了政府進(jìn)一步投入的機(jī)會(huì)。

此外，政府對(duì)于民營(yíng)化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理不到位，也是轉(zhuǎn)制總體情況不佳的一個(gè)原因。在轉(zhuǎn)制過(guò)程中，政府缺乏完善的監(jiān)管和激勵(lì)機(jī)制以及相應(yīng)的配套管理措施，例如，對(duì)轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院未能實(shí)行機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證，在引進(jìn)和吸引人才方面沒(méi)有相應(yīng)的行政資助，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)以及設(shè)備更新等缺少補(bǔ)貼和配套資金等。

3 重新公有化：新環(huán)境下的基層衛(wèi)生體系的重構(gòu)與發(fā)展方向

3.1 重新公有化的背景與過(guò)程

面對(duì)轉(zhuǎn)制后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)和服務(wù)供給方面的種種問(wèn)題，以及在新醫(yī)改大背景下國(guó)家對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的要求，2009年底鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院回歸公立被提上議事日程。經(jīng)過(guò)一年多的準(zhǔn)備、協(xié)調(diào)、組織、實(shí)施，2011年4月，M市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院再次轉(zhuǎn)制為公立性質(zhì)的改革順利完成。

M市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院再次轉(zhuǎn)制的直接動(dòng)因是國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施和全國(guó)范圍內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革。按省統(tǒng)一部署，M市在2010年全面實(shí)施基本藥物制度，實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%銷售基本藥物目錄藥品。由于基本藥物制度對(duì)目前各級(jí)各類醫(yī)院的利潤(rùn)沖擊非常大，對(duì)于高度依賴藥品收入的民營(yíng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，更是致命的沖擊?？紤]到這點(diǎn)，M市決定從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院回購(gòu)入手，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新回歸公立，并落實(shí)相應(yīng)的政府責(zé)任，確?；舅幬镏贫群突鶎泳C合改革的順利實(shí)施。

此次M市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)制并不是簡(jiǎn)單的產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)換，而是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的一次重建。在基層衛(wèi)生體制綜合改革背景下，M市按照“政府主導(dǎo)，注重實(shí)際，醫(yī)防一體，均衡發(fā)展”的原則，根據(jù)全市衛(wèi)生規(guī)劃和目前建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃現(xiàn)狀，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所資源，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院自愿參與改革的前提下，通過(guò)股權(quán)流轉(zhuǎn)的方式，調(diào)整辦醫(yī)主體，進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源，組建具有“六位一體”功能的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，全面實(shí)施基本藥物制度和收支兩條線管理[7]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院重新回歸公立，體現(xiàn)了特定的時(shí)代與政策環(huán)境下，政府出于多種考慮下的決策行為。同民營(yíng)化轉(zhuǎn)制一樣，在回購(gòu)的過(guò)程中，我們同樣可以看到類似的趨勢(shì)性的因素?；刭?gòu)大背景是國(guó)家對(duì)于每個(gè)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少一所公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬性要求，以及2009年以來(lái)新一輪醫(yī)改中有關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的著重強(qiáng)調(diào)。民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于其產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)與經(jīng)營(yíng)方式與公益性相沖突，至少?gòu)谋砻嫔蠠o(wú)法與改革的趨勢(shì)相適應(yīng)。同時(shí)，近年來(lái)中央對(duì)基層衛(wèi)生投入轉(zhuǎn)移支付力度不斷加大，地方政府在財(cái)政上也有一定的支付能力，中央與地方財(cái)政能力與支出意愿的變化使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的回購(gòu)成為可能。

3.2 未來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的可能方向

在本研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)束之際，M市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革只是完成了體制轉(zhuǎn)換的第一步，后續(xù)的各種規(guī)范和機(jī)制運(yùn)行也剛剛啟動(dòng)，改革的效果尚未顯現(xiàn)，暫時(shí)無(wú)法對(duì)此次改革的效果做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。但我們可以看到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的治理是在一個(gè)具有復(fù)雜背景的體制框架內(nèi)展開(kāi)的，而轉(zhuǎn)制8年間的改革嘗試至少可以說(shuō)明民營(yíng)化并不能解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)不善的問(wèn)題(但不是說(shuō)經(jīng)營(yíng)問(wèn)題完全是民營(yíng)化造成的)。同樣，我們也應(yīng)該清醒意識(shí)到，簡(jiǎn)單回購(gòu)為公有并不能完全解決問(wèn)題，如果不在微觀管理與宏觀治理層面同時(shí)加強(qiáng)工作力度，轉(zhuǎn)制前的問(wèn)題仍將持續(xù)，并且在變化了的外部環(huán)境下出現(xiàn)新的問(wèn)題。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理的外部環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)同時(shí)存在，要實(shí)現(xiàn)改革的預(yù)期目標(biāo)，需要在多方面加以改進(jìn)。

3.2.1 可信的政治承諾

首先，治理要有可信的政治承諾，也就是說(shuō)，政府對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理應(yīng)該在盡可能的范圍內(nèi)有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的計(jì)劃，使無(wú)論是衛(wèi)生院管理者還是從業(yè)者都對(duì)未來(lái)發(fā)展方向有一個(gè)相對(duì)明確的預(yù)期，以便更好的進(jìn)行各方面的規(guī)劃。

3.2.2 公共財(cái)政支持

衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)公益性較強(qiáng)的事業(yè)，這就要求重新界定政府角色，調(diào)整公共支出的重點(diǎn)，支持那些具有較高優(yōu)先性的公共物品和政府職能。在各級(jí)政府之間有一個(gè)運(yùn)行良好的職責(zé)分工和資源劃分的制度，特別需要一套有效運(yùn)作的政府間轉(zhuǎn)移支付體系，即一個(gè)合理有效地劃分支出責(zé)任、分享收入并能實(shí)行平等化轉(zhuǎn)移支付的體系，以提供長(zhǎng)期穩(wěn)定財(cái)政投入，以此來(lái)避免管理者在利益導(dǎo)向驅(qū)動(dòng)下的機(jī)會(huì)主義行為。

3.2.3 完善績(jī)效考核，加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制

對(duì)于職工合理的激勵(lì)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，服務(wù)目標(biāo)更好實(shí)現(xiàn)的前提。重新轉(zhuǎn)制后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的收入普遍得到了提升，并保持穩(wěn)定。這在保障了衛(wèi)生院職工正常工作和生活條件的同時(shí)，也容易出現(xiàn)積極性下降的問(wèn)題。因此，需要建立和完善科學(xué)合理的績(jī)效考核辦法，將職工的專業(yè)水平、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德和患者滿意率等與收入進(jìn)行一定程度的掛鉤，達(dá)到平衡激勵(lì)的目的。2012年發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》著重強(qiáng)調(diào)了以義務(wù)教育學(xué)校、公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位為突破口，深化事業(yè)單位收入分配制度改革。這也為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核機(jī)制的完善提供了政策保障。

3.2.4 多元主體的合作機(jī)制

治理的題中之意是多元主體在同一領(lǐng)域發(fā)揮各自的專長(zhǎng)，并形成合力以更好實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。在這個(gè)意義上說(shuō)，政府的責(zé)任在于保證人民能得到數(shù)量、質(zhì)量和成本都很合意的公共服務(wù)，而不是政府自己親自去提供這些服務(wù)。有效和高效率公共服務(wù)的提供需要公共部門、私營(yíng)部門和社會(huì)部門的合作。

目前，在中國(guó)國(guó)情下，政府擁有治理體系中最大的權(quán)力、資源和動(dòng)員能力，也是改革的直接甚至是唯一的主導(dǎo)者。在自發(fā)性社會(huì)組織發(fā)育不夠成熟的情況下，政府需要搭建一定的平臺(tái)，吸引有關(guān)社會(huì)組織的參與，從而形成對(duì)政府管理的有效補(bǔ)充。

3.2.5 提高衛(wèi)生服務(wù)人員的內(nèi)在激勵(lì)

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理中，外部治理環(huán)境的改進(jìn)、管理體制的加強(qiáng)以及多元主體的合作等外界因素固然重要，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)同樣不可忽視。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和醫(yī)護(hù)人員而言，在獲取合理收入、滿足基本生活需求的以外，更高的需求在于解決病人痛苦后的自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。因此，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中，除了制定出合理有效的規(guī)范、提供合理且有尊嚴(yán)的物質(zhì)收入之外，更要通過(guò)正向引導(dǎo)激發(fā)其工作熱情，充分發(fā)揮其內(nèi)在激勵(lì)作用，實(shí)現(xiàn)作為醫(yī)務(wù)工作者的個(gè)人價(jià)值。

致謝

本文系第一作者在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)博士后工作站期間完成，感謝復(fù)旦大學(xué)博士后工作站的支持。研究亦受益于歐盟“越南印度中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)管與規(guī)制研究(HESVIC項(xiàng)目)”方法學(xué)的啟發(fā)。感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院葛智馨、劉佳琦、谷茜等同學(xué)在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研過(guò)程中的貢獻(xiàn)。感謝復(fù)旦大學(xué)教育部公共衛(wèi)生安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室提供的部分資助。

參 考 文 獻(xiàn)

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