曾益新

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

公立醫(yī)院不僅代表了當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體實(shí)力和發(fā)展方向，而且在守護(hù)居民健康的過程中，極大促進(jìn)了我國經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展與社會和諧穩(wěn)定。在過去30余年的發(fā)展歷程中，公立醫(yī)院憑借其雄厚的歷史積累，顯著的地緣、人才優(yōu)勢，在市場競爭中占據(jù)了優(yōu)勢，得到了較好發(fā)展，無論是醫(yī)療水平還是服務(wù)效率，都有長足進(jìn)步，總體上處于一種較好的狀態(tài)，而且在關(guān)鍵時刻(比如SARS和汶川大地震)能夠經(jīng)得起歷史和人民的考驗(yàn)。

隨著醫(yī)改的不斷深入，“?；尽焙汀皬?qiáng)基層”取得了明顯進(jìn)展，但是，公立醫(yī)院(尤其是大型醫(yī)院)改革所邁出的步伐依然不夠大，已經(jīng)成為政府和公眾所關(guān)注的焦點(diǎn)。公立醫(yī)院現(xiàn)存問題的根源仍然是政府責(zé)任的不到位、管理體制的不健全以及監(jiān)管能力的不足，這不僅需要建立和創(chuàng)新與公立醫(yī)院改革目標(biāo)相匹配的監(jiān)管機(jī)制和評價模式，也迫切需要政府各部門形成合力，并動員全社會廣泛參與來推動公立醫(yī)院的改革。

基于上述分析和判斷，本文認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的基本原則應(yīng)該主要是“引導(dǎo)、鼓勵”，而少些“重塑、強(qiáng)制”。公立醫(yī)院改革的基本要求應(yīng)該既要體現(xiàn)戰(zhàn)略性、全局性、系統(tǒng)性和前瞻性，又要有很強(qiáng)的針對性和可操作性。公立醫(yī)院改革的基本思路應(yīng)該按照“上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力”的原則要求，選擇一個切實(shí)有效的切入點(diǎn)來有效推進(jìn)改革。這個切入點(diǎn)就是建立科學(xué)合理的醫(yī)院分類評價體系。

1 建立科學(xué)合理的醫(yī)院分類評價體系的必要性與可行性

建立科學(xué)合理的醫(yī)院分類評價體系，是實(shí)現(xiàn)“內(nèi)增活力、外加推力”的最有效手段。醫(yī)院評價是一個動態(tài)和循證的過程，其目的是為醫(yī)院的改革與發(fā)展過程建立一個有關(guān)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的控制標(biāo)準(zhǔn)，通過明確其改革與發(fā)展的目標(biāo)及價值取向來引領(lǐng)醫(yī)院的發(fā)展，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)院的改革實(shí)踐與管理過程，引導(dǎo)其回歸公益性與社會性，促進(jìn)其服務(wù)質(zhì)量的改善、服務(wù)績效的提高以及服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，并形成一種凝聚力和文化來推動醫(yī)院的改革和發(fā)展。具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 科學(xué)合理的醫(yī)院評價體系是引領(lǐng)公立醫(yī)院改革與發(fā)展的旗幟

在市場化的導(dǎo)向下，醫(yī)院之間競爭的主要是病床數(shù)、門診量、住院量、手術(shù)量和年收入，因此導(dǎo)致了醫(yī)院之間盲目的攀比規(guī)模。這實(shí)際上也是一種非理性的評價體系所造成的結(jié)果?？茖W(xué)合理的醫(yī)院評價體系應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的職能對其進(jìn)行分類，并設(shè)立相應(yīng)的評級指標(biāo)。針對不同的醫(yī)院，既要有一些共同的要求，又要做到不同類型醫(yī)院的評價指標(biāo)有所區(qū)別。同時，評價體系要充分反映政府和公眾的期望和要求，并將這些期望和要求按照重要性(評分中的權(quán)重)的先后進(jìn)行排序，讓各級醫(yī)院真正回歸到自己的基本定位和職能上去。這樣的評價體系能夠指引醫(yī)療資源的合理配置，改善醫(yī)療服務(wù)流程，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，也能反映出醫(yī)院在發(fā)展過程中普遍存在的問題。其評價結(jié)果不僅能夠?yàn)檎嘘P(guān)部門提供有益的信息支持和決策依據(jù)，還能夠正確引導(dǎo)患者就醫(yī)。因此，在目前公立醫(yī)院改革處于一種交織與徘徊狀態(tài)時，通過建立科學(xué)合理的醫(yī)院評價體系來樹立一種公立醫(yī)院改革和發(fā)展的價值取向和標(biāo)桿，并通過社會參與和輿論導(dǎo)向形成一種外部推力來引導(dǎo)和規(guī)范公立醫(yī)院的發(fā)展，不僅能夠創(chuàng)新公立醫(yī)院的社會監(jiān)督與評價機(jī)制，也將極大地推進(jìn)公立醫(yī)院的改革進(jìn)程。

1.2 科學(xué)合理的醫(yī)院評價體系是推動公立醫(yī)院改革的強(qiáng)大力量

醫(yī)院評價為醫(yī)院提供了一套完整的、詳實(shí)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院運(yùn)行提供了可供參照和遵循的原則和規(guī)范，能夠促進(jìn)醫(yī)院設(shè)置、環(huán)境、管理、服務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理等各方面的質(zhì)量優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院評價作為促進(jìn)醫(yī)院改革與發(fā)展的外部催化劑，看似力度很小的促動，但就像潤物細(xì)無聲的春雨，將各種要求滲透到醫(yī)院各個階層、每個個體，融入到醫(yī)院的每個流程和環(huán)節(jié)，日積月累，就能形成一種制度和文化，從而將產(chǎn)生持續(xù)而強(qiáng)大的促進(jìn)變革的力量。

1.3 評價體系將醫(yī)改的外在壓力變成醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)生動力，能促進(jìn)廣大醫(yī)務(wù)人員主動參與改革

公立醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)伍總體上是很好的，醫(yī)改要成功也一定離不開全體醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性。20世紀(jì)90年代初期的醫(yī)院等級評審和幾年前的大學(xué)本科教育評估，雖然具體評價指標(biāo)和操作程序有值得完善的地方，但其影響力和推動力卻是巨大的。而且，醫(yī)院評價體系不是一次性的，是每年評比一次，并公布排序，這不僅為醫(yī)院提供了改革的標(biāo)竿及發(fā)展的契機(jī)，也能夠產(chǎn)生一種巨大的外在壓力;這種外在的壓力又會通過院長—科主任—醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員動員，讓醫(yī)改的具體要求演變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員的自覺行動，進(jìn)而激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員的無限智慧與創(chuàng)造力，主動參與醫(yī)改，積極推進(jìn)醫(yī)改，最終提升社會對醫(yī)院的信任與滿意程度。

1.4 科學(xué)合理的醫(yī)院評價體系與公立醫(yī)院的其它改革措施不相矛盾

在醫(yī)院評價體系中，可以納入正在和即將開展的一系列公立醫(yī)院改革措施，包括:管理體制、績效考核、定編定崗、預(yù)約掛號、臨床路徑、三好一滿意、合理用藥、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等。基于公立醫(yī)院的分類與評級，將包括這些措施在內(nèi)的一系列評價指標(biāo)分別給予一定的權(quán)重，每年公布一次各醫(yī)院在同類醫(yī)院中的排序，以促進(jìn)各個醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與績效的不斷提升。因此，建立公立醫(yī)院評價體系與現(xiàn)行的醫(yī)改措施并不矛盾，而且可以加大各項(xiàng)醫(yī)改措施的推進(jìn)力度。

1.5 國際上有很成功的醫(yī)院評價的經(jīng)驗(yàn)

在國際醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院評價作為規(guī)范醫(yī)院行為與保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的具體措施，其改善管理與服務(wù)績效的積極作用已經(jīng)得到共識，并已有30多個國家和地區(qū)建立了比較完善的、符合本國國情與傳統(tǒng)文化特點(diǎn)，并與其衛(wèi)生服務(wù)體制相適應(yīng)的醫(yī)院評價制度。比如美國的《新聞與世界報導(dǎo)》每年都會根據(jù)醫(yī)療安全、療效、美譽(yù)度等指標(biāo)對全國各醫(yī)院的?？七M(jìn)行排名，各個醫(yī)院也都依據(jù)這些指標(biāo)來引導(dǎo)內(nèi)部管理。醫(yī)院之間是一種相互學(xué)習(xí)和競爭關(guān)系，但最終受益者是廣大病人。事實(shí)上，這也是一次對大眾健康理念的宣傳以及就醫(yī)行為的引導(dǎo)，更有利于社會與公眾的選擇和監(jiān)督。

1.6 醫(yī)院評價體系可以在短期內(nèi)促進(jìn)公立醫(yī)院的改革

評價體系從開始建立到正式實(shí)施需要一定時間，而且，要看到明顯效果更需要一定周期。但實(shí)際上，評價指標(biāo)公布之日，就是評價體系生效之時。各個醫(yī)院會比照評價指標(biāo)，層層發(fā)動，強(qiáng)化管理，并朝著評價體系所要求的方向發(fā)展。進(jìn)步需要一個過程，但只要方向正確而且明確，我們的醫(yī)療服務(wù)體系就會越來越完善。

2 建立公立醫(yī)院評價體系的基本思路

結(jié)合公立醫(yī)院改革的實(shí)際進(jìn)程與具體任務(wù)，借鑒國際醫(yī)院評價積累的經(jīng)驗(yàn)及其采用的方法和技術(shù)，基于全面性、科學(xué)性、目的性、可操作性以及指標(biāo)最少性的原則，通過廣泛性的專家咨詢及系統(tǒng)的理論研究與實(shí)證分析，構(gòu)建一種具有我國公立醫(yī)院改革和發(fā)展特色的“橫向比較、縱向分析”的綜合評價方法與制度，以充分體現(xiàn)醫(yī)改的指導(dǎo)方針和政策要求，明確醫(yī)院改革與發(fā)展的目標(biāo)和價值取向，通過社會參與和輿論導(dǎo)向形成外部推力來推進(jìn)公立醫(yī)院的改革進(jìn)程。

2.1 建立合理的醫(yī)院分類管理制度

20世紀(jì)90年代所開展的醫(yī)院評級將醫(yī)院分為一、二、三級，每個級里面又分成甲、乙、丙三等，它所體現(xiàn)的主要是醫(yī)院的隸屬關(guān)系、醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、設(shè)備配置、人員結(jié)構(gòu)、診療能力和技術(shù)水平等，側(cè)重點(diǎn)在硬件方面，而且將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院的級別掛鉤(越高級的醫(yī)院收費(fèi)越貴)。這實(shí)際上為近二十年公立醫(yī)院的發(fā)展起到了明確方向的作用。一方面是引導(dǎo)了醫(yī)院各顯神通，甚至不惜貸款借債，擴(kuò)大規(guī)模，增添設(shè)備，提高服務(wù)效率，使總體醫(yī)療資源有了快速增長，技術(shù)有了明顯進(jìn)步;另一方面，又使得醫(yī)院的公益性被淡化，醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)和內(nèi)部管理沒有得到應(yīng)有的高度重視，并使得醫(yī)院之間盲目攀比規(guī)模和設(shè)備。

比較科學(xué)合理的公立醫(yī)院評價體系，應(yīng)該根據(jù)政府所賦予醫(yī)院的職能對公立醫(yī)院進(jìn)行劃分。根據(jù)目前我國的情況，大約有100個左右的國家級醫(yī)療中心、200個左右的省級醫(yī)院、300個左右的地市級醫(yī)院、4 000個左右的縣區(qū)級醫(yī)院和1 000家左右的各級各類?？漆t(yī)院。按照其功能定位，可以分為三大類:教學(xué)科研型醫(yī)院(包括國家級醫(yī)療中心和部分省級醫(yī)院)、區(qū)域性醫(yī)療中心(包括部分省級醫(yī)院和地市級醫(yī)院)、基層醫(yī)療中心(縣區(qū)級醫(yī)院)。這三大類醫(yī)院的功能應(yīng)該有明顯區(qū)別:基層醫(yī)療中心是縣鄉(xiāng)村(區(qū)街社區(qū))三級基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，肩負(fù)著指導(dǎo)和引領(lǐng)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的使命，承擔(dān)著縣區(qū)內(nèi)常見病及一般性大病、重病的診治任務(wù);區(qū)域性醫(yī)療中心除了常見病的診治之外，還要有大病、重病的診治能力和一定的人才培養(yǎng)能力;教學(xué)科研型醫(yī)院則重點(diǎn)在各類疑難復(fù)雜性疾病的診治和醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研的開展。全國還有國家級、省級、地市級和縣區(qū)級的各種?？漆t(yī)院，如中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、婦兒醫(yī)院和骨傷科醫(yī)院等，這些醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在不同層次為各種?？萍膊√峁└尤?、系統(tǒng)和更高水平的治療。

2.2 建立科學(xué)的醫(yī)院分類評價體系

基于上述的醫(yī)院分類系統(tǒng)，可以制定各類醫(yī)院的相應(yīng)評價體系。對于每個醫(yī)院，既要有一些共同的要求，比如是否能夠嚴(yán)格控制費(fèi)用、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、嚴(yán)格保證醫(yī)療質(zhì)量、確保良好的服務(wù)流程和服務(wù)態(tài)度等，又要做到不同類型醫(yī)院的評價指標(biāo)有所區(qū)別。比如教學(xué)科研型綜合醫(yī)院的技術(shù)水平、教學(xué)能力、科研水平在總的評價體系中應(yīng)該占有較高的權(quán)重;而基層醫(yī)療中心的評價體系中醫(yī)療安全和質(zhì)量、服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、成本效益、合理用藥、規(guī)范診療就應(yīng)該占最主要的權(quán)重，而教學(xué)科研就可以不予考慮。專科醫(yī)院也可以根據(jù)不同級別設(shè)立相應(yīng)的評價體系。

評價體系中各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重是引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)。對評價體系中每個指標(biāo)及其權(quán)重的確定都應(yīng)該十分慎重，必須形成各類醫(yī)院評價體系的專家組，邀請相關(guān)專家、政府和社會人士參加，經(jīng)過科學(xué)的分析和測算制定出醫(yī)院評價體系。這個體系首先應(yīng)該吻合政府和公眾賦予醫(yī)院的基本職能，并與醫(yī)改過程中所提出來的對各類醫(yī)院的要求相一致;其次，各項(xiàng)指標(biāo)及其權(quán)重也應(yīng)該是動態(tài)的，隨著醫(yī)院的發(fā)展和進(jìn)步適時進(jìn)行調(diào)整。

2.3 成立權(quán)威的醫(yī)院評價中心，獨(dú)立開展醫(yī)院年度評審

國家可以依托于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所和衛(wèi)生發(fā)展研究中心等機(jī)構(gòu)，組建權(quán)威的醫(yī)院評價中心，授權(quán)其收集各級各類醫(yī)院的相關(guān)信息資料，組織專家組制定各類醫(yī)院評價體系的初稿，向衛(wèi)生系統(tǒng)和社會各界廣泛征求意見，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，最終確定我國公立醫(yī)院的分類評價體系(2012版，以后適時更新)。醫(yī)院評價中心獨(dú)立開展工作，不受政府、醫(yī)院或其它利益集團(tuán)影響。醫(yī)院評價中心不僅要承擔(dān)制定評價指標(biāo)的任務(wù)，還要組織專家對各級各類醫(yī)院實(shí)施評審。評審每年進(jìn)行一次，評審工作盡量不要影響醫(yī)院的日常運(yùn)行，醫(yī)院的任務(wù)是提供真實(shí)的數(shù)據(jù)。必要時也可以組織專家對醫(yī)院進(jìn)行抽查或?qū)嵉卦u審。

2.4 堅持公開透明原則，引導(dǎo)醫(yī)院良性競爭，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)

醫(yī)院評價指標(biāo)要公開透明，醫(yī)院的各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料也要公開透明，評價過程要嚴(yán)謹(jǐn)公正，評價結(jié)果要對全社會公開頒布。這種公開透明對醫(yī)院是一種壓力，可以鼓勵醫(yī)院良性競爭，對評價機(jī)構(gòu)是一種監(jiān)督，對老百姓選擇就醫(yī)是一種引導(dǎo)，對醫(yī)院的行為更是一種有效的監(jiān)督。

2.5 建立醫(yī)院獎懲制度

在評級體系建立并開展評價以后，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的公立醫(yī)院獎懲制度。對表現(xiàn)好的醫(yī)院，給予適當(dāng)獎勵;對有明顯差距的醫(yī)院(尤其在醫(yī)療安全和質(zhì)量方面管理不善的)，給予警示、罰款、撤銷院長職務(wù)等不同程度的行政處罰措施。該獎懲制度重點(diǎn)應(yīng)該是鼓勵，而強(qiáng)制和制裁措施只是作為迫不得已的處罰手段。

3 建立醫(yī)院評價體系的現(xiàn)實(shí)意義

醫(yī)院評價作為一種工具和措施，除了促進(jìn)醫(yī)院自身的健康發(fā)展，還能夠極大地改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)社會穩(wěn)定與和諧發(fā)展，其現(xiàn)實(shí)意義體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 引發(fā)公立醫(yī)院的新一輪改革

如果說20世紀(jì)90年代所開展的醫(yī)院評級活動促進(jìn)了公立醫(yī)院規(guī)模和技術(shù)發(fā)展的話，在新的醫(yī)院評價體系的引導(dǎo)下，公立醫(yī)院將以醫(yī)改的要求和老百姓滿意作為醫(yī)院發(fā)展方向，以新的醫(yī)院評價指標(biāo)作為依據(jù)，引發(fā)新一輪公立醫(yī)院的系統(tǒng)轉(zhuǎn)向，逐步回歸公益性和各級各類醫(yī)院的基本職能。

3.2 患者受益

對醫(yī)院所有的利益相關(guān)者都是有益的，尤其是患者成為最大的受益者。通過評價活動，可以保證由獲得資格認(rèn)證的醫(yī)務(wù)人員與機(jī)構(gòu)及設(shè)施來為患者提供相應(yīng)級別的服務(wù)，這不僅使病人的權(quán)利得到了尊重和保護(hù)，而且，通過醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的改善確保病人的醫(yī)療安全和得到良好的服務(wù)。同時，病人選擇就醫(yī)也有了更直接的依據(jù)。

3.3 醫(yī)務(wù)人員受益

通過評價活動，能夠促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，引導(dǎo)其價值取向，并發(fā)展成為學(xué)習(xí)型醫(yī)院。不斷學(xué)習(xí)和借鑒同類型醫(yī)院中先進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。同時，醫(yī)務(wù)人員通過主動參與醫(yī)改、主動推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，提高職業(yè)自豪感和責(zé)任感。能夠在一種良性競爭的工作環(huán)境中愉快的開展臨床工作，進(jìn)而提升其工作滿意度。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益

醫(yī)院評價使各級各類醫(yī)院明確了發(fā)展目標(biāo)和努力方向，通過持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及接受社會公開透明的監(jiān)督，贏得社會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了實(shí)現(xiàn)最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)會，同時，也為開拓更多的籌資機(jī)會與渠道提供幫助。

3.5 醫(yī)保部門和監(jiān)管機(jī)構(gòu)受益

評價活動不僅為醫(yī)療保險部門和其他第三方組織提供了一個客觀的遴選機(jī)制與制度，還能夠?yàn)檫@些組織提供有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)水平等方面可靠的認(rèn)證信息，以便于有效監(jiān)督與管理。

因此，建立科學(xué)合理的醫(yī)院評價體系，能夠有效地引導(dǎo)各級醫(yī)院回歸其基本定位和核心職能，對于優(yōu)化我國醫(yī)院整體結(jié)構(gòu)和布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理和高效配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，將起到強(qiáng)有力的推動作用，最終全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革、使人民群眾受益。