黃 凱

學(xué)術(shù)專著

淺析《景岳全書》咳嗽論治

黃 凱

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

《景岳全書》咳嗽篇提出咳證雖多，無(wú)非肺?。恢萎?dāng)分內(nèi)外，當(dāng)辨陰陽(yáng)虛實(shí)，隨證而治；辨古正誤，述古博考；系統(tǒng)討論了各種咳嗽的辨證治療，為古今咳嗽的臨床治療提供豐富的研究方向和方法。

咳嗽；《景岳全書》；表里；外感內(nèi)傷；辨古；述古；治療

咳嗽為臨床常見(jiàn)病癥，是人體受外邪侵襲或臟腑功能失調(diào)累及肺臟所致，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)論述及治療各異。明代著名醫(yī)學(xué)家張景岳論治咳嗽首言“咳嗽之要，止唯二證；一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”、“咳證雖多，無(wú)非肺病”，認(rèn)為咳嗽之要，只惟外感、內(nèi)傷而已；外感咳嗽，由肺及臟，以肺為本，它臟為標(biāo)；內(nèi)傷咳嗽，由臟及肺，以它臟為本，肺為標(biāo)。明辨標(biāo)本，提出“外感之嗽，可溫可散”，多因寒邪為主，治宜辛溫；“內(nèi)傷之嗽，宜補(bǔ)宜和”，多以陰虛為主，治宜滋陰。其正本清源，為咳嗽的后世治療奠定了從外感、內(nèi)傷辨治咳嗽的理論基礎(chǔ)[1]。

1 咳嗽之治，當(dāng)分內(nèi)外，明辨陰陽(yáng)虛實(shí)，隨證而治

《景岳全書》開宗明義的《明理》篇中在中醫(yī)學(xué)史上第一次明確提出被其稱之為“陰陽(yáng)六變”的“八綱”說(shuō)，《咳嗽》篇的論治都貫穿了這一精神?？人缘牟∥辉诜?，肺系病變多表現(xiàn)咳嗽。外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，一實(shí)一虛，當(dāng)仔細(xì)辨別。張氏認(rèn)為：外感咳嗽“必因偶受風(fēng)寒，故或?yàn)楹疅?，或?yàn)闅饧?，或?yàn)楸侨曋?、頭痛、吐痰，邪輕者，脈亦和緩，邪甚者，脈或弦洪微數(shù)，但其素?zé)o積勞虛損等證，而陡病咳嗽者”；內(nèi)傷咳嗽“則其病來(lái)有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有微嗽，而日漸以甚，其證則或?yàn)橐篃帷⒊睙?，或?yàn)樾稳菔轀p，或兩顴常赤，或氣短喉干，其脈輕者，亦必微數(shù)，重者必細(xì)數(shù)弦緊”；由于外感之咳嗽，其來(lái)急暴，素?zé)o積勞虛損等證，而陡病咳嗽，必因偶受風(fēng)寒，見(jiàn)證或?yàn)楹疅?，或?yàn)闅饧?，或?yàn)楸侨曋?，頭痛吐痰，散其外邪則咳嗽自愈，為“陽(yáng)邪自外而入”，多為實(shí)證，“治宜辛溫，邪得溫而自散”，方用六安煎加生姜疏散風(fēng)寒，宣肺化痰；若肺臟燥澀，痰氣不利或年老血衰、咳嗽費(fèi)力者，加當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥止咳；寒氣太盛或中寒肺氣不溫，邪不外解者，加細(xì)辛溫肺散寒；寒盛氣閉，邪不易散者，加麻黃、桂枝，或小青龍湯疏散風(fēng)寒，溫化寒飲；往來(lái)寒熱，咳嗽不止者，柴陳煎解熱燥濕祛痰；寒邪不甚，痰氣不多，二陳湯燥濕化痰；若外感風(fēng)邪兼腎虛水泛為痰，或心嘈嘔惡，饑不欲食，或年老體衰，血?dú)鉂u弱，陰虛血少，脾肺虛寒，咳嗽不愈者，宜金水六君煎補(bǔ)腎益陰，健脾化痰；若氣虛脈微，神困懶言多汗者，加人參益氣斂汗；脾虛咳嗽邪不解者，六君子湯益氣健脾，培土生金；脾不制水，水泛為痰，咳嗽不已，頭暈，面浮脛腫，畏寒，便溏，小便不利者，理中湯、理陰煎、桂附八味丸脾腎雙補(bǔ)，溫陽(yáng)利水化痰；咳嗽內(nèi)熱喜冷、脈滑，屬外感兼火者，以二陳湯、六安煎加黃芩，甚者加知母、梔子，以清肺熱，若火熱熏灼陽(yáng)明，咳嗽，頭痛，發(fā)熱，口渴者，加石膏宣肺泄熱。其學(xué)驗(yàn)俱豐，治咳用藥結(jié)合“時(shí)氣”與“病氣”寒、熱、溫、涼變化選方組藥功效卓著。內(nèi)傷咳嗽多為宿疾，起病緩慢，咳嗽病史較長(zhǎng)，伴有其他臟腑病證，多屬邪實(shí)正虛[2]，為“陰氣受傷于內(nèi)”，本于陰分，陰分為五臟之精氣，而腎為元精之本，肺為元?dú)庵?，凡金被火刑則為嗽，金寒冷結(jié)亦為嗽，前者咳嗽，口渴，煩熱，喉痛口瘡，潮熱，便結(jié)，喜冷，脈滑數(shù)者，其因水虧火炎，火爍肺金而然，治當(dāng)以壯水滋陰為主，用一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味地黃丸等；后者喘促，痞滿，嘔惡痰涎，泄瀉，畏寒，咳嗽不已，脈細(xì)弱者，其因元陽(yáng)下虧，生氣不布，脾肺被困所致，治當(dāng)補(bǔ)腎陽(yáng)，以右歸飲、右歸丸、桂附八味丸、大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲、理中湯之類隨證施治。然外感之邪多有余，若實(shí)中有虛，則宜兼補(bǔ)以散之；內(nèi)傷之病多不足，若虛中挾實(shí)，亦當(dāng)兼清以潤(rùn)之”。張氏把握病機(jī)，將咳嗽分列為外感和內(nèi)傷兩大類，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，根據(jù)證候的陰陽(yáng)虛實(shí)和輕重，確立標(biāo)本先后緩急，隨其虛實(shí)而調(diào)治，從而，“自得其本，得其本則治之無(wú)不應(yīng)手”。

2 論治咳嗽辨古析今繼承創(chuàng)新

《景岳全書》特設(shè)“辨古”、“述古”二節(jié)，汲取前人的經(jīng)驗(yàn)，避免前人的失誤，從而使治咳之法，更臻完備。如其針對(duì)劉河間“治嗽當(dāng)先治痰，因以南星、半夏之屬為主”進(jìn)行辨析，認(rèn)為其過(guò)于簡(jiǎn)單，指出當(dāng)以證為本，痰為標(biāo)；外感咳嗽必因風(fēng)寒，風(fēng)寒襲肺，肺氣不清則為嗽，故外感咳嗽本于外感，而不是本于痰。內(nèi)傷咳嗽必因陰虛，陰虛水涸陰枯則嗽，脾腎虧虛則成痰，故其本于內(nèi)傷，亦不是痰。故認(rèn)為劉河間不治其本，而治其標(biāo)，故其理論不是治咳之善治。述古中張氏引用楊仁齋《直指方》、《丹溪心法》、王倫《明醫(yī)雜著》、薛已《薛氏醫(yī)案》等作為自己學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的補(bǔ)充；如張氏頗為贊賞楊仁齋《直指方》治咳嗽引動(dòng)百骸，自覺(jué)氣從臍下奔逆而上，視為腎虛氣不歸原而然，用地黃丸、安腎丸（肉桂、川烏、白術(shù)、山藥、茯苓、肉蓯蓉、巴戟天、補(bǔ)骨脂、萆薢、桃仁、石斛、蒺藜）治之，其為虛則補(bǔ)其子，從腎治咳之法；以及王節(jié)齋從脾論治咳嗽之法，認(rèn)為食積成痰，痰氣上升而咳，只治其痰，消其積而咳自止，不必用肺藥以治咳；并景岳用左歸飲、一陰煎等治腎涸金枯之咳嗽證、用六君子湯治土虛不能生金之咳嗽證，較之薛己用六味地黃湯、補(bǔ)中益氣湯，用藥更為貼切細(xì)膩。張氏不僅汲取前人經(jīng)驗(yàn)，并且深探藥理，不拘一格，創(chuàng)制新方，造福后人。如金水六君煎可治肺腎虛寒，水泛成痰，或年邁陰虛，氣血不足，外感風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等癥。

3 治咳之今日應(yīng)用

隨著社會(huì)的發(fā)展、環(huán)境的污染、吸煙以及病毒微生物的增多增強(qiáng)，咳嗽已成為現(xiàn)今嚴(yán)重危害人們健康及生活質(zhì)量的疾病之一?，F(xiàn)今中醫(yī)論治咳嗽雖仍以景岳表里、外感內(nèi)傷為綱，但更為復(fù)雜，此外如咳嗽日久多表證已不明顯，即使有表證亦屬余邪未清；而里證也分虛實(shí)，虛者內(nèi)傷，實(shí)者寒、熱、風(fēng)、痰、瘀均可存在。故我們治療時(shí)辨證尤為重要[5]，初診當(dāng)以祛邪為主，其中以痰為辨治重點(diǎn)，因?yàn)闊o(wú)論咳嗽新舊，無(wú)不涉及痰?？人杂刑?，痰為水飲所聚，有痰必有濕，燥濕化痰是主要治則。然痰液留滯氣道，需咳嗽才能排出于外，故不可見(jiàn)咳治咳，過(guò)早使用鎮(zhèn)咳止嗽的藥物。鎮(zhèn)咳藥會(huì)不能及時(shí)把聚集的痰液清除出去，咳雖暫緩，但終會(huì)因痰未化而使咳嗽反復(fù)，故屬痰滯而引起的咳嗽，當(dāng)以化痰為先?？捎鑿埦霸澜酃０咨?、皂莢丸為主方，其以桔梗、皂莢為主，配破堅(jiān)散結(jié)之皂角刺，潤(rùn)肺化痰之川貝、枇杷葉共成化痰之峻劑?？人詿o(wú)痰，如為外感日久，耗氣傷津，或?yàn)橥飧嘘?yáng)明燥氣所致，則需投以潤(rùn)燥滋陰之品，例如北沙參、麥冬、天冬；若屬溫燥外感，喉癢干咳者，臨證多用桑杏湯；燥傷肺胃陰津，咽干口燥者多用沙參麥冬湯；若嗆咳氣急，咽喉干痛，聲嘶神疲，甚至咳血者，宜用百合固金湯以養(yǎng)肺腎之陰；若久咳及腎，氣不歸元，故可在方中加收斂肺氣之藥物，雖治咳每忌斂澀之品，恐其收斂邪氣，但用之合度，每獲顯效。此外，肺與大腸相表里，大腸的順導(dǎo)有利于肺的清肅，如遇痰濁壅肺，肺失清肅，則應(yīng)用清肺化痰之法療效常不顯，可予配伍通腑之法，既可泄肺止咳，還可蕩滌痰液，效果明顯。

古人多認(rèn)為“百病為咳嗽難醫(yī)”，究其原因?yàn)榉螢閶膳K，太寒則邪氣凝而不散；太熱則火刑金而動(dòng)血；太潤(rùn)則生痰飲；太燥則耗津液；太泄則汗出而陽(yáng)虛；太澀則氣閉而邪結(jié)。肺為清虛之臟，空闊無(wú)塵好比太虛之境，所以治法一或有差，動(dòng)輒得咎”[8]。故臨證時(shí)各家治療觀點(diǎn)不一，或強(qiáng)調(diào)病邪辨治，或強(qiáng)調(diào)虛實(shí)辨治，或強(qiáng)調(diào)臟腑辨治等。然《景岳全書》精研剖析了咳嗽的病因病機(jī)及治則，恒多創(chuàng)見(jiàn)，對(duì)后世裨益匪淺。

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[2] 胡海林,尹新中.從虛、寒淺論慢性咳嗽[J].中醫(yī)研究,2010,23(8):6-7.

[3] 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:61.

[4] 沈思鈺,張永文,董曉蕾,等.張景岳《質(zhì)疑錄》對(duì)中醫(yī)內(nèi)科急難重癥的辨析[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(1):7-8.

[5] 熊繼柏.中醫(yī)治病必須辨證論治[N].中醫(yī)藥通報(bào),2009(1).

[6] 徐文明,寇輝.慢性咳嗽中醫(yī)證治探要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(4): 40-41.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-001

1672-2779（2012）-01-0001-02

（本文校對(duì)：韓世輝 收稿日期：2011-10-18）