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國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授治療高血壓驗(yàn)案賞析※

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

按語：為了弘揚(yáng)國(guó)醫(yī)大師名醫(yī)文化，學(xué)習(xí)國(guó)醫(yī)大師高尚醫(yī)德，傳承國(guó)醫(yī)大師臨床技藝，特設(shè)此欄目。請(qǐng)廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項(xiàng)目（No：21C125TCM001）”中統(tǒng)一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

周仲瑛；驗(yàn)案；高血壓

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，熟諳中醫(yī)四大經(jīng)典，理論功底深厚。深研中醫(yī)四診八綱，診療技術(shù)精湛。技冠江南，名震華夏，在用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面驗(yàn)識(shí)俱豐，頗有建樹，尤其是在治療高血壓病方面匠心獨(dú)運(yùn)，療效卓著。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和對(duì)周仲瑛教授治療本病驗(yàn)案賞析，冀以弘揚(yáng)周老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳錄仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的病因，李彥知[1]等認(rèn)為，本病的病因迄今未明，研究提示，高血壓病與遺傳，食鹽攝入過高，長(zhǎng)期精神緊張、肥胖、吸煙和飲酒及某些營(yíng)養(yǎng)成分缺乏等有關(guān)。盧焯明[2]等認(rèn)為高血壓病是七情過激，內(nèi)傷虛損，飲食失節(jié)、以及先天稟賦不足、婦女沖任失調(diào)等，導(dǎo)致陰陽失衡、臟腑氣血失調(diào)，清竅失于濡養(yǎng)，產(chǎn)生頭暈、頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)急、手足麻木、口眼歪斜、面紅目赤、記憶力下降等。曹曉嵐[3]認(rèn)為肝藏血，以氣為用，其脈連目赤，與督脈會(huì)于巔。肝病而眩暈者臨證頗多，故《素問?至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螝獠皇?，肝火上擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽上僭是肝病作眩之常見病機(jī)。又膽附于肝，膽氣升發(fā)，十一臟隨之而調(diào)和，膽氣不舒，則肝氣失和。故本病病位在肝膽。張?zhí)m鳳[4]將其病因歸結(jié)為肝火上炎、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻、陰虛陽亢、腎精不足、氣血兩虛、沖任失調(diào)等七種。玉林玉[5]認(rèn)為其病位與肝、腎、心三臟相關(guān)，以肝腎為主，證屬陰虛陽亢，本虛標(biāo)實(shí)。李晉育[6]等認(rèn)為氣虛痰火為本病的致病因素。頭為“清陽之府”、“諸陽之會(huì)”。五臟六腑之精氣皆上注于頭。頭為清宮之竅，主清凈。若飲食勞倦傷脾，中氣虛弱則腦失所養(yǎng)而眩。正如《靈樞?口問》篇所言：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！痹僬?，脾虛則健運(yùn)失司，濕停中焦，化而為痰，痰濁中阻，清濁不升，清陽不升，濁音不降，邪阻清竅而產(chǎn)生氣虛痰租之眩暈?，F(xiàn)代研究表明，痰、瘀是高血壓發(fā)病中不可忽視的因素[7]。史濰卿[8]將高血壓病機(jī)歸結(jié)為：陰陽失調(diào)，痰瘀互結(jié)，認(rèn)為高血壓病早期一般以陰陽失調(diào)為主；中期以痰瘀互結(jié)為重；發(fā)展至第三期，出現(xiàn)中風(fēng)、冠心病、心衰和腎病、腎衰則痰瘀膠結(jié)、凝滯尤甚。趙洪慶[9]則認(rèn)為，老年高血壓病的病機(jī)特點(diǎn)是肝腎虧虛為病之本，陽亢痰瘀為病之標(biāo)；由于臟氣虛衰，本病證候多變，易兼胸痹、中風(fēng)等并發(fā)癥。石文清[10]認(rèn)為本病病機(jī)為陰陽失調(diào)，清濁升降失常，突出風(fēng)、火、痰、瘀、虛五個(gè)方面的因素。國(guó)醫(yī)大師路志正[11]教授認(rèn)為，肝主疏泄，氣機(jī)條達(dá)，人即安和。若肝郁不舒，濁氣上逆，可發(fā)眩暈?！秲?nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！闭f明肝氣郁滯，橫逆反胃，致使胃失和降，濁氣上犯，亦可令人眩暈。而周老認(rèn)為，人體機(jī)能維持正常，有賴于氣機(jī)調(diào)暢，如肺之宣降、肝疏泄條達(dá)、腎水上升及心火下潛及脾升胃降等。正是氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，使得各臟腑之間相互影響、相互協(xié)調(diào)，形成一個(gè)有機(jī)、統(tǒng)一的整體。升降太過或不及或失常，均可致氣機(jī)紊亂，影響本臟及相關(guān)臟腑的功能。故本病的病機(jī)關(guān)鍵主要是氣機(jī)升降失常所致。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，趙金嶺[12]、張曉霞[13]、杜亮亮[14]、吳衛(wèi)蓮[15]等認(rèn)為治宜平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)；趙來法[16]認(rèn)為肝腎陰虛型高血壓病患者多為老年人，大多正氣已虛，腎精不足，肝腎陰虛是主要矛盾，治宜滋養(yǎng)肝腎之陰；葉妙琛[17]、閆炳遠(yuǎn)[18]、李文達(dá)[19]等認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是其主要病因病機(jī)，治宜活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，平肝熄風(fēng)；王彩霞[20]、朱雯涌[21]等認(rèn)為陽虛水停，上犯清竅是其主要病機(jī)，治宜溫陽利水，熄風(fēng)止眩。渠會(huì)瑩[22]等將高血壓病的治療歸結(jié)為九種治法，即：疏風(fēng)祛邪法；滋補(bǔ)肝腎、平肝熄風(fēng)法；散寒解痙法；溫陽祛寒、息風(fēng)解痙法；益氣溫陽利水法；熄風(fēng)化痰法；清熱涼肝熄風(fēng)法；活血化瘀法；調(diào)理陰陽法。國(guó)醫(yī)大師顏德馨[23]教授認(rèn)為，高血壓病之病機(jī)不外乎臟腑的陰陽失衡，初起常以肝陽上亢為主，久延傷陰。故臨床診治高血壓病一般均從滋陰潛陽入手。顏老認(rèn)為，本病至后期，陰傷可及陽，表現(xiàn)為陽虛，或陰陽兩虛的變證，甚則寒熱虛實(shí)夾雜。若仍拘泥于苦寒清火或滋陰潛陽之法，則易損害陽氣，反使病情加重。必遵“陽無陰則不長(zhǎng)，陰無陽則不生”之理，根據(jù)病情，或溫其陽，或在育陰之時(shí)兼用扶陽之法，或陰陽雙補(bǔ)兼清浮陽，不刻意降壓，而血壓自能下降。而周老認(rèn)為，在治療時(shí)要注重氣機(jī)的升降出入等，通過升降相伍，使氣機(jī)趨于正常，血壓自降。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的選方用藥，楊海燕[24]等認(rèn)為高血壓病的本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，氣血失和；病變?cè)诟危丛谀I。腎精不足，肝失柔順，脾失健運(yùn)，根源在腎。腎精不足，肝失柔順，脾失健運(yùn)，心失所主，可致陰陽失調(diào)，氣血失和，痰瘀內(nèi)生，風(fēng)火相煽，氣機(jī)升降失常，而發(fā)為本病。治宜平肝潛陽，清熱熄風(fēng)，常用天麻鉤藤飲治療。蔡?hào)|紅[25]等用大補(bǔ)元煎加減治療老年性眩暈，認(rèn)為眩暈病位在清竅，病機(jī)為清竅失養(yǎng)或被擾，與肝脾腎有關(guān)，尤與腎臟關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。大補(bǔ)元煎救本培元，以補(bǔ)腎益髓，氣血雙補(bǔ)而達(dá)目的，治療57例，總有效率為96.49%。李應(yīng)瓊[26]用血府逐瘀湯加減治療老年性高血壓病，其認(rèn)為肝腎陰陽失調(diào)是本病變化的關(guān)鍵，而且瘀血、痰瘀互結(jié)是本病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。血府逐瘀湯加減方以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽、活血化瘀為法，全方配伍，共奏活血化瘀，平肝熄風(fēng)之效，治療39例，有效率為92.31%。張曉霞[27]等用決明天麻飲治療肝陽上亢型高血壓，藥物組成：石決明30g，天麻30g，山梔20g，竹瀝20ml，珍珠母20g（先煎），鉤藤15g，杜仲15g，夜交藤15g，桑寄生15g，黃芩12g，赤芍10g，牛膝8g。治療80例，有效率為90%。王增慰[28]認(rèn)為“無痰不作?！薄ⅰ爸翁禐橄取?、“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”、“心下有支飲其人若冒眩，澤瀉湯主之”，常用澤瀉湯治療，藥物組成：澤瀉60g，白術(shù)30g，清半夏10g，天麻15g，菊花15g，生姜3片，伴耳鳴者，加蟬蛻15g，石菖蒲10g，心悸者加黨參12g，胸悶氣短者，加黃芪15g。治療72例，總有效率為95.8%。翟磊[29]運(yùn)用滋腎活血定眩湯治療老年性眩暈70例，藥物組成：山萸肉10g，枸杞子10g，天麻10g，當(dāng)歸10g，川芎12g，何首烏20g，熟地黃15g，丹參30g，桑寄生15g，生石決明20g，牛膝30g，牡蠣10g，水蛭10g，益母草15g，葛根15g，甘草6g。全方滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽，活血化瘀，治療70例，有效率為92.86%。吳杰[30]等認(rèn)為本病病因當(dāng)責(zé)之于風(fēng)、瘀、虛，以“風(fēng)”為主，而“鎮(zhèn)痛湯”方祛邪安里，補(bǔ)血助源，鎮(zhèn)風(fēng)潛陽，化瘀通絡(luò)。其藥物組成為：“川芎30g，當(dāng)歸10g，白芍30g，生地黃10g，羌活10g，獨(dú)活10g，細(xì)辛10g，藁本10g，白芷10g，蔓荊子10g，防風(fēng)6g，生龍骨30g，生牡蠣30g，甘草6g。治療132例，有效率為93.18%。王曉毅[31]等認(rèn)為氣虛痰瘀是導(dǎo)致高血壓病的重要因素，用六君子湯加減治療30例，總有效率為93.37%。鄭明建[32]認(rèn)為本病多為風(fēng)痰上蒙清竅所致，常用半夏白術(shù)天麻湯治療，藥物組成：清半夏9g，白術(shù)15g，天麻10g，橘紅10g，茯苓10g，甘草4g，生姜2片，大棗5枚，石菖蒲10g，川芎9g，澤瀉15g，豬苓10g。治療30例，總有效率為94%。李健東[33]等常用自擬補(bǔ)腎降壓片治療，處方組成：黃芪、淫羊藿、杜仲、熟地黃、制何首烏、懷牛膝、紅丹參、川芎、桃仁、赤芍、制大黃、葛根、車前子、白芍、澤瀉、茯苓、佛手、合歡皮等。方中杜仲補(bǔ)腎陽、熟地黃滋腎陰，陰陽雙補(bǔ)，共為君藥；淫羊藿、制何首烏、懷牛膝等藥助君藥補(bǔ)益肝腎而降血壓以治本，共為臣藥；紅丹參、川芎、桃仁等藥活血化瘀而降壓、降血脂，車前子、澤瀉、茯苓等藥利水以增強(qiáng)降壓作用，共為佐藥；懷牛膝引藥入肝腎，兼有使藥的作用；黃芪益氣而助行氣活血，佛手疏肝行氣以助活血，葛根升陽解肌以緩解頭昏、項(xiàng)緊。全方具有滋補(bǔ)肝腎、益氣活血、利尿降壓、降血脂的功效。治療156例，總有效率為94.8%。曾序求[34]在臨床上常從肝、脾、腎論治。責(zé)之于肝者，多為肝陰虧虛，肝陽上亢，治宜滋肝陰，潛肝陽，息肝風(fēng)，方用天麻鉤藤飲加減；責(zé)之于脾者，多為脾氣虧虛，土虛木乘，治宜健脾益氣，佐以疏肝，方用四君子湯加減；責(zé)之于腎者，多為腎陰虧虛，痰瘀久結(jié)，治宜補(bǔ)腎益精，豁痰化瘀，疏通腦絡(luò)，方用六味地黃丸加減。劉祖貽[35]常用熄風(fēng)通絡(luò)湯治療，藥物組成：黃芪15g，仙鶴草30g，枸杞子30g，天麻10g，鉤藤10g，全蝎6g ，夜交藤30g，延胡索10g，葛根30g，丹參30g，生龍牡各30g，山楂15g。本方熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)，對(duì)治療風(fēng)痰瘀阻之高血壓病，有良好效果。王芳[36]等常用天麻鉤藤飲足浴以輔助治療中老年高血壓病，藥物組成：天麻20g，梔子15g，黃芩15g，杜仲15g，益母草15g，桑寄生15g，夜交藤15g，朱茯神15g，川牛膝25g，鉤藤25g，石決明（先煎）15g。治療45例，總有效率為77.78%。而周老在臨床上常仿升降散意，用自擬中藥方治療。

4 驗(yàn)案欣賞

某患者，頑固性高血壓20余年，眩暈經(jīng)年不愈，嚴(yán)重時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，頭昏重脹，耳如蟬鳴，肢體麻木，大便偏干，1～2天一行，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。前醫(yī)以平肝潛陽無效，辨證屬風(fēng)火夾瘀上擾，治以熄風(fēng)化痰。處方：天麻、法半夏、茯苓、川芎、苦丁茶各10g，生大黃5g（后下），澤瀉15g。每日1劑，水煎服。服7劑眩暈除[37]。

5 大師心法

5.1 清肝瀉火 熄風(fēng)止眩 從本驗(yàn)案脈證可知，本證乃風(fēng)火痰瘀四因夾雜，雖標(biāo)本同病，卻標(biāo)證較急，治宜四因兼顧，以治標(biāo)為主。由于雖有“無痰不作?！?、“無瘀不作?！薄ⅰ盎饦O生風(fēng)”之論，但終極歸肝，故有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之言。就此證而言，因風(fēng)火相煽，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)較急，故周老首先選用了天麻、苦丁茶二味藥物。天麻味甘性平歸經(jīng)入肝，本品厚重堅(jiān)實(shí)，明凈光潤(rùn)，？肝經(jīng)氣分，一可抑肝陽、平風(fēng)木；二可養(yǎng)肝血、育肝陰、抑膽氣、熄內(nèi)風(fēng)。既為養(yǎng)陰滋液熄風(fēng)之要藥，又為平肝潛陽熄風(fēng)之上品。《本草綱目》：“天麻，乃肝經(jīng)氣分之藥?！端貑枴吩疲褐T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。故天麻入厥陰之經(jīng)而治諸病。按羅天益云：眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能治。天麻乃定風(fēng)草，故為治風(fēng)之神藥?！笨喽〔栉犊喔市源蠛畾w經(jīng)入肝，可清肝瀉火，熄風(fēng)止眩。二藥相伍，標(biāo)本同治，功補(bǔ)兼施，肝大得清，肝陰得養(yǎng)，肝陰得潛，肝風(fēng)自息。

5.2 運(yùn)脾祛濕 化痰熄風(fēng) 風(fēng)起于痰，痰因濕聚，濕由脾生，乃脾虛水濕不運(yùn)所致。因此治療風(fēng)痰作眩以運(yùn)脾為先。故周老在方中首先配用了茯苓，本品味甘淡性平歸經(jīng)心、肺、脾、腎、本品味甘而淡，甘則補(bǔ)，淡則滲，能補(bǔ)中氣、健脾胃、滲水濕、調(diào)氣機(jī)、益中州、促氣化、泄膀胱，為補(bǔ)養(yǎng)滲濕之要藥，健脾益氣之上品?！队盟幮姆ā罚骸败蜍撸芾[，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水，生津?qū)狻！薄妒姥a(bǔ)齋》：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕?！庇捎陲L(fēng)因痰動(dòng)，痰壅于清竅則風(fēng)搖，故周老在方中又伍以半夏，本品味辛性溫歸經(jīng)脾、肺、胃，本品辛散溫燥，具走竄溫通之性，一可開瀉滑利，能運(yùn)脾燥濕，滌痰除垢，溫化寒痰，逐飲除眩，降氣止咳；二可燥濕行氣，能祛痰散結(jié)，化飲消痞?！侗静菥V目》：“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能逐痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫是也，涎滑能潤(rùn)，辛溫能散亦能潤(rùn)，能行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤(rùn)之是也。”二者相伍，既可運(yùn)脾燥濕以治本，又能化痰熄風(fēng)以治標(biāo)，脾健濕祛，濕除痰消，痰無風(fēng)熄，則諸癥自愈。

5.3 釜底抽薪 通利二便 從本驗(yàn)案脈證可知，此風(fēng)眩不僅是因濕因痰，尚有火邪作祟。且火助風(fēng)勢(shì)，風(fēng)借天威，風(fēng)火相煽，故眩暈經(jīng)年不愈。治宜清肝瀉火，然此火由于與濕痰交織在一起，貴在給火邪以出路，使其分消瓦解。故周老采用了釜底抽薪，通利二便之法。在方中配用了生大黃、澤瀉這兩味藥物。生大黃味苦性寒歸經(jīng)脾胃、大腸、肝及心包，本品大苦大寒、氣味重濁、直降下行、走而不守、能通積滯，攻下結(jié)熱，可瀉肝火、涼血熱，通胃腑，蕩積垢，導(dǎo)熱下行，瀉火解毒，為瀉熱通便要藥?！侗静萸幸罚骸胺蔡N(yùn)熱之癥，藏府堅(jiān)澀，直腸火燥而大便秘……胃火盛而大便結(jié)……必用苦寒,以大黃可也?！薄端幤坊x》：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)為將軍。專攻心腹痞滿，胸胃蓄熱，積聚痰濕，便結(jié)瘀血，女人經(jīng)閉。蓋熱淫內(nèi)結(jié)，用此開導(dǎo)陽邪，宣通澀滯，奏功獨(dú)勝……如開門放賊，急須驅(qū)逐，宜以生用，則能速通腸胃，制熟以酒，性味俱減，僅能緩以潤(rùn)腸。”伍以氣味俱薄，味甘而淡，善瀉伏水，宣通濕熱，能瀉相火、保真陰、滲濕熱，利小便、消水腫?！侗静菥V目》：“澤瀉氣平，味甘而淡，淡能滲泄，氣味俱薄。所以利水而泄下?！薄侗静輩R言》：“方龍?zhí)对疲瑵蔀a有固腎之水之功，然與豬苓又有不同者，蓋豬苓利水，能分泄表間之邪；澤瀉利水，能宣通內(nèi)臟之濕?！薄皾蔀a，利水之主藥。利水，人皆知之矣；丹溪又謂能利膀胱、包絡(luò)之火，膀胱包絡(luò)有火，病癃閉結(jié)脹者，火瀉則水行，行水則火降矣，水火二義，并行不悖。”由此可見，二者相伍，可使火邪與濕邪由二便分消，火清濕去，其風(fēng)眩自息。

5.4 調(diào)和氣血 疏肝定眩 中醫(yī)認(rèn)為，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，百病生焉?！备尾匮?，主疏泄，體陰而用陽。肝的疏泄太過與不及，均可致人體氣機(jī)升降失常，氣血紊亂，清竅被擾而致眩暈。治宜調(diào)和氣血，疏肝定弦，故周老在方中又配伍了川芎這味藥物，本品味辛性溫歸經(jīng)肝膽，此藥辛散溫通，味清氣雄，性最疏通，善行血中之氣滯，通行十二經(jīng)脈，能開郁結(jié)、行氣血、疏肝郁、通血脈、破瘀蓄、散結(jié)氣、止疼痛。《本草匯言》：“芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥。……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之弊，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣?！睔庋{(diào)和，百脈暢利，風(fēng)無所起，其眩自止。

綜上所述，可以看出，周老調(diào)治此證，辨證精心，診察入微，立法嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，藥中肯綮，故效如桴鼓。如此長(zhǎng)達(dá)20余年之沉疴痼疾，藥僅7劑，即霍然而愈，其妙手回春之術(shù)，讓人嘆為觀止。

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1672-2779（2012）-16-0009-04

??韓世輝

2012-07-18）

北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項(xiàng)目[No：21C125TCM001]