白鏡敬

1例老年重度類天皰瘡患者的護理

白鏡敬

（天津醫(yī)科大學(xué)干部保健部，天津300050）

類天皰瘡；大皰性；老年患者；重癥；護理

大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性表皮下大瘡病，臨床上好發(fā)于50歲以上的中老年人，典型損害為外觀正常的皮膚上或紅斑的基礎(chǔ)上發(fā)生水皰或壁較厚大皰，皰緊張呈半球狀，直徑約1～2 cm，內(nèi)含漿液，少數(shù)可呈血性，皰不易破，糜爛面常覆以痂皮或血痂，尼氏征陰性。好發(fā)于軀干、四肢伸側(cè)、腋窩和腹股溝，約10%～35%的病例出現(xiàn)口腔黏膜損害，表現(xiàn)為水皰和糜爛，病程大多進展緩慢，水皰不斷愈合及新生，可有不同程度的瘙癢，若治療不及時，皮疹可逐漸增多泛及全身，機體日益衰弱，可因繼發(fā)感染等而導(dǎo)致死亡[1]。我科于2012年4月收治1例老年大皰性類天皰瘡患者，該患者病情嚴重，皮損較多再加上高齡，長期臥床，低蛋白血癥等合并多種基礎(chǔ)病，給護理帶來極大的困難?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病案介紹

患者，男性，91歲。主因四肢皮疹4月，加重4天而入院。入院時患者四肢散在棗大、指甲大小張力性水泡，泡壁較厚，為半球形，破潰伴瘙癢，雙手腫脹明顯，既往皮膚活檢診斷為大皰性類天皰瘡。查體：體溫36℃，脈搏：90次/分，呼吸：16次/分，血壓：122/61mmHg，神清語利，精神可?；颊咚闹梢姶笮〔坏人?，直徑為1～3cm，皰壁緊張，皰液澄清，部分破潰，可見滲液及明顯的破潰面，無膿性分泌物。雙側(cè)腹股溝可見大片糜爛面，少許漿液性滲出。雙手腫脹明顯，雙下肢不腫。查WBC 7.06×109/L，RBC 3.17× 1012/L，Hb 99g/L，N 82%，L 9.1% BUN 7.3mmol/L，總蛋白48g/L，ALB 25g/L，便Rt+OB(-)。診斷為大皰性類天皰瘡。

入院后給予阿賽松24mg口服，同時給予舒血寧、雷卡、凱時、美能改善循環(huán)脫敏治療，給予香菇多糖、白蛋白增加免疫力及營養(yǎng)支持治療，并涂氯鋅油、百多邦軟膏，給予換藥。激素待患者基本無新發(fā)皮疹、原發(fā)水皰和糜爛面基本上被新生上皮替代后可開始減量[2]。護理上嚴密觀察病情變化，制定詳細的護理計劃，嚴格消毒隔離措施，重視心理護理。

2 護理措施

2.1 心理護理 患者因病情重，病程長及反復(fù)發(fā)作，加之全身水皰、糜爛，自我形象紊亂，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等心理及擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)和由此產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)，甚至拒絕治療?；颊叩牟环€(wěn)定情緒勢必嚴重影響醫(yī)療護理質(zhì)量，因此加強心理護理尤為重要。應(yīng)主動關(guān)心、體貼、尊重患者，以和藹的態(tài)度、親切的語言耐心細致解釋發(fā)病原因，疾病的轉(zhuǎn)歸，強調(diào)配合治療的重要性，使其積極配合治療。從患者入院時即進行評估，發(fā)現(xiàn)患者均存在不同程度的心理問題。及時采取了行之有效的心理護理措施，分散患者的注意力，主動與家屬聯(lián)系。每天細心地給予患處涂藥。經(jīng)常用知心朋友談話般的語言與患者進行交流、談心。加強與患者的溝通，觀察其心理活動。鼓勵患者表達，每天深入病房看望患者。從而增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，最后收到滿意的效果。

2.2 皮膚黏膜的護理 嚴密觀察皮膚有無新發(fā)水皰，并注意觀察皰瘡有無擴大增長及感染。用碘伏消毒水皰及周圍皮膚，再用生理鹽水或滅菌蒸餾水再次消毒，使用TB針頭的2ml無菌注射器抽吸皰液，避免因針頭過粗或抽吸力量過大而造成局部損傷面積擴大的不良后果，并選擇利于引流的水皰低點穿刺進針，將水皰內(nèi)的皰液充分吸凈后拔出針頭，用生理鹽水再次消毒[3]。再外涂百多邦軟膏，2 次/d。指導(dǎo)患者勿抓搔皮膚，保持患處皮膚清潔干燥。定期做黏膜分泌物培養(yǎng)，預(yù)防感染。

2.3 預(yù)防感染 由于患者的皮膚完整性嚴重受損，且治療過程中大劑量使用激素，使機體免疫力下降，極易發(fā)生感染。將患者安排在安靜、舒適的單人間，室內(nèi)保持空氣清新、光線充足，定時開窗通風(fēng)，使用紫外線消毒燈消毒房間2 次/d，30min/ 次，防止醫(yī)源性交叉感染。保持床單清潔、干燥、無碎屑。每天給予溫水擦身，定時更換衣物。床上用品高壓消毒處理。及時清潔口腔，給予0.1%洗必泰溶液漱口，每日3次。密切觀察口腔黏膜變化，預(yù)防和減少口腔細菌的產(chǎn)生。經(jīng)過上述護理，沒有出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.4 飲食護理 患者高齡，低蛋白血癥，給患者及家屬解釋營養(yǎng)治療的重要性，制定合理而詳細的飲食計劃，以牛奶、雞蛋、瘦肉、蔬菜、水果等高蛋白、高維生素、高熱量食品為主，多攝入含鉀高的食物，防止低鉀血癥，水的攝入量不低于2500ml／d。

2.5 用藥護理 由于本病病程漫長，需長時間服用糖皮質(zhì)激素，因此需要注意觀察治療過程中各種副作用的發(fā)生：監(jiān)測生命體征的變化，嚴格記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)以及酸堿平衡；定期作生化檢查肝腎功能變化，觀察患者有無黑便，警惕消化性潰瘍的發(fā)生；病情穩(wěn)定后激素的劑量逐步減少，要嚴密觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血糖等。了解患者睡眠狀態(tài), 有無精神興奮、失眠或幻覺、幻視；經(jīng)常詢問患者有無腹脹乏力，防止低鉀、低鈣。

2.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者定時、定量服藥，不能自行減量或停藥；多食高蛋白、高維生素的食物，保證營養(yǎng)物質(zhì)攝入；注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加鍛煉，保持良好的情緒，提高生活質(zhì)量；重視皮膚護理，保持清潔，皮膚瘙癢時不能抓搔，勿用刺激性大的堿性肥皂，洗浴水溫適宜；定期門診復(fù)查，一旦有新發(fā)紅斑、皮疹、水皰，立即就診。

3 結(jié)果

入院后第2周大部分皮損干燥并開始結(jié)痂、脫痂。第4周痂下皮膚逐漸愈合，有色素沉著，檢查血常規(guī)及肝腎功能各項指標(biāo)正常。第5周后皮損基本愈合好轉(zhuǎn)。

4 討論

大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性疾病。激素為目前治療本病的首選藥物，應(yīng)盡量做到早期治療，足量控制，正確減量，繼用最小維持量[4]。但在使用糖皮質(zhì)激素治療的過程中，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，尤其是繼發(fā)感染。因此，加強規(guī)范的消毒隔離措施顯得尤其重要，它可以降低或避免各種繼發(fā)性感染，提高治愈率。同時，該病病程長，水皰不斷的愈合和新生，易復(fù)發(fā)，患者甚至產(chǎn)生悲觀失望的情緒，因此，加強皮膚護理、心理護理和落實健康教育可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，大大提高治愈率?？傊夏曛匕Y大皰性類天皰瘡患者的治療主要采取藥物治療，但積極有效的消毒隔離措施，加強心理護理和健康教育可提高治愈率[5]。

[1] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M ].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:52.

[2] 杜杏芳.老年重癥大皰性類天皰瘡的護理[J].當(dāng)代護士,2010,(5):111-112.

[3] 譚慧.老年大皰性類天皰瘡1例的護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(2):461.

[4] 劉輔仁.實用皮膚科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:649.

[5] 歐毅敏.大皰性類天皰瘡1例的護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010, 8(23):60.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.092

1672-2779（2012）-16-0129-02

??王治華

2012-06-24）