劉玉賓 萬廣捷 李草原

（河南輝縣市人民醫(yī)院普外科，輝縣453600）

32例結(jié)腸、直腸癌致急性腸梗阻的手術(shù)治療體會(huì)

劉玉賓 萬廣捷 李草原

（河南輝縣市人民醫(yī)院普外科，輝縣453600）

目的探討結(jié)腸、直腸癌致急性腸梗阻的臨床特點(diǎn)和外科治療策略。方法對(duì)2004年1月至2011年10月間在我院接受手術(shù)治療的32例結(jié)腸、直腸癌致急性腸梗阻患者評(píng)估其臨床治療效果、追蹤隨訪，總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組32例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥12例，其中切口感染6例，肺部感染3例，吻合口漏1例，腹腔感染2例。圍手術(shù)期死亡3例，1例術(shù)前就出現(xiàn)感染性休克并腎功能不全。術(shù)后第3天死亡。1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染，切口裂開，術(shù)后7天自動(dòng)出院。隨訪死亡，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染伴多臟器功能衰竭，于術(shù)后第9天死亡。結(jié)論結(jié)直腸癌致急性腸梗阻病情危重，合理的術(shù)式選擇是提高搶救成功率和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

結(jié)腸癌；直腸癌；腸梗阻；手術(shù)治療

結(jié)腸、直腸癌致急性腸梗阻具有起病隱匿、病情發(fā)展迅猛、死亡率高的特點(diǎn)。臨床處理難度極大，手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與預(yù)后密切相關(guān)[1]。我們對(duì)2004年1月至2011年10月間在我院住院治療的結(jié)直腸癌致急性腸梗阻患者采用手術(shù)治療并獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組32例，男21例，女11例；年齡40～78歲，中位數(shù)66.7歲。全組病例均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等梗阻表現(xiàn)，梗阻前有排便習(xí)慣或形狀改變8例，有粘液血便史4例。既往有腹部手術(shù)史3例。術(shù)前結(jié)腸鏡檢查證實(shí)6例，氣鋇結(jié)腸造影檢查證實(shí)8例，術(shù)中證實(shí)18例。病變部位：升結(jié)腸2例，回盲部1例，橫結(jié)腸2例，結(jié)腸脾曲1例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸13例，直腸中上段9例。病理組織類型：管狀腺癌19例，乳頭狀瘤9例，粘液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌1例。合并癥者20例，高血壓8例，糖尿病6例，冠心病4例，慢支肺氣腫4例，腎功能不全1例。

1.2 治療方法所有患者均給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，如胃腸減壓、抗生素補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、糾正低血容量性或感染性休克，保護(hù)重要臟器功能同時(shí)完善術(shù)前相關(guān)檢查等。本組3例行右半結(jié)腸切除一期吻合，1例行橫結(jié)腸切除加腸造瘺術(shù)，1例行短路手術(shù)。3例行左半結(jié)腸切除一期吻合，5例行橫結(jié)腸造瘺（雙腔），1例行姑息性切除加橫結(jié)腸造瘺，9例直腸前切除術(shù)，6例行Hartmann術(shù)，乙狀結(jié)腸造瘺（雙腔）3例。左半結(jié)腸癌及乙狀結(jié)腸、直腸中上段癌一期切除吻合者，術(shù)中均進(jìn)行結(jié)腸減壓灌洗。所有患者術(shù)后常規(guī)禁食、擴(kuò)肛、補(bǔ)液、抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)及臟器功能支持處理。

2 結(jié)果

本組32例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥12例，其中切口感染6例，肺部感染3例，吻合口漏1例，腹腔感染2例，圍手術(shù)期死亡3例，1例術(shù)前就出現(xiàn)感染性休克并腎功能不全。術(shù)后第3天死亡。1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染，切口裂開，術(shù)后7d自動(dòng)出院。隨訪死亡，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染伴多臟器功能衰竭于術(shù)后第9天死亡。

3 討論

3.1 結(jié)、直腸癌致急性腸梗阻的臨床病理特點(diǎn)結(jié)、直腸癌致腸梗阻是結(jié)直腸癌晚期臨床表現(xiàn)之一，具有較高的發(fā)病率。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)病，常常造成閉袢性腸梗阻。同時(shí)由于結(jié)腸內(nèi)含有大量的細(xì)菌，腸黏膜屏障受損后易發(fā)生菌群移位，導(dǎo)致全身感染的發(fā)生，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥或感染性休克的發(fā)生。因此充分了解其臨床特點(diǎn)和牢牢掌握其臨床治療措施具有重要的臨床意義，手術(shù)方式的選擇和圍手術(shù)期的處理與其預(yù)后密切相關(guān)[2]。

3.2 結(jié)、直腸癌致急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇由于回盲瓣的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)直腸癌致急性腸梗屬于閉袢性腸梗阻，一旦確診應(yīng)積極行術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)治療，對(duì)于有絞窄性腸梗阻表現(xiàn)或保守治療癥狀進(jìn)一步加重或出現(xiàn)中毒性休克癥狀的患者更應(yīng)急診手術(shù)治療[3]。術(shù)式選擇：①右半結(jié)腸腫瘤所致梗阻者，只要患者全身情況允許，且局部病變無周圍組織浸潤(rùn)，易實(shí)施一期右半結(jié)腸切除吻合術(shù)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，右半結(jié)腸癌急性腸梗阻一期切除吻合率達(dá)80%左右[2]。本組病變位于右半結(jié)腸5例，3例行一期切除吻合，1例行病變切除近端造瘺術(shù)，一例行短路手術(shù)。②左半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌所致梗阻患者，根據(jù)患者全身情況，腫瘤局部浸潤(rùn)、周圍轉(zhuǎn)移情況及梗阻近端腸管情況，分別選擇：一期切除吻合、一期切除近端造瘺、近端造瘺或雙腔造瘺術(shù)。本組病變位于左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸患者，3例行左半結(jié)腸切除一期吻合，5例行橫結(jié)腸造瘺（雙腔），1例行姑息性切除加橫結(jié)腸造瘺，9例直腸前切除術(shù)，6例行Hartmann術(shù)，乙狀結(jié)腸造瘺（雙腔）3例。

3.3 一期切除吻合的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)一期切除吻合有避免患者經(jīng)受多次手術(shù)的痛苦，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，一旦出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，特別是吻合口漏的發(fā)生，將會(huì)影響患者康復(fù)，甚至危及患者生命安全。所以嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)于保證患者生命安全至關(guān)重要。結(jié)合本組病例我們認(rèn)為下列情況下可選擇一期切除吻合：①患者全身情況較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔感染較輕，腸管水腫輕、血運(yùn)良好。③術(shù)中需要腸道灌洗時(shí)，必須做到腸道清潔滿意。

選擇行一期切除吻合的患者必須注意：①正確使用術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗是一期切除吻合成功的重要前提。灌洗時(shí)注意手術(shù)野的保護(hù)，避免糞便污染腹腔。對(duì)于梗阻近端腸管高度擴(kuò)張、腸壁嚴(yán)重水腫甚至有缺血表現(xiàn)的應(yīng)果斷改行一期切除近端結(jié)腸造口術(shù)。②重視吻合技巧，保證吻合口血運(yùn)良好、無張力、避免吻合口扭轉(zhuǎn)是吻合口順利愈合的重要前提。③術(shù)后放置肛管或定期擴(kuò)肛。術(shù)后放置肛管或擴(kuò)肛能有效降低腸腔內(nèi)壓力，保證吻合口順利愈合。④術(shù)后及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)，重要臟器功能支持，有效的抗生素應(yīng)用預(yù)防感染等圍手術(shù)期處理措施也是保證吻合口愈合的重要因素。⑤恰當(dāng)?shù)囊鞴芊胖?。引流管的放置?duì)吻合口漏的早期發(fā)現(xiàn)及治療至關(guān)重要。位置要保證低位且避免對(duì)吻合口的壓迫，時(shí)間超過吻合口漏危險(xiǎn)期為宜。

結(jié)、直腸癌致腸梗阻患者病情危重，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉掌握其臨床特點(diǎn)，做到早期診斷，并選擇合理的手術(shù)方式積極治療。

[1]曹志新,楊傳永,高齡結(jié)、直腸癌的外科治療(附90例臨床診治分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(9):544-545.

[2]汪建平.大腸癌并急性結(jié)腸梗阻的處理[J].中國(guó)使用外科雜志,2000,20(8): 459-461.

[3]王棟亭,王學(xué)祥,吳曉波.結(jié)腸癌致急性腸梗阻外科治療[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,15(3):167-168.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.018

1672-2779（2012）-08-0035-02

：蘇玲

2012-03-03）