王 燁，趙玉萍，孫艷萍，蔡 郁

北京老年醫(yī)院，北京 100095

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是否合理，對(duì)于預(yù)防術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染、延緩細(xì)菌耐藥以及減少不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。老年患者由于其生理上的特殊性，在大多數(shù)情況下使用抗菌藥物后，藥物在體內(nèi)消除減慢，血藥濃度增高，比非老年患者更易引起不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重后果。但臨床往往會(huì)考慮到老年人的高齡、免疫力低下、營養(yǎng)不良、糖尿病等高危因素，選擇抗菌藥物，延長用藥時(shí)間。為此，隨機(jī)對(duì)我院接受清潔手術(shù)老年患者和非老年患者應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2011年1月～12月出院的清潔手術(shù)患者200例，其中老年患者100例，非老年患者100例。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，內(nèi)容包括①患者資料：病例號(hào)、性別、年齡、診斷、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、是否有高危因素；②用藥情況：是否使用抗菌藥物、初次給藥時(shí)機(jī)、使用抗菌藥物的品種、用藥天數(shù)、是否聯(lián)合用藥。按預(yù)先設(shè)計(jì)好的調(diào)查登記表格規(guī)范填寫，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS18統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

老年組年齡為60～95歲，平均73歲；非老年組年齡為7～59歲，平均46.5歲。兩組性別比和住院時(shí)間比較見表1。

表1 老年組與非老年組性別構(gòu)成及住院時(shí)間比較

2.2 手術(shù)時(shí)間和預(yù)防給藥時(shí)機(jī)

兩組手術(shù)時(shí)間及抗菌藥給藥時(shí)機(jī)比較見表2。其中手術(shù)時(shí)間大于180 min的，老年組和非老年組分別為12例、9例。

表2 老年組與非老年組手術(shù)時(shí)間及用藥情況比較

2.3 藥物選擇和用藥療程

兩組使用抗菌藥物的前三位皆為頭孢西丁鈉、頭孢米諾鈉、克林霉素；兩組用藥療程比較見表2。

3 討 論

3.1 用藥指征掌握不明確

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]明確指出，清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預(yù)防用藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院老年組與非老年組抗菌藥物預(yù)防使用率均為100%，與2011年4月衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌藥物使用管理辦法（草案）》要求的清潔手術(shù)預(yù)防用藥使用率≤30.00%目標(biāo)差距太大。這說明醫(yī)生嚴(yán)重存在術(shù)后感染的顧慮。臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范手術(shù)操作、嚴(yán)格消毒滅菌，在整個(gè)手術(shù)過程中防止微生物接觸手術(shù)創(chuàng)口，以此來控制手術(shù)部位感染，而不是通過抗菌藥物的應(yīng)用，追求手術(shù)沒有感染。用藥指征把握過寬，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。因此，術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染的危險(xiǎn)因素，權(quán)衡是否需要預(yù)防用藥[2]是至關(guān)重要的。

3.2 預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)

外科清潔手術(shù)術(shù)后感染以切口感染為主，感染細(xì)菌以金黃色葡萄球菌等G+菌居多，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)以一代頭孢為主，因其抗G+菌作用較強(qiáng)、組織濃度較高、不良反應(yīng)較少、價(jià)格相對(duì)便宜。如患者過敏可換用克林霉素等藥物。本次調(diào)查，無論是老年組還是非老年組，預(yù)防用抗菌藥物前三位均為頭孢西丁鈉、頭孢米諾鈉、克林霉素；且根據(jù)抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用原則，清潔手術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)首選一線（非限制使用）抗菌藥物。頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，作用相當(dāng)于二代頭孢，屬于二線（限制使用）抗菌藥物；頭孢米諾藥理作用相當(dāng)于三代頭孢，分級(jí)原則屬于三線（特殊使用）抗菌藥物，且有研究表明高齡患者在應(yīng)用頭孢米諾后出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙[3]，臨床應(yīng)引起重視。本次調(diào)查病例中使用克林霉素時(shí)未做青霉素過敏試驗(yàn)，即并非青霉素過敏才選用了克林霉素。這樣既不符合抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則又不符合抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用原則。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)

有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4 h內(nèi)。整個(gè)手術(shù)期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度，因此最佳的給藥時(shí)機(jī)是在手術(shù)切皮前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大于1500 mL，可手術(shù)中給予第2劑。過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后用藥多數(shù)是在返回病房后才開始應(yīng)用抗菌藥物，錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生感染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果[4]。所調(diào)查的老年組和非老年組病例中，術(shù)前2 h內(nèi)給藥的分別占73%和79%，且手術(shù)時(shí)間超過3 h的分別為12例和9例，選擇的藥物并不是長效品種，也均沒有在術(shù)中追加過一劑抗菌藥物。我院在給藥時(shí)機(jī)方面也存在選擇不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)宣傳和監(jiān)管力度。

3.4 預(yù)防用藥療程過長

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。過分延長術(shù)后用藥時(shí)間并不能降低感染率，反而可能會(huì)增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，給患者帶來痛苦，同時(shí)過度用藥還會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥菌株，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)，常常更加難以控制[2]。本次調(diào)查的老年組與非老年組病例，預(yù)防用藥療程分別平均為6.53天和5.86天，均嚴(yán)重超過合理的預(yù)防用藥療程，這不但造成醫(yī)藥衛(wèi)生資源的很大浪費(fèi)，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性日趨嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)限制和管理。

通過對(duì)老年組與非老年組接受清潔手術(shù)的基本情況和圍手術(shù)期的預(yù)防用抗菌藥物的對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面存在顯著性差異，這是由于醫(yī)生考慮到老年患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多等因素。在預(yù)防用藥的選擇、給藥時(shí)機(jī)和用藥療程的對(duì)比分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且存在的較多的不合理現(xiàn)象；應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)管，建立健全合理應(yīng)用抗菌藥物管理制度；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念，并成立監(jiān)督小組，對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行定期檢查，不斷提高抗菌藥物應(yīng)用水平。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2] 陳欣華，陳毓強(qiáng)，李稱才.Ⅰ類手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查和對(duì)策 [J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（8）：73-4.

[3] 穆 靜，安 磊，王曉伶，等.高齡患者應(yīng)用頭孢米諾鈉致凝血功能障礙 [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（15）：125-6.

[4] 陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（8）：573-5.