崔艷芬，李文華，祝明潔，汪登斌，張 萍，張忠陽，儲彩婷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092）

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤之一，術(shù)前準確判斷其良惡性，對臨床選擇腹腔鏡、剖腹手術(shù)或隨訪觀察等至關(guān)重要[1]。MRI具有良好的軟組織對比分辨率，可多方位、多層面成像，且隨著平面回波成像（EPI）等快速成像技術(shù)的飛速發(fā)展，使得DWI功能成像技術(shù)在盆腔中得到廣泛應(yīng)用[2-4]，本文回顧性分析84例經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢腫瘤的常規(guī)MRI及DWI資料，著重探討DWI及ADC值定量分析在確定卵巢囊實性腫瘤性質(zhì)中的診斷價值，并尋求良惡性病變的ADC值最佳閾值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月—2012年2月經(jīng)手術(shù)病理證實的、并行常規(guī)MRI及DWI檢查的84例卵巢腫瘤患者的資料進行回顧性分析（其中雙側(cè)性病灶17個，病理結(jié)果相同，選取典型側(cè)分析）。84例患者的年齡范圍為 17～88 歲，平均（53.1±12.16）歲，多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)包括下腹部或盆腔包塊、停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血、尿頻、腹水、血清CA125不同程度升高（46.5～4439.6 U/mL）等。

1.2 檢查方法

全部患者均先行常規(guī)MRI檢查（MR設(shè)備為GE Signa Twinspeed 1.5T超導(dǎo)全身磁共振機），三維定位后行常規(guī)橫斷面T1WI（TR 400～600 ms，TE 10～14 ms） 和脂肪抑制 T2WI（TR 4000～6000 ms，TE 100～120 ms），層厚 6 mm，間隔 1 mm，視野（FOV）32～42 cm，矩陣256×256，激勵次數(shù)為2。矢狀位T1WI和非脂肪抑制 T2WI（TR 3000～6000 ms，TE 100～110 ms）以及增強后橫斷面及矢狀位T1WI掃描。DWI采用單激發(fā)EPI，橫軸位成像，TR 8000～10000 ms，按各向同性施加擴散敏感梯度磁場，取2個擴散敏感度b值分別為0和1000s/mm2，層厚6mm，間隔 1 mm，視野32～42 cm，矩陣 128×128，激勵次數(shù)為2次。

1.3 圖像資料處理

所有圖像傳輸至GE后處理工作站（ADW 4.1），ADC圖由相應(yīng)圖層的DWI圖自動生成。數(shù)據(jù)測量方法是在ADC圖上選取病灶最大徑所在層面，將感興趣區(qū)放置在實性明顯區(qū)域，每次所取感興趣區(qū)面積依腫瘤大小而定，一般＜120 mm2，取3次選平均值作為最終ADC值。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

84例患者中，67例為單側(cè)病變，17例雙側(cè)病變（患者同時患有1種以上的卵巢病變，本文中每位患者僅分析一種表現(xiàn)明顯、導(dǎo)致患者臨床癥狀的疾?。Ｋ谢颊呔?jīng)手術(shù)病例證實，病理結(jié)果見表1。

2.1 MRI表現(xiàn)

卵巢囊腺瘤（27例），以單房或多房囊性為主腫塊。①漿液性囊腺瘤（16例）呈長T1、長T2信號，直徑范圍3.2～15.3 cm，囊液信號大多數(shù)與水相近；②黏液性囊腺瘤（11例）呈長或短T1、長T2信號，最大徑范圍為5.4～17.6 cm，多數(shù)為多房性囊性病灶，典型者各房的囊液信號不同，27例囊腺瘤增強后均可見不同比例的強化囊壁、間隔及壁結(jié)節(jié)；③纖維卵泡膜類腫瘤（7例），3例為典型纖維瘤，T2WI、DWI均表現(xiàn)為低信號；4例為纖維卵泡膜瘤（圖1），T2WI呈高低混雜信號，卵泡膜成分豐富區(qū)呈高信號，纖維成分豐富區(qū)呈低信號，相應(yīng)的DWI也呈混雜信號。

50例卵巢癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)囊實性或?qū)嵭阅[塊，最大徑范圍4.9～17.9 cm，①漿液性及黏液性卵巢癌（38例），多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，有分葉，部分有乳頭狀突起，厚壁分隔，贅生物及其他實性成分的出現(xiàn)，實性成分明顯強化，DWI呈明顯高信號（圖2）；②卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（4例），3例T2WI、DWI均為高低混雜信號，1例為明顯實性，雙側(cè)，且合并子宮內(nèi)膜癌（圖3）；42例上皮源性卵巢癌中，20例合并腹水，9例合并腹膜種植轉(zhuǎn)移，其中1例有明顯腹腔假黏液瘤表現(xiàn)，7例可見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③顆粒細胞瘤（1例）T2WI、DWI均為高低混雜信號。④7例轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶均為胃腸道腫瘤，其中4例為雙側(cè)性。

2.2 統(tǒng)計分析

常規(guī)MRI診斷卵巢腫瘤的敏感度、特異度及陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）分別為92.0%（46/50），76.47% （26/34），85.19% （46/54），86.67%（26/30）。其中良、惡卵巢腫瘤患者的年齡分別為17～75（50.8±13.14）歲，29～88（54.5±11.45）歲，兩者之間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

各病理類型T2WI、DWI高信號的例數(shù)及對應(yīng)ADC值如表1所示。良性卵巢腫瘤實性成分T2WI高信號（25/34）低于惡性（46/50），且兩者之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。7例性索間質(zhì)類瘤中3例為纖維瘤，T2WI上均呈明顯低信號；此外，尚有22.22%（6/27）的囊腺瘤在T2WI為低信號。而惡性卵巢腫瘤中，只有14%（7/50）囊腺癌呈T2WI稍低信號。DWI圖像上，良性卵巢腫瘤呈明顯高信號的比例為91.18%（31/34）， 低于惡性卵巢腫瘤 100%（50/50）。這些數(shù)據(jù)表明：實性成分在T2WI高信號，DWI高信號，且 ADC 較小（≤1.225×10-3mm2/s），是提示惡性的有利證據(jù)；而以下標準則提示良性的可能性大：實性成分在T2WI高或者稍低信號，DWI高信號且相應(yīng) ADC 較大（≥1.225×10-3mm2/s），或者是實性成分在T2WI及DWI上均為低信號且ADC值較小。

圖1 纖維卵泡膜瘤。圖1a：T1WI示腫瘤呈等低信號；圖1b：T2WI示腫瘤呈高低混雜信號；圖1c：增強T1WI示腫瘤呈不均勻性強化；圖1d：DWI示腫瘤呈不均勻性高信號，其ADC值如圖所示。Figure 1.Fibrothecoma.Figure 1a:Axial T1WI shows a right overian mass with an isointensity.Figure 1b:Axial T2WI reveals the solid ovarian tumor predominantly shows hypointensity with intervening hyperintensity.Figure 1c:Axial T1WI at the same level shows the lesion is

當常規(guī)MRI結(jié)合DWI序列時，診斷卵巢腫瘤的敏感度、特異度及PPV和NPV分別為96.0%（48/50），88.23%（30/34），92.31%（48/52），93.75%（30/32），結(jié)果表明DWI能增加診斷的敏感度、特異度。盡管所測良、惡性卵巢腫瘤實性成分的ADC值有重疊區(qū)域，但對良性腫瘤而言，其均值為（1.456±0.297）×10-3mm2/s，而惡性者均值為（0.929±0.215）×10-3mm2/s， 兩者之間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。ROC曲線（圖4）結(jié)果顯示，ADC值≥1.225×10-3mm2/s可作為良、惡性卵巢腫瘤鑒別的最佳閾值，以此點為閾值的敏感度、特異度及曲線下面積分別為86.7%、94%和92.1%。

表1 84例患者的病理類型和相應(yīng)ADC

圖2 黏液性囊腺癌。圖2a：T2WI示腫瘤呈等高混雜信號；圖2b：增強T1WI示腫瘤呈明顯不均勻性強化；圖2c：DWI示腫瘤呈不均勻性高信號，其ADC值如圖所示；圖2d：病理圖片。Figure 2.Mucinous cystadenoma.Figure 2a:Axial T2WI demonstrates unilateral complex solid/cystic adnexal masses.Figure 2b:Axial fat-saturated contrast-enhanced T1WI reveals the solid portion of masses displays remarkable enhancement.Figure 2c:Axial DWI map shows very strong signal intensity(the ADC value is 0.948×10-3mm2/s).Figure 2d:The pathlogical picture.

圖3 雙側(cè)卵巢宮內(nèi)膜樣腺癌伴子宮內(nèi)膜癌。圖3a：T2WI示腫瘤呈高低混雜信號；圖3b：矢狀位示子宮內(nèi)膜增厚；圖3c：增強T1WI示腫瘤呈不均勻性強化；圖3d：DWI示腫瘤呈不均勻性高信號。Figure 3.Bilateral endometrioid adenocarcionma with endometrial cancer.Figure 3a:Axial T2WI demonstrates bilateral complex solid/cystic adnexal masses.Figure 3b:The sagittal T2WI shows distinct endometrial thickening.Figure 3c:Axial fat-saturated contrast-enhanced T1WI reveals remarkable enhancement of the solid portion of masses.Figure 3d:Axial DWI map shows very strong signal intensity of the sol-

圖4 ROC曲線。Figure 4.ROC curve.

3 討論

卵巢腫瘤的組織學(xué)類型繁多，可為卵巢的上皮源性、生殖細胞源性和性索-間質(zhì)源性或轉(zhuǎn)移性。腫瘤的形態(tài)學(xué)可從單純囊性、明顯囊性、囊實性（復(fù)雜性）到實質(zhì)性，常存在異質(zhì)同形、異形同質(zhì)或異影同質(zhì)等現(xiàn)象，導(dǎo)致卵巢良、惡性腫瘤術(shù)前診斷和鑒別困難，尤其是囊實性卵巢腫瘤。盡管一些常規(guī)MRI指標如病灶大?。? cm、厚壁分隔（＞3 mm）及不規(guī)則乳頭狀突起（贅生物）、壁結(jié)節(jié)及其他實性成分、壞死、出血等征象有助于惡性腫瘤，尤其是對惡性上皮源性卵巢腫瘤的診斷[5-7]，但這些指標在良、惡性卵巢腫瘤間仍有重疊，不具有特異性，也因此不能作為良、惡性鑒別的可靠標準。例如，一些惡性卵巢病變，尤其是低分化腺癌，常以實性為主，但常因間質(zhì)纖維組織增生和間質(zhì)水腫明顯而在T2WI上的表現(xiàn)類似于其他實性良性病變的信號特征[8]；相比之下，當纖維卵泡膜瘤的卵泡膜成分明顯又合并大量胸腹水時（梅格斯綜合征），常被誤診為惡性腫瘤[9]，而卵巢黏液瘤腹腔播散時也易誤診為惡性。我們的數(shù)據(jù)同時也顯示良、惡性腫瘤的大小存在交叉，單純依靠大小不能區(qū)分腫瘤的良、惡性。

DWI是目前惟一能在活體觀察組織水分子微觀運動的功能成像，既可以反映腫瘤的信號特征又可以測量腫瘤興趣區(qū)的表觀擴散系數(shù)即ADC值進行量化分析。ADC值的大小主要受細胞內(nèi)、外水分子運動和微循環(huán)灌注等形式水分子運動的影響[10]。本文研究結(jié)果證明，實性成分在T2WI及DWI呈高信號及低ADC值可作為惡性卵巢腫瘤強有力證據(jù)，本研究中，惡性卵巢腫瘤實性成分在T2WI呈高信號的占86%（43/50），DWI呈高信號占100%及低ADC值（≤1.225×10-3mm2/s），這與惡性惡性腫瘤細胞密集、胞外間隙減小、腫瘤細胞核漿比例增大等導(dǎo)致細胞內(nèi)外水分子運動受限有關(guān)；而良性腫瘤在T2WI及DWI上呈低信號，則與高纖維成分所致細胞密度低、細胞內(nèi)外間隙小有關(guān)[11-13]。

我們的研究結(jié)果還表明，結(jié)合DWI信號特征和ADC的定量分析能夠提高MRI在卵巢腫瘤診斷上的敏感性和特異性。盡管良、惡性卵巢腫瘤實性成分ADC測量值有重疊區(qū)域，但兩組間均值有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且以 ADC 值≥1.225×10-3mm2/s為閾值鑒別良、惡性卵巢腫瘤具有較高的敏感性（86.7%）、特異性（94%）及 PPV（92.31%）和 NPV（93.75%），這與部分文獻的結(jié)論相一致[5，14-15]。 例如，Takeuchi等[15]對10個良性及39個惡性卵巢腫瘤的研究結(jié)果表明，惡性組ADC值明顯低于良性組，兩者之間有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，以1.15×10-3mm2/s為最佳閾值，其鑒別卵巢良、惡性腫瘤的敏感度、特異度及 PPV、NPV 分別為 74%，80%，94%，44%。 而與Fujii等[9]和 Thomassin-Naggara等[16]的研究結(jié)果不相符，他們的結(jié)果分別表明DWI、ADC量化在良、惡性組間無統(tǒng)計學(xué)意義，這種差異可能與所選取良性組病例的病例構(gòu)成有關(guān)。例如，卵巢纖維瘤等良性腫瘤中含大量成纖維細胞或胞外基質(zhì)中有較多膠原纖維，阻礙了水分子運動，導(dǎo)致其ADC較低，從而降低了良、惡性組之間的ADC差異；也可能由于是T2穿透效應(yīng)，因為DWI信號強度不僅受被測組織水擴散率的影響，還受其本身的T2特征影響。況且，以前的研究也表明，成熟畸胎瘤等良性病變的ADC值也較低[17]。這些解釋是導(dǎo)致他們結(jié)論的差異的基礎(chǔ)。

本文也存在一些局限性，第一，在選取病例的時候，將無實性成分的單純囊性病變，如單純性囊腫、巧克力囊腫，以及在普通MRI即可明確診斷的病例，如成熟性畸胎瘤等剔除在外，這可能會造成選擇偏倚；第二，樣本量小，各種病例的發(fā)病比例并不一定與相應(yīng)的發(fā)病率完全相符，例如，我們選擇的性索間質(zhì)類腫瘤病例較少，良性腫瘤纖維瘤可能會因ADC值較低而降低良、惡組間的差異，引起誤差。

綜上所述，DWI作為常規(guī)MRI的有益補充，在卵巢腫瘤良、惡性的鑒別方面發(fā)揮廣泛應(yīng)用，但是在實際應(yīng)用中，我們還是需要和常規(guī)MRI及各種病理類型的影像特征相結(jié)合，以達到更好的術(shù)前判斷腫瘤的性質(zhì)。

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