梁爽 陳雯

小兒行為測(cè)聽(tīng)是一種主觀聽(tīng)力學(xué)評(píng)估方法，需要兒童對(duì)聲音產(chǎn)生反應(yīng)并通過(guò)某種行為表現(xiàn)出來(lái)，如將頭轉(zhuǎn)向聲源或作出某種動(dòng)作，通過(guò)這些反應(yīng)判斷小兒的聽(tīng)閾［1］。其檢查對(duì)象是兒童，小兒由于受認(rèn)知水平、言語(yǔ)發(fā)育、交往能力的限制，理解并配合該測(cè)試有一定困難；再加上小兒好動(dòng)，注意力不易集中，很難堅(jiān)持配合完成測(cè)試，因此在實(shí)際應(yīng)用中需要掌握一些技巧，以便順利完成測(cè)試，得到準(zhǔn)確、可靠的結(jié)果。

1 誘導(dǎo)觀察者的技巧

1.1 與小兒建立融洽的關(guān)系 小兒行為測(cè)聽(tīng)的順利實(shí)施需要小兒的配合，因此誘導(dǎo)觀察者應(yīng)具備在短時(shí)間內(nèi)與受試兒建立融洽關(guān)系的能力。小兒的性格大致可分為內(nèi)向型和外向型兩類，應(yīng)根據(jù)不同性格類型采取不同的策略：①性格內(nèi)向的兒童對(duì)陌生的環(huán)境和人容易產(chǎn)生恐懼感，因此誘導(dǎo)觀察者應(yīng)采取友善的態(tài)度，如通過(guò)撫摸、擁抱、拉手、玩具等縮小與受試兒之間的距離，盡量獲得小兒的信任和喜愛(ài)；②性格外向的兒童通常比較活潑，進(jìn)入測(cè)聽(tīng)室后較興奮，注意力集中在尋找或／和擺弄道具上，而對(duì)測(cè)試音不感興趣，誘導(dǎo)觀察者可嘗試以下辦法：制造困難，讓他尋求幫助；采用嚴(yán)厲的態(tài)度對(duì)待他／她；保持玩具的神秘感及玩法的多樣化等。但在實(shí)際工作中，兒童的情況并不是千篇一律的，誘導(dǎo)觀察者要多實(shí)踐、靈活對(duì)待，使受試兒能更好地配合測(cè)試。

1.2 選擇合適的耳機(jī) 測(cè)試氣導(dǎo)聽(tīng)力時(shí)，Northern等［2］推薦使用插入式耳機(jī)，因?yàn)閴憾蕉鷻C(jī)容易使外耳道塌陷導(dǎo)致測(cè)試結(jié)果為假性傳導(dǎo)性聾。鄒建華［3］也提出，因插入式耳機(jī)質(zhì)量輕、體積小，誘導(dǎo)觀察者熟練快速地給小兒戴上耳機(jī)后，用玩具吸引小兒的注意力，小兒很快便會(huì)忘記耳機(jī)的存在，因此在小兒行為測(cè)聽(tīng)中建議盡量使用插入式耳機(jī)給聲。在使用插入式耳機(jī)時(shí)需注意，由于小兒耳道小，又好動(dòng)，插入式耳機(jī)不易固定，因此需用膠帶將耳機(jī)固定在耳廓上。

如果在實(shí)際工作中條件受限，可以使用壓耳式耳機(jī)給聲。但是，因?yàn)閴憾蕉鷻C(jī)質(zhì)量重、體積大，小兒不易接受，常因害怕拒戴耳機(jī)而哭鬧，最終導(dǎo)致測(cè)試無(wú)法完成。這時(shí)可以嘗試通過(guò)改良?jí)憾蕉鷻C(jī)包裝外形、讓家長(zhǎng)或玩具娃娃戴耳機(jī)做示范等方式消除其恐懼心理，使其接受壓耳式耳機(jī)。

1.3 選擇合適的測(cè)聽(tīng)方法 按照受試兒童反應(yīng)方式不同，小兒行為測(cè)聽(tīng)可分為行為觀察測(cè)聽(tīng)（behavior observation audiometry，BOA），視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)（visual reinforcement audiometry，VRA）和游戲測(cè)聽(tīng)（play audiometry，PA）。BOA 是指當(dāng)刺激聲出現(xiàn)時(shí)在時(shí)間鎖相下觀察者決定嬰幼兒是否出現(xiàn)可覺(jué)察的行為改變；VRA 是將聽(tīng)覺(jué)信號(hào)與光、聲和動(dòng)物玩具結(jié)合起來(lái)，使兒童建立起對(duì)刺激聲的條件反射，同時(shí)吸引兒童轉(zhuǎn)向獎(jiǎng)勵(lì)的閃光玩具，利用獎(jiǎng)勵(lì)的定向反射，激勵(lì)兒童即使對(duì)刺激聲本身不再感興趣時(shí)，仍能將頭轉(zhuǎn)向聲源方向；PA 是讓兒童參與一個(gè)簡(jiǎn)單、有趣的游戲，教會(huì)兒童對(duì)刺激聲做出明確可靠的反應(yīng)，受試兒必須能理解和執(zhí)行這個(gè)游戲，并且在反應(yīng)之前可以等待刺激聲的出現(xiàn)［4］。通常情況下，0～6個(gè)月的小兒采用BOA，7 個(gè)月～2.5歲的兒童采用VRA，2.5～6 歲的兒童采用PA 進(jìn)行測(cè)試。但是選擇測(cè)試方法不僅要根據(jù)受試者的生理年齡，還要根據(jù)兒童身體和智力發(fā)育情況、生活背景、聽(tīng)力損失程度以及聆聽(tīng)習(xí)慣和聆聽(tīng)經(jīng)驗(yàn)等綜合判斷。例如：如果測(cè)試前進(jìn)行了規(guī)范的聽(tīng)聲放物訓(xùn)練，受試兒已經(jīng)建立起聽(tīng)到聲音后完成一個(gè)動(dòng)作的條件反射，并且可以等待刺激聲的出現(xiàn)，那么即使受試兒是2歲的聾兒，也有可能配合完成PA 測(cè)試［5］。如果受試兒聽(tīng)力損失較重且從未佩戴過(guò)助聽(tīng)器，無(wú)任何聆聽(tīng)經(jīng)驗(yàn)，即使已超過(guò)10歲仍可采用PA 進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試。若所選測(cè)試方法低于受試兒的綜合能力，其會(huì)表現(xiàn)出對(duì)測(cè)試方法不感興趣；反之，如果所選測(cè)試方法高于受試兒的綜合能力，其將不能理解測(cè)試的要求與內(nèi)容。因此，選擇合適的測(cè)試方法是該項(xiàng)檢查能否成功的起點(diǎn)。

1.4 準(zhǔn)確判斷小兒的聽(tīng)性反應(yīng) 在小兒行為測(cè)聽(tīng)過(guò)程中，誘導(dǎo)觀察者對(duì)兒童是否聽(tīng)到了刺激聲的判定非常關(guān)鍵。小兒對(duì)刺激聲的反應(yīng)方式非常多，如：眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、眨眼、皺眉、愣神、頭轉(zhuǎn)向聲源方向、微笑等，需要誘導(dǎo)觀察者耐心細(xì)致地觀察，積累經(jīng)驗(yàn)，給予準(zhǔn)確判斷。如果誘導(dǎo)觀察者沒(méi)有及時(shí)捕捉到兒童因聽(tīng)到刺激聲而做出的細(xì)微反應(yīng)而反復(fù)多次給聲，兒童會(huì)對(duì)測(cè)試失去興趣，最終得不到測(cè)試結(jié)果；反之，如果誘導(dǎo)觀察者將兒童沒(méi)有聽(tīng)到刺激聲時(shí)做出的動(dòng)作判斷為聽(tīng)性反應(yīng)，將會(huì)使測(cè)試結(jié)果低于兒童的真實(shí)聽(tīng)閾。

2 測(cè)試者的技巧

2.1 詳細(xì)問(wèn)診，確定初始給聲強(qiáng)度 VRA 和PA兩項(xiàng)測(cè)試首先要建立小兒聽(tīng)性反應(yīng)的條件化，完成這項(xiàng)工作的關(guān)鍵是確定初始給聲強(qiáng)度，它直接影響測(cè)試能否順利進(jìn)行以及測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性［6］。初始給聲強(qiáng)度太小，受試聾兒聽(tīng)不到，條件化無(wú)法建立；太大則會(huì)導(dǎo)致聾兒受到驚嚇而哭鬧，使測(cè)試被迫終止。因此測(cè)試者要詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合已有的客觀聽(tīng)力檢查結(jié)果，根據(jù)兒童言語(yǔ)的發(fā)育情況等綜合判斷，選擇合適的給聲強(qiáng)度，建立條件化。另外，如果聾兒聽(tīng)力損失太重或理解能力有限，無(wú)論采取什么方法均不能建立條件化，可嘗試振觸覺(jué)－聽(tīng)覺(jué)刺激方法［1］或佩戴助聽(tīng)器等途徑建立條件化。條件化建立后不可急于降低刺激聲強(qiáng)度，要訓(xùn)練幾次才能開(kāi)始尋找閾值。

2.2 與誘導(dǎo)觀察者默契配合，把握最佳給聲時(shí)機(jī) 在測(cè)試過(guò)程中，由于誘導(dǎo)觀察者距離受試兒最近，能更清楚地觀察到其表情及聽(tīng)性反應(yīng)，因此測(cè)試時(shí)應(yīng)以誘導(dǎo)觀察者為主，測(cè)試者與之密切配合，服從誘導(dǎo)觀察者的指令，并在給聲后及時(shí)小聲告知誘導(dǎo)觀察者。例如：對(duì)1 歲半的小兒，采用VRA 進(jìn)行測(cè)試，這個(gè)年齡段的兒童對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)燈箱特別感興趣，即使燈箱的燈熄滅，誘導(dǎo)觀察者使用其它玩具將其吸引至反方向后，受試兒還會(huì)不時(shí)將頭轉(zhuǎn)向燈箱位置。此時(shí)，測(cè)試者不應(yīng)憑自己的判斷急于給聲和燈箱獎(jiǎng)勵(lì)，而應(yīng)讓誘導(dǎo)觀察者與受試兒玩一會(huì)，讓誘導(dǎo)觀察者根據(jù)其表現(xiàn)判斷是否應(yīng)給聲，給聲后應(yīng)讓誘導(dǎo)觀察者根據(jù)兒童的反應(yīng)判斷其是否聽(tīng)到了聲音，是否能夠給予燈箱獎(jiǎng)勵(lì)。

2.3 測(cè)試時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 對(duì)于注意力集中時(shí)間很短的小兒，測(cè)試時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，原則是首先獲得0.5、1、2、4kHz 4個(gè)言語(yǔ)頻率的聽(tīng)閾值，根據(jù)情況靈活調(diào)整測(cè)試順序：①可在建立刺激聲條件化反應(yīng)后，用較短的時(shí)間測(cè)出500、1 000、2 000 Hz閾值；再測(cè)4 000、250 Hz閾值［3］；②也可以幾個(gè)頻率同時(shí)測(cè)試：先使用相同的刺激聲強(qiáng)度將每個(gè)頻率都測(cè)一次，然后根據(jù)兒童的反應(yīng)決定增減刺激聲強(qiáng)度。

3 對(duì)待家長(zhǎng)的技巧

家長(zhǎng)在小兒行為測(cè)聽(tīng)中的作用也是十分重要的，家長(zhǎng)應(yīng)與測(cè)聽(tīng)人員之間建立和諧的氛圍，這個(gè)信息能夠傳遞給兒童，從而使兒童服從誘導(dǎo)觀察者的指令，更好地完成測(cè)試。因此，測(cè)聽(tīng)人員應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)耐心講解測(cè)試前準(zhǔn)備、測(cè)試意義、方法及注意事項(xiàng)，以指導(dǎo)兒童配合完成檢查；家長(zhǎng)也應(yīng)信任測(cè)聽(tīng)人員。

對(duì)于因聽(tīng)力損失重等原因無(wú)法完成測(cè)試的兒童，家長(zhǎng)可以配合測(cè)聽(tīng)人員在家中對(duì)聾兒進(jìn)行訓(xùn)練。測(cè)聽(tīng)人員要詳細(xì)告知家長(zhǎng)測(cè)試方法、意義，教會(huì)家長(zhǎng)用何種方法和方式訓(xùn)練，聽(tīng)性反應(yīng)訓(xùn)練的目的是讓聾兒聽(tīng)見(jiàn)聲音能做出反應(yīng)，并不是為了讓小兒在這個(gè)過(guò)程中發(fā)聲學(xué)語(yǔ)，因此可利用小兒能聽(tīng)到的任何聲音進(jìn)行訓(xùn)練，如鼓聲、低頻的語(yǔ)聲等，并要堅(jiān)持每天進(jìn)行，最好上、下午各一次，堅(jiān)持?jǐn)?shù)天一定能有效果［5］。

4 假性反應(yīng)的判斷及處理技巧

4.1 假陰性反應(yīng) 假陰性反應(yīng)是指兒童實(shí)際聽(tīng)到了聲音但沒(méi)有完成相應(yīng)動(dòng)作，多因?yàn)閮和瘜?duì)刺激聲、燈箱玩具（VRA）或游戲（PA）失去興趣所致。可選用以下方法解決：①聽(tīng)力師熟練掌握測(cè)試方法，快速獲得結(jié)果或有用的信息；②變換刺激聲類型，在小兒條件化已建立后，可采用囀音、純音、窄帶噪聲三種刺激聲交替應(yīng)用，使小兒保持一定的興趣完成測(cè)試［3］；③進(jìn)行VRA 測(cè)試時(shí)，如果兒童兩次測(cè)試時(shí)間間隔較短，對(duì)燈箱失去了興趣，誘導(dǎo)觀察者應(yīng)靈活運(yùn)用有限的玩具，如在兒童聽(tīng)到聲音后用手持玩偶在燈箱前跳舞的方式代替燈箱玩具，保持兒童的興趣等；④進(jìn)行PA 測(cè)試時(shí)，可通過(guò)更換玩具或變換現(xiàn)有玩具的玩法等方式使測(cè)試順利進(jìn)行。

4.2 假陽(yáng)性反應(yīng) 假陽(yáng)性反應(yīng)是指兒童沒(méi)有聽(tīng)到聲音但完成了指定的動(dòng)作，多因?yàn)閮和瘜?duì)燈箱、玩具非常感興趣或兒童過(guò)于聰明，為了獲得聽(tīng)力師的表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)估算測(cè)試的節(jié)奏或觀察聽(tīng)力師的表情、細(xì)微動(dòng)作等判斷何時(shí)該完成指令。測(cè)試者可通過(guò)已有的客觀檢查結(jié)果、兒童的言語(yǔ)發(fā)育水平或既往主觀檢查結(jié)果綜合判斷兒童的反應(yīng)是否為假反應(yīng)。針對(duì)假陽(yáng)性反應(yīng)，可選用以下方法應(yīng)對(duì)：①打亂給聲節(jié)奏使給聲毫無(wú)規(guī)律，如立即給聲與延遲給聲交替進(jìn)行；或聽(tīng)力師做出給聲的動(dòng)作但不給聲，觀察兒童的反應(yīng)等；②行VRA 測(cè)試時(shí)，測(cè)試者不要急于給予兒童燈箱獎(jiǎng)勵(lì)，而應(yīng)讓誘導(dǎo)觀察者用玩具多吸引兒童的注意力，待兒童投入于玩玩具而忘記燈箱時(shí)再給聲；③行PA 測(cè)試時(shí)，誘導(dǎo)觀察者應(yīng)及時(shí)阻止兒童的假陽(yáng)性動(dòng)作，重新建立條件化。

5 聽(tīng)力損失程度重的小兒行為測(cè)聽(tīng)技巧

與聽(tīng)力損失程度較輕或聽(tīng)力正常兒童相比，耳聾程度重的患兒行小兒行為測(cè)聽(tīng)時(shí)，測(cè)試方法有較大差別，主要表現(xiàn)在兩方面：①初始給聲強(qiáng)度應(yīng)足夠大；②建立條件化時(shí)較難用語(yǔ)言交流，可通過(guò)振觸覺(jué)－聽(tīng)覺(jué)刺激、佩戴助聽(tīng)器訓(xùn)練或誘導(dǎo)觀察者多次做示范、讓受試兒學(xué)習(xí)等方法，教會(huì)小兒理解聽(tīng)聲放物的測(cè)試規(guī)則。如果在門(mén)診短時(shí)間內(nèi)確實(shí)無(wú)法建立條件化，可教會(huì)家長(zhǎng)訓(xùn)練方法回家訓(xùn)練，安排時(shí)間復(fù)診。

如某患兒，女，4 歲，父母均是聾人，姨媽代訴，自幼僅對(duì)打雷放炮等較大聲音有反應(yīng)，未接受過(guò)任何診斷、干預(yù)，無(wú)助聽(tīng)器佩戴史，目前無(wú)任何語(yǔ)言。問(wèn)診過(guò)程中觀察其性格內(nèi)向，目光呆滯，對(duì)事物不好奇，無(wú)新鮮感。專科檢查耳廓、外耳道、鼓膜未見(jiàn)異常。其ABR 雙耳波V反應(yīng)閾均為100dB nHL，因此測(cè)試時(shí)初始給聲強(qiáng)度為100dB HL。在建立條件化過(guò)程中，測(cè)試者選擇響聲玩具中頻率較低的鼓，在受試兒面前用較大力量敲擊鼓面，誘導(dǎo)觀察者坐在受試兒對(duì)面多次做示范：當(dāng)測(cè)試者敲擊鼓面發(fā)出刺激聲時(shí)，誘導(dǎo)觀察者做出聽(tīng)到了的表情，并且將玩具插到架子上，多次反復(fù)示范，讓受試兒明白了聽(tīng)聲放物的測(cè)試規(guī)則，從而順利完成測(cè)試。

6 小結(jié)

小兒行為測(cè)聽(tīng)對(duì)小兒聽(tīng)力學(xué)診斷有不可替代的意義，要想獲得準(zhǔn)確的行為測(cè)聽(tīng)結(jié)果，測(cè)試者除了要有扎實(shí)的聽(tīng)力學(xué)基本功之外，還要善于觀察，要有信心、耐心和高度的責(zé)任心。另外，測(cè)試者之間的信任、默契以及測(cè)試者與家長(zhǎng)的認(rèn)同、配合也是決定測(cè)試能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。

1 韓德民，許時(shí)昂，主編.聽(tīng)力學(xué)基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005.450～451.

2 Northern JL，Dwons MP.Hearing in children［M］.Philadelphia Pennsylvania：Lippincott Williams ＆Wilkins，2002.159～160.

3 鄒建華.兒童行為測(cè)聽(tīng)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展［J］.中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2007（2）：28.

4 韓德民，主編.新生兒及嬰幼兒聽(tīng)力篩查［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.126～138.

5 龍墨.小兒游戲測(cè)聽(tīng)前期準(zhǔn)備有關(guān)問(wèn)題［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2004，12：342.

6 劉莎，陳雪清，孔穎，等.人工耳蝸手術(shù)前后使用小兒主觀測(cè)聽(tīng)法的意義［J］.中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2006（3）：19.