于金玲

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院，天津 300384)

醫(yī)藥管理

完善毒性中藥的管理和使用*

于金玲

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院，天津 300384)

毒性中藥都具有兩重性，既對(duì)患者肌體有積極的治療作用，同時(shí)又能產(chǎn)生強(qiáng)烈的副作用，使用失宜可致中毒，甚至死亡。筆者分析了目前毒性中藥的使用現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，提出了建議和對(duì)策。

毒性中藥，炮制，使用管理，建議，對(duì)策

所謂“毒藥”，是指藥物的藥理作用劇烈，極量與致死量很接近，雖然服用少量但超過(guò)極量時(shí)即有可能在短時(shí)間內(nèi)引起中毒甚至死亡的藥品。臨床上常利用毒性中藥“以毒攻毒”，治療各類疑難重癥、腫瘤等疾病療效顯著。毒性中藥都具有兩重性，既對(duì)患者肌體有積極的治療作用，使用得當(dāng)可治療疾病，同時(shí)又能產(chǎn)生強(qiáng)烈的副作用，使用失宜可致中毒，甚至死亡，具有作用大、功強(qiáng)力專、用途廣泛難以駕馭的特點(diǎn)。因此廣大藥劑人員應(yīng)該引起高度重視，加強(qiáng)責(zé)任心，保證用藥安全。筆者分析了目前毒性中藥的使用現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，提出了建議和對(duì)策。

1 對(duì)毒性中藥的認(rèn)識(shí)

古人認(rèn)為:“毒藥”是藥物的總稱，毒性是藥物的偏性，把攻病愈疾的藥都稱為毒藥，而把久服補(bǔ)益的藥稱無(wú)毒。傳統(tǒng)醫(yī)家將毒性中藥分為3級(jí)，“大毒”中藥，使用劑量很小即可引起中毒，中毒癥狀發(fā)生快而且嚴(yán)重，易造成死亡;“有毒”中藥，使用劑量較大才引起中毒，中毒癥狀雖發(fā)生較慢，但比較嚴(yán)重，可能造成死亡;“小毒”中藥，在治療劑量下不易發(fā)生中毒，只有超大劑量或蓄積到一定程度才會(huì)發(fā)生中毒，中毒癥狀輕微不易造成死亡。但上述認(rèn)識(shí)尚缺乏客觀定量的標(biāo)準(zhǔn)。

而現(xiàn)代普遍認(rèn)為:毒藥是指毒性及藥理作用強(qiáng)、安全范圍小(治療量與中毒量或致死量接近)、應(yīng)用不當(dāng)甚至正常用法用量情況下容易發(fā)生毒性反應(yīng)的中藥［1］?，F(xiàn)代中藥毒性完整的概念也應(yīng)包括急性、亞急性毒性、慢性毒性和特殊毒性(如致癌、致突變、致畸胎、成癮)等。

2 存在問(wèn)題和建議

2.1 實(shí)施批準(zhǔn)文號(hào)管理 目前，毒性中藥飲片、中藥材仍然按照農(nóng)副產(chǎn)品方式經(jīng)營(yíng)和管理，法律法規(guī)對(duì)毒性中藥管理已明顯滯后。依據(jù)《藥品管理法》對(duì)毒性中藥材的飲片生產(chǎn)管理必須實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)管理，才能保證毒性中藥材所生產(chǎn)飲片的質(zhì)量和臨床用藥安全有效［2］。毒性藥材的飲片生產(chǎn)應(yīng)實(shí)行特殊管理，對(duì)毒性藥材生產(chǎn)的飲片實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理。

2.2 加強(qiáng)毒性中藥品種管理 《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》制定于1988年，收入毒性中藥28種，至今未見(jiàn)改動(dòng)，與2010版《中華人民共和國(guó)藥典》納入管理毒性中藥品種已有不同，不符合現(xiàn)在臨床治療和保健的需求。建議國(guó)家重新制定毒性中藥品種目錄，因?yàn)槎拘运幉纳a(chǎn)的飲片，可能是毒性飲片，也可能是普通飲片，因此應(yīng)將毒性藥材與毒性飲片分開(kāi)，列出名錄，對(duì)毒性中藥品種的確定，除依據(jù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)外，還必須要有現(xiàn)代毒理學(xué)的研究資料。

2.3 完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)毒性藥材、毒性藥材生產(chǎn)的飲片均須建立國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)，并在國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)范毒性藥材飲片生產(chǎn)工藝，確保毒性藥材生產(chǎn)的飲片質(zhì)量可控、穩(wěn)定和安全。

目前，部分毒性中藥仍停留在一般的性狀描述、顯微鑒別及理化鑒別上，沒(méi)有明顯而客觀的檢驗(yàn)指標(biāo)。因此，為了確保毒性藥物在臨床上能達(dá)到“低毒高效”的效果，必須限定其毒性成分的含量及保證有效成分的含量。許多毒性藥物雖增添了“含量測(cè)定”項(xiàng)，但是具有“限量檢查”項(xiàng)的藥物較少，即對(duì)其毒性成分的測(cè)定不夠明了，缺乏明顯而客觀的檢驗(yàn)指標(biāo)［3］。含量標(biāo)準(zhǔn)及限量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有更加直觀、明確的量化指標(biāo)。另外，毒性成分即是有效成分的藥物，應(yīng)明確其成分含量的上下限;毒性成分與有效成分不同的藥物，應(yīng)明確其毒性成分的限量標(biāo)準(zhǔn)及有效成分的含量標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 嚴(yán)格規(guī)范毒性中藥炮制工藝 毒性中藥必須經(jīng)過(guò)一定加工炮制方可使用，以達(dá)到減輕或消除毒性的目的。加工炮制操作過(guò)程中應(yīng)按照《中國(guó)藥典》或省級(jí)藥品監(jiān)督管理主管部門制定的《中藥炮制規(guī)范》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行炮制。而2010版《中國(guó)藥典》中，加工炮制的質(zhì)量要求仍然是一般炮制后用，沒(méi)有先進(jìn)科學(xué)的技術(shù)參數(shù)，飲片所用輔料缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，僅憑傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)操作，隨意性極大，容易出現(xiàn)不規(guī)范炮制，導(dǎo)致中毒。

在毒性中藥生產(chǎn)過(guò)程監(jiān)控中，國(guó)家應(yīng)對(duì)毒性藥材生產(chǎn)飲片的炮制工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范，并加強(qiáng)驗(yàn)證和回顧性質(zhì)量分析，以利于毒性藥材生產(chǎn)的飲片質(zhì)量穩(wěn)定、可控。

3 制定毒性中藥在本院使用和管理制度

3.1 制定本院毒性中藥目錄 參照《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》與2010版《中國(guó)藥典》制定本院的毒性中藥目錄。毒性中藥目錄應(yīng)將《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》未收錄，而2010版《中國(guó)藥典》標(biāo)明的毒性中藥也收錄進(jìn)來(lái)，如干漆、土荊皮、制川烏、制天南星、木鱉子、仙茅、白果等42個(gè)品種，其管理方法不應(yīng)按普通中藥飲片管理。

3.2 建立三級(jí)管理制度 根據(jù)中藥藥事管理的相關(guān)規(guī)定，本院將毒性中藥分為三級(jí)管理。第一級(jí):《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中記載的毒性中藥及《中國(guó)藥典》中標(biāo)示為“大毒”的品種。該類毒性中藥從采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、入出庫(kù)、調(diào)劑、發(fā)藥等均應(yīng)按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，每次處方劑量不得超過(guò)2 d極量。第二級(jí):除《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中記載的毒性中藥外，在《中國(guó)藥典》中被標(biāo)示為“有毒”中藥，該類毒性中藥在使用過(guò)程中，如處方劑量超出《中國(guó)藥典》標(biāo)示量，應(yīng)經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定簽名后再行調(diào)配。第三級(jí):在《中國(guó)藥典》中被標(biāo)示為“小毒”的中藥，由臨床醫(yī)師對(duì)其使用中的常用劑量進(jìn)行登記簽字留樣，由藥劑科整理后報(bào)送醫(yī)院藥事與治療學(xué)委員會(huì)，組織專家審議通過(guò)后，備案。

3.3 嚴(yán)格毒性中藥的采購(gòu)、保管和存儲(chǔ)管理

3.3.1 采購(gòu) 為保障患者用藥安全，毒性中藥飲片的采購(gòu)必須履行嚴(yán)格的手續(xù)，首先應(yīng)核對(duì)供應(yīng)商是否有加工、銷售毒性中藥飲片資質(zhì);其次毒性中藥的采購(gòu)必須建立嚴(yán)格的驗(yàn)收與查對(duì)制度。

3.3.2 驗(yàn)收 對(duì)于收錄入本院毒性中藥飲片目錄的藥品必須嚴(yán)格強(qiáng)化入庫(kù)前的驗(yàn)收工作，成立藥品質(zhì)量管理小組，挑選業(yè)務(wù)能力過(guò)硬、工作責(zé)任心強(qiáng)的專業(yè)人員擔(dān)任質(zhì)量檢驗(yàn)員，組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)毒性中藥飲片的日常質(zhì)量管理工作，對(duì)購(gòu)進(jìn)的毒性中藥飲片入庫(kù)前必須經(jīng)質(zhì)量檢驗(yàn)人員驗(yàn)收合格簽字后方可入庫(kù)做賬。對(duì)于生品被《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》要求特殊管理的藥品，其炮制品的驗(yàn)收更需加強(qiáng)。例如，半夏、制川烏、制草烏等中藥飲片，如炮制未能按《中國(guó)藥典》或地方《炮制規(guī)范》認(rèn)真加工炮制，沒(méi)有達(dá)到炮制目的，就會(huì)發(fā)生中毒現(xiàn)象，引發(fā)醫(yī)療安全事故。

3.3.3 保管與儲(chǔ)存 認(rèn)真做好毒性中藥的保管與儲(chǔ)存工作，也是安全管理的主要內(nèi)容。保管制度應(yīng)當(dāng)包括:①毒性中藥應(yīng)當(dāng)專庫(kù)、專柜、專人加鎖儲(chǔ)存，有條件的，還應(yīng)雙人雙鎖保管;②建立專門賬冊(cè)和進(jìn)出登記卡片，隨動(dòng)隨記，經(jīng)常核對(duì);③定期盤(pán)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，及時(shí)追查;④在容器上，掛貼醒目毒品標(biāo)志，提示操作人員警覺(jué)，認(rèn)真收付，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

3.4 做好毒性中藥在臨床使用中的管理

3.4.1 調(diào)劑工作 藥品調(diào)劑過(guò)程要把好調(diào)劑關(guān)，調(diào)配人員要嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”對(duì)處方進(jìn)行審核，遇到有毒性中藥的處方，要審核是否有合格醫(yī)生簽名的正式處方，毒性藥品劑量是否合理，處方量是否超過(guò)2 d極量。對(duì)不合格處方堅(jiān)決不予調(diào)配，要退回原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。調(diào)配處方時(shí)必須認(rèn)真細(xì)心，按方稱量，一方多劑時(shí)，分包要等量，不得估計(jì)取藥，更不得以手代稱，毒性藥品必須逐劑、逐味稱量［4］。調(diào)配完成后，經(jīng)主管藥師以上技術(shù)人員核對(duì)無(wú)誤后方可發(fā)出，發(fā)放藥品時(shí)如有先煎、另煎等特殊煎法的毒性藥品時(shí)必須向患者交代清楚，如:附子需先煎1h。藥品發(fā)出后處方保存2年備查。

3.4.2 重視毒性中藥的不良反應(yīng) 應(yīng)定期對(duì)臨床醫(yī)生與藥師進(jìn)行毒性中藥用法用量、禁忌與不良反應(yīng)的培訓(xùn)，要高度重視毒性中藥的合理使用，加強(qiáng)毒性中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，收集有關(guān)毒性中藥導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的臨床報(bào)道，建立毒性中藥不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，從而減少其使用中的不良反應(yīng)。

在祖國(guó)醫(yī)藥寶庫(kù)中，毒性中藥是不可缺少的重要組成部分，毒性中藥藥物本身所含成分在治療應(yīng)用中會(huì)產(chǎn)生毒副作用，但在臨床上主要是取藥毒性，攻惡疾，治療各種頑疾惡疾。通過(guò)了解和掌握含毒中藥分類，能為臨床用藥提供重要參考，避免含毒中藥對(duì)人體造成不必要的傷害，并能充分利用毒性中藥治療頑疾惡疾。因此，藥學(xué)人員要有高度的責(zé)任心，對(duì)工作一絲不茍，把毒性中藥管理工作做實(shí)、做好，科學(xué)指導(dǎo)臨床合理使用毒性中藥，把毒性中藥的安全隱患降到最低。

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