阮雯潔 繆晚虹 任建萍 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科（上海 200032）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。本研究旨在激光治療DR的同時，進(jìn)行中藥干預(yù)輔助治療，以期能改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀況，希望能防止其向大量新生血管發(fā)生和發(fā)展，并且希望能延緩DR發(fā)展速度，為臨床預(yù)防和治療本病提供新的方法和依據(jù)。

臨床資料本課題所研究對象均來自于上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2008年10月至2010年1月期間眼科門診糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者。本課題所觀察的患者患眼此前均未接受過視網(wǎng)膜光凝治療。兩組性別治療組（激光＋中藥組25例，男性10例，女性15例；對照組25例，男性12例，女性13例）；年齡治療組平均年齡60.73歲，最小者41歲，最大者70歲；對照組平均年齡61.26歲，最小者38歲，最大者70歲）、糖尿病病程治療組平均病程10.10年，最短者2年，最長者20年；對照組平均病程9.22年，最短者1年，最長者27年。經(jīng)比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。兩組患眼共77眼。治療組42眼，其中非增生性DRP 29眼，增生性DRP 13眼。對照組35眼，其中非增生性DRP 21眼，增生性DRP 14眼。經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性P＞0.05。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中國醫(yī)藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究指導(dǎo)原則”制定的符合“氣陰兩虛、血瘀阻絡(luò)證”患者。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2004年發(fā)表在《Ophthalmology》上的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DRP）和糖尿病黃斑水腫（DME）國際臨床分類法［2］，符合DRP國際臨床分型中的重度非增生性DRP、增生性DRP患者，剔除DME國際臨床分型中的存在明顯黃斑水腫者。

治療方法兩組患者均在內(nèi)科飲食控制和降糖藥物治療的基礎(chǔ)上，給予視網(wǎng)膜光凝治療。采用德國NIDEK公司生產(chǎn)的SL1600激光眼科治療儀。所有激光治療由同一醫(yī)師進(jìn)行。以激光開始至激光結(jié)束后3個月為觀察時限。治療組加服用糖視明方組成：生黃芪20g，丹參、葛根各15g，牛蒡子、黃精、生地各12g。每日1劑，水煎分2次口服。

觀察指標(biāo) 眼底病變（微血管瘤、出血和滲出）、眼底熒光血管造影（FFA）、視力。

療效標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局2002年《中藥新藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究指導(dǎo)原則》。

治療結(jié)果見表1～表9。

表1 兩組患者治療后眼底改變比較

表2 兩組患者治療后FFA變化比較

表3 兩組患者治療后視力改變比較

表4 激光＋中藥組治療后非增生性DRP和增生性DRP眼底改變比較

表5 激光＋中藥組治療后非增生性DRP和增生性DRP FFA變化比較

表6 激光＋中藥組治療后非增生性DRP和增生性DRP視力改變比較

討 論糖尿病性視網(wǎng)膜病變相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)的“消渴目病”范疇。其病位在目，病機為氣陰陽虧虛，因虛致瘀，血瘀又是誘發(fā)和加快本病發(fā)展的病理基礎(chǔ)。糖尿病以氣陰兩虛為本，氣虛血瘀或陰虛血滯則瘀阻眼絡(luò)。瘀血“長久閉阻視衣脈絡(luò)，真氣精血不能榮養(yǎng)視衣，則神光失靈。為使神光燭照，眼絡(luò)另辟通道”，則變生視衣內(nèi)赤絲縷紋（新生血管）以自救。

表7 激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP眼底改變比較

表8 激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP FFA變化比較

表9 激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP視力改變比較

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病性視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證型的病證發(fā)展是由陰虛內(nèi)熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛的演化，且血瘀貫穿其始終［3，4］。我們在長期的臨床工作中，歸納糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的臨床表現(xiàn)、眼底征象，結(jié)合中醫(yī)理論，發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DRP）患者大多表現(xiàn)為氣陰兩虛兼瘀血內(nèi)阻。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，激光在發(fā)揮治療作用的同時，也對視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響，如視網(wǎng)膜水腫、漿液性脫離［6］、血視網(wǎng)膜屏障破壞、炎癥反應(yīng)、自由基的毒性作用等［7］。如果此時，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，予以口服具有滋腎健脾、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、調(diào)補肝腎作用的中藥［8，9］，能夠提高光凝療效，縮短達(dá)到最佳視力的治療時間及視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫吸收的時間，同時對正常的視網(wǎng)膜也有良好的營養(yǎng)保護作用，減少光凝術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并能改善其血液的高粘凝聚狀態(tài)。

因此，本研究在臨癥時采用辨證與辨病相結(jié)合、整體辨證和眼底微觀辨證相結(jié)合；在治療上抓住本病“虛、瘀、熱”的特點，標(biāo)本兼顧，攻補兼施，運用以上海市名老中醫(yī)鄒菊生教授經(jīng)驗方為主的基本協(xié)定方“糖視明”，以益氣養(yǎng)陰，和營清熱。方中：黃芪、丹參為君，以益氣活血；黃精、生地為臣，以補氣清熱養(yǎng)陰；葛根、牛蒡子為佐使藥，以清熱生津明目。

研究結(jié)果分析：從表1、2、3可見，治療后3個月DRP患者的眼底改變、FFA變化、視力改變，激光＋中藥組顯效眼數(shù)、有效眼數(shù)比例均高于激光組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理比較，有統(tǒng)計學(xué)差異。這表明在激光有效消退原有新生血管、消滅無灌注區(qū)的同時，口服“糖視明”能夠減輕光凝對視網(wǎng)膜的直接和間接損傷，進(jìn)一步改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)，促進(jìn)出血、滲出吸收，并提高患者視力?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［6，7］，具有益氣活血化瘀作用的中藥能夠減輕視網(wǎng)膜光凝斑反應(yīng)區(qū)色素上皮細(xì)胞腫脹程度，增加視細(xì)胞外節(jié)圓膜盤數(shù)目，并改善其排列紊亂程度，具有促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)，提高視網(wǎng)膜代謝，減輕激光對視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及視細(xì)胞的損害作用。

從表4、5、6可見，治療后激光＋中藥組，非增生性DRP的眼底改變、FFA變化、視力改變，其顯效眼數(shù)、有效眼數(shù)比例均高于增生性DRP，并具有統(tǒng)計學(xué)差異。從表7、8可見，治療后激光組，非增生性DRP的眼底改變、FFA變化，其顯效眼數(shù)、有效眼數(shù)比例均高于增生性DRP，且具有統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，不論是激光＋中藥治療，還是單純激光治療，在眼底尚未出現(xiàn)新生血管，形成增生性視網(wǎng)膜病變之前，采用有效治療措施，能夠改善及穩(wěn)定DR的病情，降低DR的致盲風(fēng)險。在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變是視網(wǎng)膜病嚴(yán)重預(yù)后不良的預(yù)兆。當(dāng)視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為廣泛的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、視網(wǎng)膜靜脈擴張、大量棉絮狀斑等，眼底熒光血管造影顯示大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)，通過無灌注區(qū)的視網(wǎng)膜血管有明顯的管壁擴張和通透性增加，這些都提示了眼底缺血嚴(yán)重，對此應(yīng)及時采用視網(wǎng)膜光凝，若不及時治療，一年左右將發(fā)展為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，失去激光治療的最佳時機。

從表9可見，激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP視力均以穩(wěn)定為主，無統(tǒng)計學(xué)差異。這可能是由于①視力檢查主觀性因素較大；②激光最佳治療時期多在視力受損之前，且光凝很難逆轉(zhuǎn)已喪失的視力所致。

［1］張承芬.眼底病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：223.

［2］惠延年，王 琳.糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的國際臨床分類法.國際眼科雜志，2004，4（1）：56－59.

［3］謝學(xué)軍，王明芳.糖尿病視網(wǎng)膜病變的病機探討［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，1995，5（2）：86－88.

［4］張福君.中醫(yī)辨證糖尿病回歸與進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1992，（9）：45.

［5］李志英，余楊桂，張 淳，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變與血瘀關(guān)系的探討［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，16（4）：275－278.

［6］詹宇堅，李景恒，余揚桂，等.睛明Ⅱ號丸治療激光光凝損傷兔視網(wǎng)膜的超微結(jié)構(gòu)初步觀察［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，1994，4（4）：222－223.