陳祿湊

(天臺(tái)縣人民醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 317200)

研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。本文將2009年1月以來(lái)的腦梗死患者及非梗塞患者各70例頸動(dòng)脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查,并對(duì)其粥樣硬化斑塊的圖像改變及各血流參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析,以探討頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年3月在本院住院的腦梗死患者70例作為腦梗死組,入選者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)本院CT或MRI檢查證實(shí),其中男48例,女22例,右側(cè)腦梗死39例,左側(cè)腦梗死31例,年齡44～82歲,平均 65歲,同時(shí)選擇70例來(lái)本院健康體檢者,無(wú)心腦血管病及糖尿病史,且經(jīng)CT或MRI檢查無(wú)腦梗死患者作為對(duì)照組,其中男43例 ,女27例,年齡41～85歲 ,平均 67歲,兩組在年齡及性別上無(wú)顯著性差異,具有可比性。

1.2 方法 使用儀器為HP HDI5000彩色多譜勒超聲儀,探頭頻率7～11MHz。檢查時(shí)患者仰臥位,頭偏向?qū)?cè)充分暴露頸部,從頸根部逐漸向上掃查頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及頸外動(dòng)脈起始段,觀察并記錄頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,粥樣斑塊的性質(zhì)、類型、數(shù)量、部位,管腔是否有狹窄,用彩色多普勒觀察血流充盈狀況并測(cè)量血流參數(shù),包括收縮期峰值流速(Vmax)、舒張末期流速(Vmin)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖細(xì)光滑,管壁呈“三線征”,將中內(nèi)膜厚約0.9～1.3mm視為內(nèi)膜增厚,＞1.3mm并突向管腔,為斑塊形成[2],根據(jù)斑塊的組織病理學(xué)基礎(chǔ)及超聲聲像圖特點(diǎn),斑塊分為(1)軟斑：呈中低回聲脂質(zhì)性斑塊(圖1);(2)硬斑：強(qiáng)回聲伴聲影鈣化狀斑塊(圖2);(3)混合斑：回聲強(qiáng)弱不等,呈“火山口”樣潰瘍性混合回聲斑塊(圖3)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

圖1 軟斑

圖2 硬斑

圖3 混合斑

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢出情況及部位分布 腦梗死組頸動(dòng)脈檢出粥樣斑塊者60例(86.7%),斑塊數(shù)量共136個(gè),其中軟斑25個(gè),混合斑73個(gè),硬斑38個(gè),累及雙側(cè)頸動(dòng)脈者55例,單側(cè)者5例(其中右側(cè)3例,左側(cè)2例,與患者腦梗死部位符合),對(duì)照組檢出斑塊者22例(31.5%),斑塊數(shù)量共31個(gè),其中軟斑1例,混合斑1例,硬斑29例,累及雙側(cè)頸動(dòng)脈者3例,單側(cè)者19例。腦梗死組粥樣斑塊檢出率明顯高于對(duì)照組,有顯著性差異,見(jiàn)表1。

本次兩組總計(jì)檢出粥樣斑塊數(shù)167個(gè)(梗死組136個(gè)+對(duì)照組31個(gè)),在頸動(dòng)脈各部位檢出情況為頸總動(dòng)脈分叉處共檢出粥塊數(shù)111個(gè),占66.5%(111/167),頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段35個(gè),占20.9%(35/167),頸總動(dòng)脈主干18個(gè),占10.8%(18/167),頸外動(dòng)脈起始段3個(gè),占1.8%(3/167)。以各部位斑塊檢出數(shù)量與總斑塊數(shù)相比,頸總動(dòng)脈分叉處斑塊檢出數(shù)明顯高其他部位,有顯著性差異。

腦梗死組軟斑及混合斑檢出率明顯高于對(duì)照組,有顯著性差異;硬斑檢出率無(wú)顯著性差異,見(jiàn)表1。

2.2 頸總動(dòng)脈彩色多譜勒血流參數(shù)分析 腦梗死組梗塞側(cè)頸總動(dòng)脈血流收縮期峰值流速,舒張末期流速均減低,PI及 RI值增高,有顯著性差異,見(jiàn)表2。

表1 頸動(dòng)脈粥樣斑塊各型檢出情況比較(%)

表2__頸總動(dòng)脈彩色多譜勒血流參數(shù)情況

表2__頸總動(dòng)脈彩色多譜勒血流參數(shù)情況

與對(duì)照組比較＊P＜0.05

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3 討 論

缺血性腦血管疾病是人類死亡的三大原因之一,也是致殘的主要原因。近年來(lái)研究表明,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及不穩(wěn)定脫落是引起腦梗死的重要原因之一[3]。

頸動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程,斑塊的數(shù)量和性質(zhì)隨發(fā)病年齡、病情和病程變化而逐漸演變。斑塊通常由脂質(zhì)核細(xì)胞、蛋白質(zhì)復(fù)合體、膽固醇及膽固醇類脂組成。發(fā)展過(guò)程中血管壁中內(nèi)膜增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期指征,然后逐漸形成斑塊,粥樣斑塊的形成是其明顯特征。當(dāng)斑塊形成并突入管腔時(shí),由于其富含脂質(zhì),動(dòng)脈壁應(yīng)力大及受高速血流沖擊,斑塊可發(fā)生破裂,暴露的脂質(zhì)和膠原可激活血小板,啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成動(dòng)脈內(nèi)血栓或發(fā)生出血、潰瘍、斑塊脫落等,造成腦梗死的發(fā)生。

本組觀察顯示,腦梗死組粥樣斑塊的檢出例次60例(86.7%)、檢出數(shù)量136個(gè)明顯高于對(duì)照組22例(31.5%)31個(gè),表明頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死有一定關(guān)系。尤其是軟斑及混合斑的檢出率(17.1%,45.7%)明顯高于對(duì)照組(2.9%,8.6%),而硬斑的檢出率相差不多(分別為22.9%,22.0%),表明粥樣斑塊的類型和性質(zhì)跟腦梗死有著密切的關(guān)聯(lián)。硬斑為強(qiáng)回聲鈣化性斑塊,較穩(wěn)定,表面光滑,危險(xiǎn)性小,常無(wú)癥狀;軟斑發(fā)展快,穩(wěn)定性差,易于脫落出血,患腦梗死危險(xiǎn)性大;混合斑表面粗糙,血管壁肌層的暴露可觸發(fā)管壁血栓形成,是腦栓子的重要產(chǎn)生地[4],故軟斑及混合斑更易導(dǎo)致腦栓子的產(chǎn)生及腦梗死的發(fā)生。

腦梗死組粥樣斑塊累及雙側(cè)頸動(dòng)脈者較多,而累及單側(cè)者其累及部位均可與腦梗死患側(cè)部位對(duì)應(yīng)(因例數(shù)太少,無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)),也表明硬化斑塊與腦梗死的發(fā)生明顯有關(guān)。另外,本組顯示頸總動(dòng)脈分叉處硬化斑檢出率明顯高于其他部位,表明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處,其次是頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。這與血流動(dòng)力學(xué)中的切應(yīng)力有關(guān),因?yàn)轭i總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段血流緩慢,脂質(zhì)易于沉積,因此成為斑塊好發(fā)部位,很多研究結(jié)果已證實(shí)這一點(diǎn)[5]。

頸動(dòng)脈彩色多譜勒檢測(cè),收縮期流速峰值可敏感地反映血管硬化程度,而舒張末期速度可反映遠(yuǎn)端組織(腦)的血流灌注。從表2兩組頸動(dòng)脈血流動(dòng)力參數(shù)中顯示,腦梗死組梗塞患側(cè)頸總動(dòng)脈收縮期峰值流速減慢(管腔明顯狹窄者除外,管腔狹窄＞50%者其收縮期峰值血流速增快,本組僅1例),舒張末期流速減低,PI及RI增高,提示腦梗死時(shí)顱內(nèi)血管床阻力增高,血流緩慢,舒張末期流速減低說(shuō)明遠(yuǎn)端組織血流灌注減少,從而影響腦部血供,故頸動(dòng)脈多譜勒血流參數(shù)對(duì)了解顱內(nèi)血供有很大幫助。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展,超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率越來(lái)越高,且與頸動(dòng)脈造影的符合率達(dá)90%[6],已成為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、快速安全的檢測(cè)手段。對(duì)腦梗死患者的預(yù)后評(píng)估及無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈硬化患者的監(jiān)測(cè)均有意義,對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生、再發(fā)及腦梗死的治療均有幫助,值得臨床推廣。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(26)：379

[2] 張敬霞,王宏光,宋世宗,等.腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲研究.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,7(4)：547

[3] 鄭字,華揚(yáng).血管超聲學(xué)入門(mén).4版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社 ,2005：97

[4] 陳道存,陳皓.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型與腦梗死的相關(guān)性研究.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(6)：618

[5] 張志宏,韓呂義.丁月星,等.超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊與腦卒中的關(guān)系.臨昧超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(1)：15

[6] 張瑩,黃品同,楊琰,等.超聲造影對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊的評(píng)價(jià).中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(1)：16