廉海容,蔡禮鳴,張秀芹,張 芳,鈕革亞

(江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇無錫,214062)

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)發(fā)明至今已有30余年歷史[1],對支氣管腔外病變,尤其是縱隔及肺門淋巴結(jié)的診斷提供了病理學(xué)的依據(jù),目前此技術(shù)已被美國國家綜合癌癥網(wǎng)NCCN推薦為非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南的治療前評估[2]。此技術(shù)在歐美國家上世紀(jì)90年代末才被廣大胸科及腫瘤科醫(yī)師接受,這些醫(yī)師中能熟練掌握此技術(shù)僅占20%[3]。在我國此項技術(shù)也剛處于起步階段,掌握此技術(shù)的呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師更少,其原因主要是對肺部空間解剖結(jié)構(gòu)的不熟悉和擔(dān)心發(fā)生穿刺重大并發(fā)癥[4]。本科自2005年開展 TBNA技術(shù),偶爾對個別病人進行TBNA檢查。2010年以來已常規(guī)開展此項技術(shù),從開展到熟練掌握此技術(shù)經(jīng)歷了失敗到成功的過程?，F(xiàn)就本科在進行TBNA中的失敗病例進行分析并總結(jié)原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2011年7月間在本院氣管鏡室行TBNA檢查的所有未獲得有效組織細(xì)胞學(xué)證據(jù)的病例21例進行分析。其中男13例、女8例,年齡45～81歲,平均66.7歲。其中門診患者2例,住院患者19例。

1.2 TBNA檢查的指征

胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔-肺門淋巴結(jié)腫大(>1 cm),和或位于氣管或支氣管周圍的胸內(nèi)腫塊,伴或不伴管腔外壓;PET/CT顯示縱隔-肺門淋巴結(jié)和或位于氣管或支氣管周圍的胸內(nèi)腫塊FDG攝取值增高(SUV≥2.5);支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜粗糙隆起肥厚,估計活檢刷檢陰性;操作醫(yī)生認(rèn)為有必要行 TBNA檢查。患者同意行TBNA檢查,術(shù)前常規(guī)檢查肺功能、心電圖、凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能,無相關(guān)禁忌證。

1.3 TBNA操作

手術(shù)前至少4 h禁食禁水?？人暂^劇烈的患者術(shù)前兩天使用鎮(zhèn)咳藥。操作前常規(guī)地西泮針10 mg,阿托品針0.5 mg肌注,2%利多卡因噴霧局麻3次,2%利多卡因膠漿含漱5 min。術(shù)中常規(guī)監(jiān)護血壓、心律、氧飽和度及患者口唇及面色情況。氣管鏡檢查采用經(jīng)鼻插管方法,操作前氣管鏡外端插入部常規(guī)涂抹2%利多卡因膠漿以增強麻醉效果,減少對鼻黏膜的刺激,增加潤滑度。先經(jīng)鼻行常規(guī)纖維支氣管鏡(BF-F260,Olympus Ltd,Tokyo,Japan)檢查。對于支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜粗糙隆起肥厚的病例先行TBNA,再行活檢刷檢。對于腔內(nèi)正常的病例則根據(jù)CT檢查行 TBNA。淋巴結(jié)穿刺的順序按照先健側(cè)(N3),再中間(N2),然后患側(cè)(N1)的原則。每個穿刺點穿刺2.1±1次。沒有采用現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)的方法進行細(xì)胞學(xué)涂片驗證。

1.4 穿刺步驟

根據(jù)胸部CT結(jié)合2009IASLC新淋巴結(jié)分布圖選擇穿刺點,選用Olympus NA－401D－1321 TBNA穿刺針,操作者把針頭退至穿刺殼內(nèi),從氣管鏡活檢孔插入穿刺針至氣管鏡遠(yuǎn)端,在視野中看到穿刺針的金屬環(huán),將穿刺環(huán)貼于穿刺部位。固定穿刺針及氣管鏡,囑助手迅速推出針芯,右手把鏡子向前推進,如果看到金屬環(huán)緊貼著氣管黏膜,無針頭外露,表示針已經(jīng)刺過氣道壁,此時助手用20 mL的注射器輕輕負(fù)壓抽吸,未見塑料管內(nèi)有回血,將注射器抽至最大負(fù)壓,并保持負(fù)壓持續(xù)狀態(tài),操作者來回推進針頭,以便于抽取到足夠的細(xì)胞,完成后吩咐助手解除負(fù)壓,并回退穿刺針頭到金屬環(huán)內(nèi),操作者拔出整個穿刺針,準(zhǔn)備好玻片,助手推出針頭并鎖住,接上20 mL的注射器,把針頭內(nèi)的組織推在玻片上,磨好片后,放到95%的酒精內(nèi)固定,標(biāo)本盡快送到細(xì)胞室。

1.5 TBNA結(jié)果判定

TBNA涂片中見到腫瘤細(xì)胞或良性疾病的診斷證據(jù),為陽性結(jié)果,則穿刺成功;僅見淋巴細(xì)胞為陰性結(jié)果,表示穿刺成功;沒有細(xì)胞組分或僅有紅細(xì)胞,軟骨,支氣管上皮細(xì)胞為穿刺失敗。穿刺中見到明確的良性或惡性腫瘤細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,而良惡性細(xì)胞不能區(qū)分類型或分化程度的,則穿刺成功。

2 結(jié) 果

21例TBNA檢查失敗中 ,2例(2/2 1, 9.5%)因咳嗽劇烈無法完成穿刺;1例(1/21, 4.8%)因穿刺誤入血管,出血較多無法完成穿刺;4例(4/21,19%)氣管環(huán)間多次穿刺無法透過氣管壁而失敗;10例(10/21,47.6%)穿刺物中無細(xì)胞組分,僅有紅細(xì)胞、軟骨或支氣管上皮細(xì)胞;1例(1/21,4.8%)穿刺中縱隔氣腫,未完成穿刺;1例(1/21,4.8%)因細(xì)胞涂片未及時酒精固定,細(xì)胞溶解而無法診斷;2例(2/21,9.5%)因腫塊位于肺周圍,呼吸活動大而無法完成穿刺。見表1。

表1 TBNA檢查失敗原因分析

3 討 論

TBNA檢查技術(shù)不僅可以對肺癌進行診斷和分期,而且還有許多其他臨床適應(yīng)證。盡管如此,該技術(shù)仍未被廣泛應(yīng)用,主要原因為陽性率高低不等、安全性、缺乏有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師和缺乏細(xì)胞病理學(xué)支持[5]。內(nèi)鏡醫(yī)師對 TBNA掌握程度的不同導(dǎo)致TBNA敏感性的不同[6],TBNA敏感性的高低很大程度上和內(nèi)鏡醫(yī)師操作熟練程度有關(guān),目前報道的 TBNA敏感性有很大差距(陽性率30%～85%)[7-14],原因于此。許多呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師掌握 TBNA技術(shù)經(jīng)歷了各自的學(xué)習(xí)曲線過程,Haponik等把陽性率從21.4%提高到47.6%經(jīng)歷了3年[15]。在充分研究了胸部CT后再進行氣管鏡的檢查[16]。TBNA技術(shù)是一項實用、安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟的獲得肺門縱隔腫塊組織細(xì)胞學(xué)診斷的技術(shù)。作者總結(jié)的這21例失敗病例是在經(jīng)歷初期學(xué)習(xí)曲線過程中所遇到的,隨著病例數(shù)的增加,TBNA操作的日益熟練,目前失敗病例,特別是不良反應(yīng)很少發(fā)生。這21例失敗病例中2例因咳嗽無法完成穿刺,目前我們在檢查前兩天適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥,對于一些氣道高反應(yīng)患者使用特布他林、布地奈德等進行霧化吸入緩解癥狀。對于操作中因氣管鏡刺激引起的咳嗽,在操作時盡量注意手法減少刺激,同時可靜脈注射咪達唑侖,必要時在麻醉醫(yī)師監(jiān)護下靜脈注射丙泊酚使用基礎(chǔ)麻醉,使操作順利進行。失敗病例中1例因標(biāo)本固定不及時是由于助手推送針頭內(nèi)的組織細(xì)胞不熟練,時間過長,導(dǎo)致細(xì)胞溶解無法完成檢查。TBNA中穿刺物的處理也是重要的一個環(huán)節(jié),處理不好將直接影響整個操作陽性率,需要操作者、助手及病理科醫(yī)師配合默契?？偨Y(jié)21例TBNA失敗病例中的失敗原因如出血、透壁失敗、未穿至目標(biāo)區(qū)、縱隔氣腫及呼吸運動影響,筆者認(rèn)為主要原因在于①對纖維支氣管鏡操作熟練程度不夠,TBNA操作熟練者必定熟練纖支鏡常規(guī)操作,包括常規(guī)刷檢、活檢、灌洗等操作,這需要經(jīng)歷上百次乃至上千次常規(guī)氣管鏡的鍛煉。只有常規(guī)纖支鏡操作游刃有余,才能做好TBNA工作。②對于氣管鏡下氣管及周圍組織空間解剖結(jié)構(gòu)的不熟悉。這需要對胸部CT的熟悉和具有空間想象力。③對淋巴結(jié)穿刺方法和穿刺角度的不熟悉。這只有通過參加一些培訓(xùn)班講座,反復(fù)揣摩,從較容易穿刺的淋巴結(jié)下手進行穿刺,反復(fù)練習(xí),不斷增強手感和增加穿刺的信心。綜合以上對TBNA操作失敗的21例病例的分析,筆者總結(jié)認(rèn)為做好TBNA工作需要具備幾點素質(zhì):正確的風(fēng)險意識、強烈的操作興趣、扎實的內(nèi)鏡功底、艱苦的操作練習(xí)。只有通過反復(fù)練習(xí),不斷總結(jié),才能減少操作失敗,使TBNA的陽性率不斷提高。

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