洪方業(yè)，葉 斌，李 雙

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨質(zhì)疏松患者常見并發(fā)癥之一，由于老年患者常合并有心腦血管等常見并發(fā)疾病，耐受性差，難以承受較大手術(shù)打擊，當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見手術(shù)方式種類繁多，各具優(yōu)缺點(diǎn)，目前大致有髓內(nèi)固定系統(tǒng)、髓外鋼板螺釘系統(tǒng)、外固定支架系統(tǒng)和空心釘加壓固定，由于患者骨折情況及身體條件多種多樣，各種內(nèi)固定均存在難以克服的缺陷，沒有那種內(nèi)固定系統(tǒng)堪稱完美。近年來，隨著微創(chuàng)理念的推廣，應(yīng)用于股骨下段的Liss內(nèi)固定系統(tǒng)被倒置用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折中［1］，由于Liss鋼板不是專門為股骨上端骨折設(shè)計(jì)，因此在應(yīng)用中存在較多限制，然而骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折多見，髓內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用亦有明顯局限性，大轉(zhuǎn)子完全劈裂，骨折線經(jīng)過進(jìn)針點(diǎn)時(shí)影響骨折復(fù)位，不能有效抗旋轉(zhuǎn)。我院自2008年6月開始，對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，多重并發(fā)癥，手術(shù)耐受差患者采用閉合復(fù)位有限切開對(duì)側(cè)倒置Liss鋼板內(nèi)固定治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2011年6月本院共采用閉合復(fù)位有限切開對(duì)側(cè)倒置Liss鋼板內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者24例，其中男10例，女14例，年齡62～91歲，平均年齡77.5歲。左側(cè)11例，右側(cè)13例;均為跌傷，Evans分類ⅢB型14例，Ⅳ型10例;骨質(zhì)疏松Singh分級(jí)均在2～3級(jí)，手術(shù)一般在1周內(nèi)進(jìn)行，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前無需牽引，釘子鞋固定，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，控制內(nèi)科疾病，骨折部位行CT三維重建，了解骨折端具體位置關(guān)系，為術(shù)中復(fù)位提供指導(dǎo)。選擇合適手術(shù)時(shí)間窗口，將患者調(diào)整至穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后固定于牽引架上，患肢內(nèi)收內(nèi)旋，閉合牽引復(fù)位，盡量通過采用不同牽引力量及內(nèi)收內(nèi)旋角度，使骨折端滿意復(fù)位，透視檢查復(fù)位效果，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)小切口，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下1 cm開始向遠(yuǎn)側(cè)切開長約5～6 cm，縱行切開髂脛束及股外側(cè)肌，顯露股骨粗隆外側(cè)，不行骨膜剝離，不刻意暴露骨折端，對(duì)于經(jīng)過努力，股骨粗隆內(nèi)側(cè)對(duì)位不佳或者存在軟組織嵌入者，通過小切口使用骨膜剝離器撬撥復(fù)位，使內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)獲得支撐，借助插入導(dǎo)向手柄將對(duì)側(cè)的LISS鋼板經(jīng)股外側(cè)肌和骨膜間隙倒置由股骨的近端向遠(yuǎn)端插入股骨近端股骨外側(cè)面略偏后方［2］，鋼板上端位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下1 cm，鋼板近端A孔向股骨頸鉆入導(dǎo)針，C臂透視檢查鋼板位置合適，通過導(dǎo)向手柄在E孔用扭力扳手?jǐn)Q入合適長度自鎖定螺釘，釘尾位于股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm，然后再根據(jù)患者股骨頸內(nèi)徑大小，再向股骨頸內(nèi)擰入3枚鎖定螺釘，使每根螺釘長度盡可能長，但不能穿出對(duì)側(cè)股骨頸皮質(zhì)，防止進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引起術(shù)后疼痛。遠(yuǎn)端再使用3枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。術(shù)中不用輸血，只需放置皮片引流。攝片情況見圖1。

圖1 術(shù)前與術(shù)后X線表現(xiàn)

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后第1天開始使用低分子肝素或阿司匹林抗凝，保護(hù)胃黏膜治療，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者內(nèi)環(huán)境變化，并根據(jù)結(jié)果糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，疼痛消退后盡早進(jìn)行主動(dòng)下肢肌肉舒縮鍛煉，第2天開始可取半臥位，開始行呼吸訓(xùn)練，及上肢功能訓(xùn)練，改善患者心肺功能。1周后下肢行CPM機(jī)小角度鍛煉，術(shù)后2周拆線，可以開始坐位下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，隨訪時(shí)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后進(jìn)行6～24個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折平均愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組24例患者手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均48 min，術(shù)中出血量50～72 m l，平均63 ml，無需術(shù)中輸血病例，術(shù)后均進(jìn)行6～24個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月，無圍手術(shù)期死亡病例。1例患者出現(xiàn)術(shù)后1周不當(dāng)搬運(yùn)后髖內(nèi)翻畸形，后經(jīng)過2次手術(shù)調(diào)節(jié)螺釘位置，延長臥床時(shí)間，術(shù)后患肢牽引固定3周獲得愈合。其他患者均愈合良好，對(duì)位對(duì)線滿意，無鋼板螺釘松動(dòng)斷裂，平均骨折臨床愈合時(shí)間4、5月，無2期移位、鋼板螺釘折斷、折彎或釘板分離釘頭穿出股骨頭等現(xiàn)象。參照Harris功能評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，根據(jù)疼痛、功能(步態(tài)和活動(dòng))、有尤畸形和運(yùn)動(dòng)范圍來評(píng)分，無嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，Harris功能評(píng)分82～93分，優(yōu)良率95.83%。

3 討論

3.1 老年患者股骨粗隆部骨折的臨床特點(diǎn) 老年患者股骨粗隆部骨折多合并有其他臟器的慢性疾病，其各器官功能逐步減退，代償功能差，創(chuàng)傷對(duì)患者內(nèi)環(huán)境影響明顯，手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多?；旧隙即嬖诿黠@骨質(zhì)疏松，多為粉碎性，不穩(wěn)定性骨折，多存在骨質(zhì)缺損，移位明顯。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練較困難，較多患者不能進(jìn)行早期自主功能訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)功能要求較低，多為解決疼痛和改善護(hù)理難度接受手術(shù)。

3.2 微創(chuàng)切口倒置Liss鋼板固定的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)采用閉合牽引架復(fù)位，能保證復(fù)位效果，避免切開復(fù)位引起的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)采用小切口，不暴露骨折端，有效減少術(shù)中失血，術(shù)后僅需皮片引流，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，明細(xì)減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者術(shù)后疼痛程度。吳志權(quán)［3］等報(bào)道采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得良好療效，而倒置Liss鋼板功能與股骨近端解剖型鎖定鋼板功能相同，有特有瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，操作更加簡便，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)通過手柄控制，能更好將鋼板插入股骨近端，可以最小化手術(shù)切口，從而減少創(chuàng)傷。Liss鋼板相對(duì)于髓內(nèi)系統(tǒng)，對(duì)骨折遠(yuǎn)端髓內(nèi)外血供無破壞，明顯優(yōu)于髓內(nèi)釘系統(tǒng)，更加有利于骨折愈合。由于應(yīng)力分散在多枚鎖定螺釘，在張力性骨小梁方向和壓力性骨小梁方向均有螺釘分布，更加符合股骨頸的生理力學(xué)，從而通過內(nèi)框架結(jié)構(gòu)獲得更好的穩(wěn)定性。壓應(yīng)力時(shí)，目前髓內(nèi)系統(tǒng)中PFNA刀片最大直徑達(dá)到9 mm，而Liss鋼板每枚螺釘直徑5 mm，股骨頸內(nèi)一般能擰入3～4枚，受力平均分散在相當(dāng)于直徑15～20 mm直徑弧面上，因此抗切出性能更佳。髓內(nèi)釘固定在股骨頸內(nèi)非嚴(yán)格意義上中心固定，頸內(nèi)螺釘要求位于股骨頸中下部，存在一定旋轉(zhuǎn)力矩，Liss鋼板股骨頸內(nèi)4枚分散分布的螺釘抗旋轉(zhuǎn)力矩明顯大于同軸的PFNA抗旋轉(zhuǎn)刀片。髓內(nèi)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用較弱，致使骨折端二期移位和頸內(nèi)螺釘穿出股骨頭，Liss鋼板對(duì)骨折端無加壓作用，鎖定螺釘間相互成角，而且所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板共同形成內(nèi)固定框架，并不是依靠單個(gè)受力不均勻的螺釘來實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定性［4］，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉。螺釘鎖定后遏制了螺釘?shù)幕仆顺?，從而確保了成角穩(wěn)定性。在應(yīng)力作用下，由于釘板的鎖扣使鋼板在機(jī)械特性范圍內(nèi)對(duì)抗載荷應(yīng)力。并通過接骨板將應(yīng)力傳遞，能有效防止骨折端二期移位，對(duì)骨質(zhì)疏松患者更加適合。

3.3 操作技巧 (1)術(shù)前良好的閉合復(fù)位是手術(shù)關(guān)鍵，既能避免切開復(fù)位，又能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。(2)當(dāng)牽引復(fù)位后，骨折近端與大粗隆之間存在較大間隙時(shí)，助手利用操作手柄向髖關(guān)節(jié)方向加壓，使骨折端加壓，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)引針臨時(shí)固定，透視頸干角滿意后，在繼續(xù)加壓狀態(tài)下擰入鎖定螺釘，從而可以減少由于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損引起不穩(wěn)定。(3) Liss鋼板鎖定螺釘鎖定在不同方向，打入適當(dāng)長度，使2枚以上螺釘?shù)竭_(dá)對(duì)側(cè)股骨頸皮質(zhì)而不穿出，可以明顯增強(qiáng)骨折近端穩(wěn)定性，防止螺釘拔出及髖內(nèi)翻。

3.4 改良Garmma釘和PFNA局限性 雖然目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折大多數(shù)專家學(xué)者傾向于使用改良Garmma釘和PFNA固定，但是髓內(nèi)固定亦存在局限性。黃偉杰［5］等對(duì)應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療的80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后功能采用髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分評(píng)定優(yōu)良率為81.0%。螺旋刀片切出進(jìn)入關(guān)節(jié)腔2例，螺旋刀片退出伴骨不連1例。說明PFNA并不能杜絕螺旋刀片切出及退釘風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)對(duì)于股骨頭頸部主螺釘高低、進(jìn)釘點(diǎn)位置和頸螺釘位置要求較高［6］，頸螺釘否則容易穿出股骨頭，或頸螺釘切出股骨頸，而且手術(shù)時(shí)對(duì)于骨折復(fù)位要求較高。樂軍［7］報(bào)道42例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)生2例螺釘切出股骨頭.近端螺釘退出1例，均為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定骨折患者。在骨折線經(jīng)過主釘進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，打入主釘時(shí)可能引起骨折端移位，間隙增大，頸干角變化。髓內(nèi)系統(tǒng)由于遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，及遠(yuǎn)端鎖定困難，多次鉆孔可能引起股骨干骨折。Simmermacher等［8］的研究中發(fā)生了7例術(shù)后同側(cè)股骨干骨折，認(rèn)為反復(fù)不成功的遠(yuǎn)端鎖定操作是原因之一。另外，亞洲患者體型較小，有部分患者股骨近端骨髓腔下載彎曲，導(dǎo)致放入主釘困難。

綜上所述，倒置Liss鋼板操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，可以作為治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折伴骨質(zhì)疏松患者方法補(bǔ)充，由于LISS鋼板螺釘?shù)姆较蛴邢拗?，術(shù)中復(fù)位良好很重要，同時(shí)，由于使用倒置Liss鋼板治療目前主要應(yīng)用于高齡骨質(zhì)疏松患者，該類患者活動(dòng)能力差，術(shù)后負(fù)重時(shí)間晚，所以髖內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)于年輕患者尚待進(jìn)一步研究。

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