羅方素

(江蘇省徐州市豐縣中醫(yī)院，江蘇徐州221700)

妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠(糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(GDM)。妊娠合并糖尿病，臨床過程復(fù)雜，對(duì)母兒危害較大，近幾年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)，但通過早期篩查，發(fā)現(xiàn)妊娠合并糖尿病患者，進(jìn)行正規(guī)治療，可以最大限度的降低其對(duì)母嬰的危害，本文對(duì)近5年來通過早期篩查發(fā)現(xiàn)的妊娠合并糖尿病的孕婦進(jìn)行正規(guī)治療的70例和未經(jīng)正規(guī)治療的50例進(jìn)行對(duì)照分析，探討如何降低妊娠合并糖尿病對(duì)母兒危害的方法。

1 材料與方法

1.1 一般材料:2006年8月至2011年8月，在本院住院分娩的妊娠合并糖尿病人120例，其中妊娠期糖尿病102例，糖尿病合并妊娠18例，平均年齡30歲，正規(guī)治療70例，未正規(guī)治療的50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠合并糖尿病的診斷依據(jù)［1］。

1.2.1 妊娠期糖尿病(GDM):GDM的診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM，①2次或2次以上空腹血糖(FBG)≥5.8mmol/L(105mg/dL);②口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)4項(xiàng)值中2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn);③50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(50 gGCT)1 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)，以及空腹血糖(FPG)≥5.8 mmol/L(105 mg/dL)。

1.2.2 糖尿病合并妊娠:妊娠前從未進(jìn)行過血糖檢查，孕期有以下表現(xiàn)者亦應(yīng)高度懷疑為孕前糖尿病，待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查進(jìn)一步確診，①孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)者。②妊娠20周之前，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)。

1.3 治療方法

1.3.1 飲食控制:每日熱量控制在150 kJ/kg，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹3.3 ～5.6 mmol/L，餐前 30 min 3.3 ～5.8 mmol/L，餐后2 h 4.4 ～6.7 mmol/L，夜間 4.4 ～6.7 mmol/L。補(bǔ)充維生素、鈣及鐵劑，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，保證體重正常增加，預(yù)防酮癥酸中毒。

1.3.2 飲食不能控制者，給予胰島素治療，根據(jù)血糖范圍調(diào)整用量，保證三餐前血糖值 5.6 mmol/L，三餐后1 h 7.8 mmol/L，2 h 6.7 mmol/L，預(yù)防低血糖及酮癥酸中毒。

1.3.3 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。

1.3.4 適時(shí)終止妊娠。35周入院待產(chǎn)，定期無刺激胎心監(jiān)護(hù)(NST)，終止妊娠前3 h停用胰島素，以防胎兒低血糖，如陰道分娩，應(yīng)在12 h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長(zhǎng)，容易造成酸中毒，分娩前，地塞米松10～20 mgivqd×2000，促進(jìn)胎兒肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，減少RDS發(fā)生，血糖控制在近正常水平可按4 g糖+1個(gè)單位胰島素進(jìn)行補(bǔ)液，剖宮產(chǎn)宜選用硬膜外麻醉，不宜加用腎上腺素，由于胎盤娩出后，抗胰島素激素迅速下降，故產(chǎn)后24 h內(nèi)胰島素用量應(yīng)減少至原來用量的1/2，第二日為原來用量的2/3，產(chǎn)后廣譜抗生素預(yù)防感染治療。

1.3.5 新生兒對(duì)癥處理。娩出的新生兒抵抗力弱均按早產(chǎn)兒處理，來自母體的血糖中斷及新生兒本身胰島細(xì)胞增生，極易發(fā)生低血糖，故娩出30 min開始定時(shí)滴服25%葡萄糖液，多數(shù)6 h內(nèi)血糖恢復(fù)正常，如情況差可靜脈滴注葡萄糖40～60 mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

并發(fā)癥及分娩方式比較見表1。①分娩方式:正規(guī)治療的剖宮產(chǎn)率為41.4%，陰道分娩率為58.6%，未正規(guī)治療剖宮產(chǎn)率為76.0%，陰道分娩率為24.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組剖宮產(chǎn)率及陰道分娩率有顯著性差異(P＜0.05)。②并發(fā)癥:子癇前期、羊水過多或過少、巨大兒、早產(chǎn)發(fā)生率均低于未正規(guī)治療組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表1 兩組并發(fā)癥及分娩方式比較 例，%

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前我國(guó)的發(fā)病率在1%～5%，主要原因?yàn)?①妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非孕期。②妊娠期母親對(duì)胰島素的敏感性下降。③孕期胎盤生乳素、催乳素、糖皮質(zhì)激素及孕激素等拮抗胰島素激素［2］。④妊娠期腎糖閾降低。⑤妊娠可使隱性糖尿病顯性。⑥妊娠期糖篩的重視。GDM孕婦胰島素分泌增加，胰島素通過干擾脂質(zhì)代謝損傷血管，使內(nèi)皮細(xì)胞層通透性增加，抗血栓能力下降，影響血管舒縮因子之間的平衡，從而誘發(fā)各種妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)等。臨床研究顯示，發(fā)生妊娠期高血壓疾病可能性較非糖尿病婦女高2～4倍。羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多l(xiāng)0倍。巨大兒發(fā)生率25% ～42%，胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為21%，早產(chǎn)發(fā)生率10% ～25%［3］。胎兒長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解，導(dǎo)致軀干過度發(fā)育，產(chǎn)生巨大兒，易發(fā)生肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率增加等;血糖的增高可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，胎兒畸形率為正常孕婦的7～10倍。高胰島素血癥延遲肺泡Ⅱ型細(xì)胞成熟，肺泡表面活性物質(zhì)減少，易發(fā)生胎兒呼吸窘迫綜合征，甚至新生兒死亡。以及遠(yuǎn)期效應(yīng)如兒童期軀體生長(zhǎng)異常、肥胖癥、糖類代謝異常、潛在糖尿病等。

3.2 為了降低糖尿病對(duì)母嬰的危害，盡量做到:①嚴(yán)格篩查，詢問病史，有糖尿病家族史者，存在不明原因死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、新生兒死亡的分娩史者，有三多一少癥狀者，或反復(fù)陰道念珠菌感染者，孕婦體重＞90kg，血糖血壓增高者為重點(diǎn)篩查對(duì)象。②早期診斷，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，糖尿病原發(fā)患者、有嚴(yán)重血管病變、腎功能減退、眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者不宜妊娠，若已妊娠，早期行人工流產(chǎn)，癥狀較輕者，采用正規(guī)治療，定期監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況、胎盤情況，適時(shí)終止妊娠，新生兒對(duì)癥處理。本文31例規(guī)范化管理患者獲得了良好的效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨味診斷與治療推薦指南(草案)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，25(6):475－477.

［2］ 江碧艷.血糖控制對(duì)妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(7):85－86.

［3］ 姚蘭，張建梅，李萍.妊娠合并糖尿病對(duì)母嬰的影響研究［J］.當(dāng)代醫(yī)藥，2011，17(2):46 －47.