唐玉芬，范如英，盛劍秋

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700;2.大連醫(yī)科大學(xué)

綜述

炎癥性腸病與微生態(tài)制劑

唐玉芬1，2，范如英1，盛劍秋1

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700;2.大連醫(yī)科大學(xué)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因尚不清楚的慢性腸道炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病 (Crohn’s disease，CD)兩大類。其發(fā)病機制至今仍不清楚，遺傳易感性、黏膜免疫和腸道微生態(tài)環(huán)境三者的相互作用被認為可能參與IBD的發(fā)病。目前的治療包括傳統(tǒng)治療和生物制劑，藥物治療包括5大類型，分別是抗炎藥物、免疫抑制劑、生物制劑、抗生素及癥狀緩解藥物。微生物在IBD發(fā)病中的作用一直受到重視，本文就微生態(tài)制劑在炎癥性腸病中的應(yīng)用情況作一綜述。

炎癥性腸病;微生態(tài)制劑;治療

炎癥性腸病(IBD)是一種局部和全身的自身免疫性疾病，它的發(fā)病涉及遺傳易感性、黏膜免疫和腸道微生態(tài)環(huán)境三方面因素。當(dāng)前IBD的治療在集中于調(diào)整腸黏膜的免疫失衡的同時也開始關(guān)注互補替代療法——應(yīng)用微生態(tài)制劑彌補腸道菌群的失衡。調(diào)節(jié)腸道菌群已經(jīng)成為當(dāng)今IBD治療的一個熱點，本文就微生態(tài)制劑與IBD的關(guān)系作一簡要綜述。

1 炎癥性腸病(IBD)

炎癥性腸病(IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，其發(fā)病機制至今仍不十分明確，可能的病因包括由基因決定的宿主易感性、黏膜免疫和腸道微生態(tài)環(huán)境三者的相互作用。目前的治療包括傳統(tǒng)藥物治療和生物制劑生物治療，藥物治療包括5大類型，分別是抗炎藥物、免疫抑制劑、生物制劑、抗生素及癥狀緩解藥物［1］。近來關(guān)于腸道病原微生物在IBD發(fā)病機制及其引起的一系列免疫學(xué)、微生態(tài)學(xué)、病理生理等方面的變化出現(xiàn)了研究和報道，同時微生態(tài)制劑在腸道免疫調(diào)節(jié)、控制炎癥反應(yīng)等方面的優(yōu)點已有許多動物實驗及臨床應(yīng)用證明。

2 腸道菌群與IBD發(fā)病機制的關(guān)系

隨著現(xiàn)代微生物學(xué)的進展以及對腸道細菌與IBD不斷研究，腸道細菌被認為可能參與IBD發(fā)病，腸道細菌及其產(chǎn)物通過刺激腸黏膜免疫系統(tǒng)，具有IBD遺傳易感性人群的腸黏膜免疫系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂而產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)，該類人群發(fā)生IBD。

微生態(tài)環(huán)境平衡紊亂后，機體抵抗感染的能力下降，主要表現(xiàn)在以下幾方面:(1)腸道定植能力下降;(2)腸壁屏障功能減退;(3)生態(tài)屏障破壞;(4)腸黏膜機械屏障受損;(5)局部免疫屏障功能減弱;(6)機體免疫功能下降。在形成UC的過程中，腸道微生態(tài)環(huán)境失調(diào)或宿主對腸道菌群應(yīng)答錯亂，是此病特征性免疫失調(diào)的關(guān)鍵始動因子和維持因子;攜帶遺傳易感基因的個體出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)后，腸道細菌及其代謝產(chǎn)物將作為抗原引發(fā)腸黏膜免疫功能紊亂，導(dǎo)致腸黏膜免疫系統(tǒng)不能耐受腸腔內(nèi)環(huán)境，從而觸發(fā)腸道炎癥。Linskens等［2］發(fā)現(xiàn)在CD患者的糞便中，擬桿菌屬和消化鏈球菌屬增多，而雙歧桿菌明顯減少;UC患者中兼性厭氧菌增加。

Ohkusa等［3］從UC患者分離并培養(yǎng)出細菌，并濾出具有細胞毒性的上清液，用此上清液通過液相色譜分析制成有機酸濃聚物，將該類有機酸(主要成分為酪酸)或上清液給小鼠灌腸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)變形梭桿菌濾出的上清液或酪酸能使小鼠發(fā)生類似人類UC的隱窩膿腫、炎癥細胞浸潤、細胞凋亡等結(jié)腸黏膜改變。

3 微生態(tài)制劑與炎癥性腸病

3.1 微生態(tài)制劑 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑分為益生菌、益生元和合生元;微生態(tài)制劑包括活菌體、死菌體及菌體成分的代謝產(chǎn)物活或性生長促進物質(zhì)等;國內(nèi)外已開發(fā)生產(chǎn)的微生態(tài)制劑主要有口服液、片劑、顆粒沖劑、膠囊、微膠囊等劑型。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)的益生菌大體上可分為3大類:第一類為專性厭氧的雙歧桿菌屬，其中已經(jīng)應(yīng)用的有5種:長雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌、青春雙歧桿菌、兩歧雙歧桿菌、短雙歧桿菌;第二類為厭氧的乳桿菌屬:嗜酸乳桿菌、短乳桿菌、干酪乳桿菌和保加利亞乳桿菌等;第三類為兼性厭氧的球菌屬:乳酸乳球菌等。此外，還有一些酵母菌(億活)亦可歸入益生菌的范疇。目前作為益生菌的主要菌種有乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、酵母菌、地衣芽胞桿菌、枯草桿菌等。國內(nèi)已被批準(zhǔn)藥準(zhǔn)字的單一菌種的產(chǎn)品有:麗珠腸樂、回春生、促菌生、整腸生、降脂生、抑菌生、金雙歧、貝飛達、培菲康等。

一個健康人在長期的進化過程中，體表、體腔的微生物在機體的不同發(fā)育階段處于一種動態(tài)的生理組合，即微生態(tài)平衡狀態(tài);腸道的菌群主要分為3大類:第一類為與人體共生的生理性厭氧菌，是腸道的優(yōu)勢菌群，回盲部細菌密集，厭氧菌占優(yōu)勢如類桿菌、雙歧桿菌、乳酸菌及梭狀芽孢桿菌，其中雙歧桿菌是腸道最主要和最大量的益生菌，具有營養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)作用，對大腸埃希菌等潛在致病菌生長起拮抗作用，與其他厭氧菌一起形成一個生物學(xué)屏障，構(gòu)成微生物定植物的阻力，從而阻止致病菌、條件致病菌的入侵和定植，為人體所必需;第二類為與人體共棲的以兼性需氧菌為主的條件致病菌，腸道的非優(yōu)勢菌群，如腸球菌與腸桿菌，上述細菌數(shù)量處于波動之中，若在正常生理范圍內(nèi)，則能維持正常的生理、免疫功能，使人體腸道內(nèi)菌群呈相對穩(wěn)定狀態(tài)，與免疫系統(tǒng)相互作用保持動態(tài)平衡，相當(dāng)于宿主的生物屏障，當(dāng)腸道菌群紊亂失平衡失調(diào)時，則對人體有害;第三類是病原菌，多數(shù)為過路菌，侵入宿主能直接破壞機體結(jié)構(gòu)和功能，如:變形桿菌和假單胞菌。

3.2 益生菌治療UC的應(yīng)用 Hegazy等［4］觀察30例輕中度潰瘍性結(jié)腸炎患者分為兩組，實驗組使用柳氮磺胺吡啶2.4 g/d和微生物制劑(乳酸桿菌和發(fā)酵乳桿菌)，對照組單使用柳氮磺胺吡啶2.4 g/d，觀察8周后的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組較對照組炎癥明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)腸黏膜 IL-6聚集減少，TNF-α、NF-κB p65蛋白減少，髓過氧化物降低，白細胞聚集現(xiàn)象減輕，大便鈣衛(wèi)蛋白水平明顯下降(P＜0.05)，表明補充微生物制劑可輔助維持緩解及預(yù)防復(fù)發(fā)。Sang等［5］檢索出數(shù)據(jù)庫MEDLINE、EMBASE、Cochrane Controlled Trials Register所有UC患者，并根據(jù)是否使用微生物制劑分為微生物制劑組、非微生物制劑組、安慰劑組，對比分析發(fā)現(xiàn)微生物制劑組較安慰劑組對UC維持緩解有效。臨床研究同樣發(fā)現(xiàn)，益生菌單獨應(yīng)用于IBD活動期治療時效果不佳，用于UC緩解期維持復(fù)發(fā)時療效則與低劑量美沙拉嗪相當(dāng)。Cui等［6］對接受柳氮磺胺吡啶及糖皮質(zhì)激素治療的UC患者隨機給予培菲康及安慰劑治療8周，分別留取兩組治療前后患者的大便進行培養(yǎng)2周，并于治療2個月后分別評估臨床癥狀、結(jié)腸鏡表現(xiàn)及病理學(xué)，使用蛋白印記分析及蛋白電泳分析結(jié)腸p65、NF-kappa B的表達，半定量分析抗炎類細胞因子mRNA的表達及PCR分析逆轉(zhuǎn)錄酶表達。隨訪2個月發(fā)現(xiàn)3例(20%)使用培菲康患者再發(fā)，而對照組14例(93.3%)再發(fā)，培菲康組患者大便乳桿菌、雙歧桿菌明顯增加而p65、NF-kappa B的表達明顯減少，抗炎類細胞因子的mRNA表達活躍。證明微生物制劑能阻止NF-κB 活性、減少 TNF-α、IL-1表達，增加 IL-10表達。Ishikawa等［7］研究發(fā)現(xiàn)使用微生態(tài)制劑組患者結(jié)腸鏡下表現(xiàn)明顯改善，灌腸液中髓過氧化物酶、大便擬桿菌明顯減少，大便pH值明顯降低。Tursi等［8］對144例已經(jīng)使用ASA和(或)免疫抑制劑的潰瘍性結(jié)腸炎患者進行隨機對照研究，實驗組給予微生物混合制劑(單劑量含36億活菌)，對照組給予安慰劑。實驗組潰瘍性結(jié)腸炎活動指數(shù)下降分別為63.1%、41.4%，癥狀緩解率分別為 47.7%、32.4%，研究表明，微生物混合制劑安全且能降低復(fù)發(fā)型輕中度潰瘍性結(jié)腸炎活動指數(shù)，且對治療直腸出血，甚至能對潰瘍性結(jié)腸炎治療8周后的者再誘導(dǎo)緩解。Matthes等［9］對90例急性中度遠端活動的潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機分為3組，分別使用40、20、10 mL大腸桿菌制劑液(含10億大腸桿菌活菌/mL)從直腸遠端灌腸，分別于治療后第2周、第4周、第8周進行觀察，研究大腸桿菌治療潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)現(xiàn)40 mL劑量組緩解時間最短，其次是20 mL組，表明微生物制劑療效與劑量有關(guān)。

3.3 益生菌治療CD的應(yīng)用 Guslandi等［10］研究對32例CD患者隨機給予美沙拉嗪1 g，3次/d或美沙拉嗪1 g，2次/d+酵母菌1 g，1次/d。治療6個月后分別觀察療效(通過克羅恩病活動指數(shù)評估)，接受美沙拉嗪1 g，3次/d的CD患者活動指數(shù)為37.5%，接受美沙拉嗪1 g，2次/d+酵母菌1 g，1次/d的CD患者活動指數(shù)為6.25%。雖然設(shè)計周密、雙盲的臨床對照試驗為數(shù)不多，但近年來人們應(yīng)用益生菌治療IBD實驗動物已經(jīng)取得了令人鼓舞的結(jié)果。目前有關(guān)益生菌在IBD治療中的效果最有力的證據(jù)是在貯袋炎中的治療，CD主要是由于小腸黏膜通透性增加而屏障作用下降導(dǎo)致大量抗原進入腸內(nèi)組織，Garcia Vilela等［11］認為酵母菌可能有改善腸道黏膜屏障作用，目前尚無實驗證明益生菌能誘導(dǎo)CD緩解或維持緩解。

4 應(yīng)用益生菌的注意事項

使用益生菌制劑最基本的條件之一是益生菌菌株不引起感染，Timmerman等［12］提出單菌株、多菌株、多菌種較單一菌種治療兒童腹瀉效果好，多菌種能更好地清除羔羊體內(nèi)的大腸桿菌，推測多菌株或多菌種聯(lián)合治療IBD可能效果較單一菌種效果好，多菌種可能產(chǎn)生協(xié)同或抑制效應(yīng)，這些都是目前尚不清楚而又具有探討價值的熱點問題。

微生態(tài)失調(diào)與感染的關(guān)系極為密切，引起感染的微生物可能是致病菌或病原體，但正常微生物群易位或易主也可以引起感染;從微生物環(huán)境的視角去審視感染的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局，將會為感染病的防治提供新的思路;微生態(tài)學(xué)防治感染的原則是從健康出發(fā)，注重微生態(tài)平衡，維持整體功能，殺菌并促菌，合理應(yīng)用抗菌藥，從而提高防治效果;它的核心糾正微生態(tài)失調(diào)，維護微生態(tài)平衡;一些危重癥合并感染時，不可避免地使用抗菌藥，抗菌藥勢必要對微生態(tài)產(chǎn)生影響，現(xiàn)在的資料顯示抗菌藥與微生態(tài)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合應(yīng)用可能使之避免。

5 結(jié)論

微生態(tài)制劑在IBD尤其是UC中的應(yīng)用已在臨床中得到證實，其臨床應(yīng)用主要表現(xiàn)在預(yù)防UC復(fù)發(fā)及維持緩解，且療效與劑量相關(guān);多株益生菌的混合制劑可能效果更佳，但復(fù)合活菌制劑與單一菌種制劑的療效缺乏對比研究，不同菌種之間的相互作用還需要進一步關(guān)注;目前對于微生態(tài)制劑在CD的應(yīng)用缺乏有力的證據(jù)及試驗數(shù)據(jù)，將來還需要大量的臨床研究證實，益生菌制劑已經(jīng)進入IBD中，對于用藥的劑量、安全性、時機、療程等有待進一步研究明確;新的分子學(xué)技術(shù)使得微生物制劑的研究再次復(fù)蘇，近來微生物制劑在IBD及腸道功能紊亂中的使用增多，商家的興趣轉(zhuǎn)向微生物制劑，微生物制劑的應(yīng)用前景將更加美好，將來甚至比免疫抑制劑效果更好。

［1］ Triantafillidis JK，Merikas E，Georgopoulos F.Current and emerging drugs for the treatment of Inflammatory bowel disease［J］.Drug Des Devel Ther，2011，5:185-210.

［2］ Linskens RK，Huijsdens XW，Savelkoul PH，et al.The bacterial flora in inflammatory bowel disease:current insights in pathogenesis and the influence of antibiotics and probiotics［J］.Scand J Gastroenterol Suppl，2001，(234):29-40.

［3］ Ohkusa T，Okayasu I，Ogihara T，et al.Induction of experimental ulcerative colitis by fusobacter iumvarium isolated from colonic mucosa of patients with ulcerative colitis［J］.Gut，2003，52(1):79-83.

［4］ Hegazy SK，El-Bedewy MM.Effect of probiotics on pro-inflammatory cytokines and NF-kappaB activation in ulcerative colitis［J］.World J Gastroenterol，2010，16(33):4145-4151.

［5］ Sang LX，Chang B，Zhang WL，et al.Remission induction and maintenance effect of probiotics on ulcerative colitis:a meta-analysis［J］.World J Gastroenterol，2010，16(15):1908-1915.

［6］ Cui HH，Chen C，Wang JD，et al.Effects of probiotic on intestinal mucosa of patients with ulcerative colitis［J］.World J Gastroenterol，2004，10(10):1521-1525.

［7］ Ishikawa H，Matsumoto S，Ohashi Y，et al.Beneficial effects of probiotic bifidobacterium and galacto-oligosaccharide in patients with ulcerative colitis:a randomized controlled study［J］.Digestion，2011，84(2):128-133.

［8］ Tursi A，Brandimarte G，Papa A，et al.Treatment of relapsing mildto-moderate ulcerative colitis with the probiotic VSL#3 as adjunctive to a standard pharmaceutical treatment:a double-blind，randomized，placebo-controlled study ［J］.Am J Gastroenterol，2010，105(10):2218-2227.

［9］ Matthes H，Krummenerl T，Giensch M，et al.Clinical trial:probiotic treatment of acute distal ulcerative colitis with rectally administered Escherichia coli Nissle 1917(EcN)［J］.BMC Complement Altern Med，2010，10:13.

［10］ Guslandi M，Mezzi G，Sorghi M，et al.Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn’s disease［J］.Dig Dis Sci，2000，45(7):1462-1464.

［11］ Garcia Vilela E，De Lourdes De Abreu Ferrari M，Oswaldo Da Gama Torres H，et al.Influence of Saccharomyces boulardii on the intestinal permeability of patients with Crohn’s disease in remission［J］.Scand J Gastroenterol，2008，43(7):842-848.

［12］ Timmerman HM，Koning CJ，Mulder L，et al.Monostrain，multistrain and mul-tispecies probiotics-A comparison of functionality and efficacy［J］.Int J Food Microbiol，2004，96(3):219-233.

Inflammatory bowel disease and microbial agents

TANG Yufen1，2，F(xiàn)AN Ruying1，SHENG Jianqiu1
1.Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700;2.Dalian Medical U-niversity，China

Inflammatory bowel disease(IBD)included ulcerative colitis(UC)and Crohn’s disease(CD)，whose etiology is still unknown.The interaction，among the three factors of genetic susceptibility，mucous immune and intestinal bacteria environment，is possible contributed to the development of IBD.So far，therapies comprise of conventional therapies and biologic agents.Drugs used for IBD are classified as five kinds，namely anti-inflammatory drugs，immunosuppressive agents，biologics，antibiotics and drugs for symptomatic remission.The role of microorganisms in the cause of IBD has always been taken seriously.In this paper，we will review the utilization of microbial agents in IBD.

IBD;Microbial agents;Therapy

R574

A

1006－5709(2012)08－0782－03

2012-02-12

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.028

盛劍秋，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail:jianqiu@263.net