王淑娟，王慶偉，孫燕煒，齊順貞

1 病例介紹

患者，男性，23歲。主因火焰燒傷伴呼吸困難20 min入院，患者在2011－10－19下午被火焰燒傷頭面頸部、軀干、四肢、會(huì)陰，熱接觸時(shí)間不詳，受傷環(huán)境為相對(duì)密閉空間，他人發(fā)現(xiàn)后用干粉滅火器將火撲滅，由120急救車送至我院，急診以熱力燒傷100%，中度吸入性損傷，低血容量性休克收入院。入院查體:體溫35.9℃，脈搏67次/min，呼吸30次/min，血壓60/20 mmHg，神志不清，意識(shí)模糊，查體不合作，躁動(dòng)不安，呼吸困難，四肢冷，體型瘦弱，營(yíng)養(yǎng)差。被動(dòng)體位，急性痛苦面容，全身呈焦痂樣改變。全身淺表淋巴結(jié)因焦痂未探查，頭顱略腫脹，毛發(fā)燒焦，頭面頸布滿黑色炭狀樣物及白色粉狀物，雙側(cè)眼瞼水腫，眼球運(yùn)動(dòng)遲鈍，鼻外形正常，鼻毛燒焦，鼻翼煽動(dòng)，鼻腔內(nèi)充滿黑色炭樣物質(zhì)，口唇及舌尖紫紺，舌體被咬破。頸部因焦痂存在無(wú)法查頸動(dòng)脈搏動(dòng)。雙側(cè)胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱、急促，觸覺語(yǔ)顫未查，胸壁及雙側(cè)肋軟骨未查及壓痛，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及哮鳴音。心率67次/min，律齊，腹部平坦，未及胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁皮膚呈焦痂樣改變，肝脾無(wú)法觸及，雙腎區(qū)無(wú)法檢查壓痛及叩擊痛。肛門未見異常，外生殖器燒焦。脊柱無(wú)畸形，雙手及雙膝關(guān)節(jié)因焦痂張力原因呈屈曲狀，膝腱反射、跟腱反射等均因焦痂未查。血常規(guī):血紅蛋白53g/L，紅細(xì)胞1.63×1012/L，PCT 14.81%。?？魄闆r:患者創(chuàng)面分布于頭面頸、軀干、四肢，總面積100%，創(chuàng)面布滿黑色炭樣物質(zhì)，基底呈蒼白色，焦痂樣改變，頸部及軀干四肢均可見粗大血管栓塞網(wǎng)，雙上肢、雙足及雙膝關(guān)節(jié)因焦痂張力牽拉呈屈曲狀，雙手呈爪形。

入院診斷:(1)火焰燒傷100%，其中Ⅲ度65%(頭面頸、軀干、四肢)，Ⅳ度35%(雙上肢、雙下肢、軀干散在);(2)重度吸入性損傷;(3)急性呼吸功能障礙;(4)低血容量性休克;(5)重度貧血。

治療經(jīng)過(guò)及療效:入院后迅速建立液路給予補(bǔ)液抗休克治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置導(dǎo)尿、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。局麻下急行氣管切開術(shù)及軀干四肢焦痂切開減張術(shù)，外涂磺胺嘧啶銀;靜點(diǎn)頭孢孟多酯鈉2 g預(yù)防感染，肌注破傷風(fēng)抗毒素1500 U;果糖二磷酸鈉5 g，2次/d，保護(hù)心臟，奧美拉唑40 mg靜點(diǎn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。并輔以營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者休克期平穩(wěn)度過(guò)。因無(wú)可以利用皮源，未曾手術(shù)，采用保痂治療，糾正水電解質(zhì)失衡，保護(hù)內(nèi)臟，延緩DIC。2011－10－24上午9:10突然呼吸、心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)呼吸心跳;2011－10－26中午13時(shí)再次呼吸、心臟驟停，經(jīng)搶救后恢復(fù)心跳。即使極力延緩DIC的進(jìn)程，終因多臟器的功能衰竭于2011－10－27死亡。

2 討 論

2.1 死亡原因分析

孫燕煒醫(yī)師(燒傷科):患者主因火焰燒傷伴呼吸困難20 min入院，受傷環(huán)境為相對(duì)密閉空間。從燒傷焦痂的嚴(yán)重程度判斷受傷時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，目前診斷明確，燒傷面積100%同時(shí)伴有重度吸入性損傷，Ⅲ度燒傷的面積大于30%，應(yīng)診斷為特重度燒傷［1］。因無(wú)可利用自身皮源修復(fù)創(chuàng)面，提示預(yù)后差，死亡的原因考慮為多器官功能衰竭。

王慶偉主治醫(yī)師(燒傷科):患者診斷明確為特重度燒傷。入院后立刻進(jìn)行大量補(bǔ)液抗休克，氣管切開術(shù)，焦痂切開減張術(shù)，外涂磺胺嘧啶銀保護(hù)創(chuàng)面，保護(hù)內(nèi)臟;應(yīng)用生長(zhǎng)因子［2］，同時(shí)給予吸氧、留置尿管、胃腸減壓、保暖等相應(yīng)治療措施［3］?；颊呱w征漸趨平穩(wěn)，中心靜脈壓保持在60 mm H2O，中心動(dòng)脈壓升至70 mm H2O，尿量保持在60～70 ml/h。入院第2天時(shí)呼叫名字有輕微的皺眉動(dòng)作，提示早期休克復(fù)蘇有效。隨之出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，呼吸功能衰竭，給予調(diào)節(jié)補(bǔ)液量糾正酸堿平衡等，檢查指標(biāo)略有好轉(zhuǎn)。采用保痂治療，后期會(huì)陰及腋窩部分溶痂，終因呼吸功能衰竭，而致多器官功能衰竭死亡。

2.2 專家點(diǎn)評(píng)

王淑娟副主任醫(yī)師(燒傷科):患者入院時(shí)病情危重，呼吸困難，休克表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行氣道灌洗及吸痰時(shí)無(wú)呼吸反應(yīng)，吸痰時(shí)于氣管內(nèi)吸出黑色炭樣物，檢查轉(zhuǎn)氨酶及心肌酶普遍數(shù)倍于正常值，同時(shí)肉眼血尿，說(shuō)明燒傷程度深，立即進(jìn)行氣管切開、中心靜脈置管補(bǔ)液抗休克等治療很關(guān)鍵。隨后出現(xiàn)的水電解質(zhì)失衡，表明有休克期延長(zhǎng)情況存在。此患者屬特重?zé)齻?，治療過(guò)程中出現(xiàn)兩次呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救緩解，雖然最終死亡，但是在早期休克的救治，以及重度吸入性損傷的治療等方面有一定成效，延長(zhǎng)了患者的生命期限。此患者燒傷面積100%，沒(méi)有可以利用的皮源，無(wú)法采用常規(guī)的植皮手術(shù)治療封閉創(chuàng)面，挽救生命;目前最先進(jìn)的再生醫(yī)學(xué)技術(shù)，已經(jīng)能夠通過(guò)對(duì)自體干細(xì)胞培養(yǎng)、誘導(dǎo)，增殖大量的表皮細(xì)胞，移植后可覆蓋創(chuàng)面，國(guó)外已經(jīng)有此類治療中小面積燒傷的報(bào)道，治療這種100%的大面積燒傷尚未見相關(guān)報(bào)道。期待著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，給這種100%的大面積深度燒傷患者的治療帶來(lái)突破。

齊順貞主任醫(yī)師(燒傷專業(yè)):患者入院時(shí)即神志不清、呼吸困難，血壓低，全身焦痂，支持大面積燒傷、低血容量休克診斷?；颊哂腥庋垩颍募∶笖?shù)倍于正常值，與燒傷后紅細(xì)胞被破壞及肌肉損傷肌紅蛋白流失有關(guān)。對(duì)于此類重癥燒傷患者，入院時(shí)即行氣管切開、焦痂切開減張術(shù)十分必要，對(duì)搶救生命起到了關(guān)鍵作用。重度燒傷早期，大量補(bǔ)液抗休克以維持有效的循環(huán)血量(入院第一個(gè)24 h補(bǔ)液量達(dá)到12 000 ml時(shí)，膠體占1/2)，保證重要器官、組織血流灌注，保護(hù)重要臟器功能的治療是正確的［4］。以上采取的早期抗休克處理是及時(shí)有效的。

胡振杰教授(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院急診科):患者大面積燒傷入院，檢查肝、腎、心肺、胃腸均有不同程度的損傷，存在多臟器功能障礙可能?；颊唠m年輕，但燒傷面積大、損傷嚴(yán)重，隨時(shí)有死亡可能。正是入院后積極治療，才得以維持8 d生命。治療可取之處為:(1)入院后即給予補(bǔ)液抗休克，提高血漿蛋白及紅細(xì)胞等天然膠體入量比例，并應(yīng)用果糖二磷酸鈉等藥物保護(hù)內(nèi)臟功能［5］;(2)入院后血?dú)夥治鍪狙鹾现笖?shù)在150左右，給予呼吸機(jī)輔助呼吸使血氧飽和度保持在95以上;(3)針對(duì)燒傷后血紅蛋白尿，給予了大量補(bǔ)液，堿化尿液預(yù)防腎小管壞死。

郭振榮教授(解放軍304醫(yī)院):患者為特重度燒傷，觀察雙上肢、雙脛前區(qū)、雙足等部位肢體屈曲攣縮，應(yīng)為Ⅳ度表現(xiàn)，面積約35%，余65%為Ⅲ度表現(xiàn)。入院后能夠維持生命8 d，有以下幾點(diǎn)值得肯定。(1)在補(bǔ)足液體量的同時(shí)注意控制液體速度，給予碳酸氫鈉堿化尿液，給予溶質(zhì)性利尿劑4%甘露醇靜點(diǎn)擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈。給予氨茶堿類藥物靜點(diǎn)，解除肺部支氣管痙攣，防止肺水腫發(fā)生。(2)患者肉眼血尿且血?dú)夥治鼋Y(jié)果為代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整藥量，維持尿量在60～100 ml/h，維持中心靜脈壓在6～8 cm H2O，維持血氧飽和度在95以上。(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，治療早期給予鼻飼管置管，鼻飼米湯及營(yíng)養(yǎng)要素飲食，盡早恢復(fù)胃腸道功能，并加用云南白藥、果膠鉍膠囊、洛賽克等藥物，保護(hù)消化道，防止消化道出血。(4)患者存在低蛋白血癥，經(jīng)補(bǔ)充血、白蛋白及紅細(xì)胞等膠體以提高膠體滲透壓，糾正了貧血及低蛋白血癥。

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