英國和愛爾蘭上胃腸道外科醫(yī)師學會 英國胃腸病學會和英國腫瘤外科學會

前言

由英國胃腸病學會、上消化道外科醫(yī)師學會（AUGIS）和英格蘭皇家手術(shù)學院臨床效率小組支持，英國衛(wèi)生部主辦的國家胃食管癌審計組織成立并建立了服務(wù)準則，同時明確了今后的改進領(lǐng)域。過去10年間，胃食管癌的流行病學發(fā)生了改變，下段食管癌和胃食管連接處腺癌的發(fā)病率進一步增加，成為最常見的胃食管腫瘤，可能反映了慢性胃食管反流?。℅ORD）和肥胖癥流行對本病的影響。伴明顯合并癥的老年患者的增加，亦給臨床處理帶來了巨大挑戰(zhàn)。來自醫(yī)學和臨床腫瘤學的研究結(jié)果為臨床根治性和姑息性治療建立了新的實踐標準。

指南結(jié)構(gòu)

原先的指南在現(xiàn)有醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)上對胃食管癌的處理進行了描述。本文對指南進行了更新，增加了新的證據(jù)并將其納入當前的英國國家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）癌癥計劃。修訂的指南由文獻復習和專家提供的證據(jù)所組成。

證據(jù)類別

Ⅰa：從隨機對照試驗（RCTs）薈萃分析獲得的證據(jù)。

Ⅰb：從至少一項隨機試驗中獲得證據(jù)。

Ⅱa：從至少一項設(shè)計良好的對照但未隨機研究中獲得證據(jù)。

Ⅱb：從至少一項設(shè)計良好的其他類型的準實驗研究中獲得證據(jù)。

Ⅲ：從設(shè)計良好的描述性研究如對照研究、相關(guān)性研究和病例研究中獲得證據(jù)。

Ⅳ：從專家委員會報告、意見和權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗中獲得證據(jù)。

推薦等級

按證據(jù)水平對推薦進行分級。

A級：至少有一項涉及推薦項目的高質(zhì)量RCTs。

B級：有涉及推薦的不隨機的臨床試驗。

C級：第Ⅳ類證據(jù)，但缺乏直接的臨床試驗證據(jù)。

推薦的概要

預防

●尚無法證實化學預防對上消化道腫瘤的作用，相關(guān)臨床試驗正在評估中（C級）。

●Barrett食管內(nèi)鏡監(jiān)護和對癥狀行內(nèi)鏡檢查的作用仍不清楚，相關(guān)臨床試驗正在評估中（B級）。

●所有于近期出現(xiàn)消化不良癥狀的55歲以上患者以及有報警癥狀的患者（不限年齡），應立即行內(nèi)鏡檢查并取活檢（C級）。

●食管或胃黏膜異常的惡性診斷需至少6塊活檢組織（B級）。

●內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的良性狹窄或食管炎需經(jīng)活檢證實（C 級）。

●胃潰瘍需重復胃鏡檢查并行活檢以評估病變的愈合情況并排除惡性可能（B級）。

●診斷為高度異型增生者需至上消化道（UGI）腫瘤多學科協(xié)作組（MDT）進一步檢查（B級）。

●目前高分辨率內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、光譜學、窄帶成像和自體熒光成像技術(shù)尚在評估中，其作用待定（C 級）。

分期

●UGI腫瘤的分期研究需采取公認的途徑在MDT領(lǐng)導下配合進行（C級）。

●初始分期需行CT檢查，包括胸、腹、盆腔的多平面重建，以判定是否有轉(zhuǎn)移（B級）。

●建議采用內(nèi)鏡超聲（EUS）對食管、胃食管連接處和某些胃癌行進一步分期，但對黏膜疾病的詳細分期意義不大（B級）。

●對T1期食管癌或高度異型增生結(jié)節(jié)，應于內(nèi)鏡下切除后分期以判斷浸潤深度（B級）。

●PET-CT聯(lián)合EUS和CT評估食管和胃食管連接處腫瘤（B級）。

●所有胃癌以及部分下段食管癌和胃食管連接處腫瘤患者應行腹腔鏡（C級）。

病理學

●食管和胃高度異型增生的病理診斷須由兩名病理學家確認，其中一個專長胃腸疾?。–級）。

●食管和胃切除標本的報告需與英國皇家病理學院一致（B級）。

●胃食管連接處腫瘤應分為Ⅰ型（遠端食管）、Ⅱ型（賁門部）和 Ⅲ型（胃近端）（C級）。

治療：決策

●UGI MDT應在考慮患者合并癥、營養(yǎng)狀態(tài)、患者意愿和腫瘤分期的情況下，對治療作出推薦。UGI MDT制定的推薦需與患者共同磋商決定（C 級）。

治療：內(nèi)鏡

●內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）可根除早期胃食管黏膜癌。食管黏膜癌患者可考慮行EMR，EMR和ESD均可用于治療胃黏膜癌（B級）。

●對Barrett食管伴肉眼可見異常和異型增生消融術(shù)后殘留區(qū)域，EMR的作用需進一步研究（C級）。

治療：外科手術(shù)

●所有患者需在術(shù)中、術(shù)后恢復的適當時間行抗凝（A級，1b）和預防性抗生素治療（C級）。

●食管和胃癌手術(shù)需由常規(guī)進行療效審計的指定癌癥中心的MDT外科醫(yī)師執(zhí)行（B級）。

●外科醫(yī)師至少需每年單獨或與另一外科顧問醫(yī)師合作施行20例食管和胃手術(shù)，兩人均需是MDT的核心成員。手術(shù)結(jié)果須按國家基準進行審核（B 級）。

治療：食管切除

●目前尚無證據(jù)提示某一種食管切除方法優(yōu)于另一種方法（A級），微創(chuàng)技術(shù)的證據(jù)尚有限（C級）。

●手術(shù)策略須確保切除足夠的長度和徑緣，同時行淋巴結(jié)切除，應與腫瘤組織學分型和位置相吻合（B 級）。

治療：胃切除

●遠端胃（胃竇）腫瘤可行胃大部切除術(shù)，近端胃腫瘤可行全胃切除術(shù)（B級）。

●賁門、賁門下和Ⅱ型胃食管連接處腫瘤需行經(jīng)膈擴大全胃切除術(shù)或食管胃切除術(shù)（B級）。

●限制性胃切除術(shù)只用于姑息性治療或老年患者（B 級）。

●淋巴結(jié)清掃范圍需根據(jù)患者的年齡、身體狀況、腫瘤部位和分期進行調(diào)整（C級）。

●臨床Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者如條件符合，需行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（A 級，Ⅰb）。

●對遠端2/3胃癌，不應切除遠端胰腺和脾臟（A 級，Ⅰb）。

●遠端胰腺僅在受累及以及近端胃腫瘤患者有治愈性治療機會時才考慮切除（A級，Ⅰb）。

●僅對位于胃大彎/后壁、靠近脾門的近端胃腫瘤患者，才考慮行脾和脾門淋巴結(jié)切除術(shù)，因脾門淋巴結(jié)受累風險高（C級）。

治療：化療和放療

食管鱗癌

●尚無證據(jù)支持對食管鱗癌行術(shù)前放療（A級，Ⅰa）。

●化放療是近端食管局限性鱗癌的最佳治療選擇（A 級，Ⅰa）。

●食管中下段局限性鱗癌可單獨行化放療或化放療聯(lián)合外科手術(shù)治療（A級，Ⅰb）。

●尚無證據(jù)支持對食管鱗癌行常規(guī)輔助化療（A 級，Ⅰa）。

食管腺癌（包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型胃食管連接處腺癌）

●術(shù)前化放療較單獨手術(shù)能延長患者的長期存活率（A 級，Ⅰa）。

●尚無證據(jù)支持對食管腺癌行術(shù)前放療（A級，Ⅰa）。

●術(shù)前順鉑和5-氟尿嘧啶（5-FU）化療較單獨手術(shù)能延長患者的長期存活率（A級，Ⅰa）。

●圍手術(shù)期化療（包括術(shù)前和術(shù)后）對存活有益，是Ⅱ型和Ⅲ型胃食管連接處腺癌的最佳選擇（A級，Ⅰb）。

胃腺癌

●圍手術(shù)期聯(lián)合化療對患者存活有益，是標準治療方案（A 級，Ⅰb）。

●當前腺癌切除后單獨行輔助化療不是標準方案，但對非西方人群的存活有益，復發(fā)風險高且未予新輔助化療的患者可考慮（A級，Ⅰa）。

●輔助化放療可提高生存率，是美國的標準治療方案。對未予新輔助化療且復發(fā)風險高的患者可考慮（A 級，Ⅰb）。

●腹膜腔內(nèi)化療尚在研究中（B級）。

姑息性治療

●MDT須在考慮患者體質(zhì)狀態(tài)和意愿的情況下計劃姑息性治療，需有姑息性治療團隊和臨床護理專家的早期直接介入（C級）。

食管癌

●姑息性外照射放療可緩解吞咽困難，幾乎無不良反應，但療效顯現(xiàn)很慢（B級）。

●姑息性近距離放療可有效控制癥狀，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL），使預期生存期延長至少3 個月（A 級，Ⅰb）。

●對不能行手術(shù)或轉(zhuǎn)移的食管癌患者，姑息性化療可緩解癥狀，提高HRQL（A級，Ⅰb）。

●對食管鱗癌、腺癌和未分化癌，姑息性聯(lián)合化療與最佳支持治療相比，可改善患者的生存率（A級，Ⅰb）。

●對HER2-陽性胃食管連接處腺癌患者，可考慮曲妥單抗聯(lián)合順鉑/氟嘧啶化療，可提高患者的無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）（A 級，Ⅰb）。

●自膨式支架置入是頑固狹窄性腫瘤（能保留支架）、腫瘤距離環(huán)咽肌超過2 cm者的治療選擇之一。一期操作即可快速緩解吞咽困難，特別是預后較差的患者（B級）。

●抗反流支架相比標準金屬支架不增加獲益（A 級，Ⅰb）。

●覆膜自膨式金屬支架是惡性氣管-食管瘺或惡性狹窄擴張術(shù)后持續(xù)性食管穿孔的治療選擇（B 級）。

●激光治療對緩解食管和賁門外生性腫瘤所致吞咽困難和治療支架術(shù)后腫瘤過度生長有效（A級，Ⅰb）。

●對激光治療后吞咽困難緩解的患者，采用輔助外照射放療或近距離放療可延長療效（A級，Ⅰb）。

●光動力療法（PDT）尚處于實驗階段，目前不推薦使用（B級）。

●氬離子凝固術(shù)（APC）對支架上下過度生長的腫瘤，或為減少不能行手術(shù)切除者的腫瘤出血可能有用（C級）。

●目前尚無指征支持局部乙醇注射用于緩解癥狀（B 級）。

胃腺癌

●對局部進展期和（或）轉(zhuǎn)移性腫瘤，姑息性聯(lián)合化療可提高HRQL和生存獲益（A級，Ⅰa）。

●對HER2-陽性胃腫瘤可考慮曲妥單抗聯(lián)合順鉑/氟嘧啶化療，可提高 DFS和 OS（A 級，Ⅰb）。

●其他靶向藥物應僅限于臨床試驗（B級）。

●二線的伊立替康較最佳支持治療（BSC）的生存獲益稍高，但未獲英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署（NICE）認可（A 級，Ⅰb）；行為狀況良好的患者在臨床試驗允許的情況下可考慮行二線化療。

隨訪

●尚缺乏以英國為中心評估隨訪策略的隨機臨床試驗證據(jù)（C級）。

●監(jiān)理應包括結(jié)果的衡量，應成為MDT的常規(guī)工作（C級）。

●應進一步強調(diào)臨床護理專家在隨訪中的作用（C 級）。

本文摘譯自Allum WH,Blazeby JM,Griffin SM,et al;the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland,the British Society of Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[J].Gut,2011,60(11):1449-1472.