梁朝陽 唐建周 黃俊敏 羅耿畢

(廣西宜州市人民醫(yī)院，宜州市 546300)

隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的快速發(fā)展以及患者對美容和微創(chuàng)要求，繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”后，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)已成為一些醫(yī)療單位的固定術(shù)式。為探討以普通腹腔鏡器械隱瘢痕治療急性闌尾炎并穿孔的手術(shù)方法、效果及并發(fā)癥，我院自2010年8月至2011年12月采用隱瘢痕技術(shù)為80例急性闌尾炎并穿孔患者行LA手術(shù)，均取得成功，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例患者中男48例，女32例，年齡13～76歲，平均年齡41歲，病程12～84 h，術(shù)中腹腔鏡均證實為急性化膿性并穿孔，其中闌尾尖端穿孔37例、中部穿孔26例、根部穿孔17例;術(shù)后病理類型:急性蜂窩織炎性闌尾炎并穿孔67例，急性壞疽性闌尾炎并穿孔13例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均插尿管留置排空膀胱，全麻，腹腔鏡使用30°10 mm史賽克普通腹腔鏡?；颊呦热⊙雠P位，顯示器位于患者頭部右側(cè)，術(shù)者及助手立于患者左側(cè)，助手撫鏡，于臍上緣作一1.0 mm弧形切口。氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在9～14 mmHg，穿刺10 mm trocar進(jìn)鏡。直視下避開膀胱，在恥骨聯(lián)合左右側(cè)、陰毛邊緣各穿刺一5 mm trocar作為主操作孔及輔助操作孔，主操作孔位于左側(cè)，輔助操作孔位于右側(cè)。改頭低腳高 20°、左傾15°～30°仰臥位，以吸引器、單雙極電凝沖吸鈍性解剖法［1］、刮吸解剖法［2］分離闌尾周圍粘連及壞死組織、膿液，分離闌尾系膜至根部。如闌尾根部無壞死、穿孔，殘余根部10 mm以上則予以1號薇蕎抗菌縫線(強(qiáng)生公司生產(chǎn))套扎兩道，切除闌尾。如殘余根部10 mm以下不能有效套扎或闌尾根部已穿孔壞死，則距闌尾根部0.5 cm切除后以6×14圓針穿4號慕絲線，將圓針掰直如雪橇針狀送入臍部10 mm trocar，以鏡身推入腹腔，“8”字縫合闌尾根部盲腸漿肌層1～2道包埋闌尾殘端。針線可經(jīng)恥骨聯(lián)合5 mm trocar拖出，標(biāo)本袋折疊呈管狀送入臍部10 mm trocar。以鏡身退入腹腔，將切除闌尾、糞石、壞死組織裝入標(biāo)本袋，生理鹽水、甲硝唑液沖洗腹腔。從10 mm trocar送入引流管，以鏡身將引流管推入腹腔，從右恥骨聯(lián)合5 mm trocar拖出實現(xiàn)腹腔引流安置，以分離鉗于左恥骨聯(lián)合5 mm trocar進(jìn)入夾住標(biāo)本袋口，將左恥骨聯(lián)合5 mm trocar與臍部10 mm trocar對接好，邊退鏡邊觀察。直視下將夾住標(biāo)本袋的分離鉗尖送入臍部10 mm trocar內(nèi)，邊送標(biāo)本袋邊拔出臍部10 mm trocar，實現(xiàn)將標(biāo)本袋從腹腔經(jīng)臍部帶出。打開標(biāo)本袋口，取出標(biāo)本，臍部切口可吸收線縫合。

2 結(jié)果

80例患者手術(shù)均獲得成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹;手術(shù)時間45～101 mim，手術(shù)平均時間57 mim，術(shù)中出血5～30 mL，術(shù)后排氣時間平均20 h，住院4～11 d，平均5.5 d，均治愈出院。1例術(shù)后第3天出現(xiàn)闌尾殘端漏，經(jīng)禁食、支持治療7 d治愈，余未發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、膿腫等并發(fā)癥。隨訪2～13個月，平均7個月，腹壁戳口瘢痕隱蔽，療效滿意，美容效果滿意。

3 討論

目前外科的發(fā)展方向是確保手術(shù)安全有效、最大限度地減少創(chuàng)傷、患者快速康復(fù)。繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”后，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)已成為一些醫(yī)療單位的固定術(shù)式。實踐表明，LA與開腹闌尾切除術(shù)(OA)具有相同的手術(shù)安全性［3］。本著這一原則，我們基層醫(yī)院對普通腹腔鏡器械隱瘢痕治療急性闌尾炎并穿孔進(jìn)行探索并取得成功，療效滿意。

3.1 隱瘢痕切口的選擇 我們選擇于臍上緣的10 mm切口作觀察孔，術(shù)畢予美容縫合，手術(shù)愈合后的瘢痕與臍融合難以觀察，還可將臍部整合為美容的形狀，取得意想不到的良好效果［4］。這是因為臍是胎兒出生后臍帶脫落遺留于人體腹部皮膚的自然瘢痕，是人體習(xí)慣性美感的標(biāo)志。主操作孔及輔助操作孔均選擇于恥骨聯(lián)合左右側(cè)、陰毛分布邊緣的5 mm小切口，術(shù)后陰毛長好后可以遮掩切口瘢痕，瘢痕也遮掩于內(nèi)褲以內(nèi)，從而達(dá)到隱瘢痕作用。另外，這也避免了為了隱瘢痕術(shù)中需腹腔鏡轉(zhuǎn)移到左下腹的5 mm切口、主操作孔轉(zhuǎn)移到臍部10 mm切口［5］的操作更換及特殊器械的要求。

3.2 闌尾的切除及根部的處理 闌尾動脈是回結(jié)腸動脈的一支，行走于闌尾系膜的游離緣側(cè)，為一終末動脈，與盲腸的動脈血管無吻合支。如發(fā)生痙攣或血栓，闌尾血液循環(huán)即可因缺乏側(cè)支而發(fā)生障礙。盲腸后動脈雖有一分支至闌尾，但只供應(yīng)闌尾的基底部［6］，急性闌尾炎并穿孔常已化膿壞死甚至壞疽、粘連致密、水腫，嚴(yán)重形成包裹。我們以吸引器、單雙極電凝，采用沖吸鈍性解剖法、刮吸解剖法才能有效地分離解剖?；孛げ坑苫亟Y(jié)腸血管供血，血運(yùn)佳，闌尾根部及回盲部通常不易壞死，但充血水腫嚴(yán)重，質(zhì)脆。殘余根部10 mm以上時，通過抓鉗夾持才能牢靠，并以1號薇蕎抗菌縫線盡量靠近盲腸壁套扎，且套扎力度適中，力度過輕則套扎不牢，力度過大則切割組織也不能有效套扎。殘余根部小于10 mm時則因抓鉗夾持不牢，套扎難以奏效。闌尾根部已穿孔壞死時，我們采用以6×14圓針穿4號慕絲線，將圓針掰直如雪橇針狀送入臍部10 mm trocar，以鏡身推入腹腔，“8”字縫合闌尾根部盲腸漿肌層1～2道包埋闌尾殘端，縫合后針線可經(jīng)恥骨聯(lián)合5 mm trocar拖出。我們應(yīng)用以上方法處理80例患者均獲得成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹。1例術(shù)后第3天出現(xiàn)闌尾殘端漏，經(jīng)禁食、支持治療7 d后治愈出院。這些精細(xì)工作有一定難度，不僅需要一定的學(xué)習(xí)曲線，更需要術(shù)者具備熟練腹腔鏡手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。

3.3 切除闌尾后標(biāo)本的取出 急性闌尾炎并穿孔常因腹腔感染、腹膜炎、腹腔膿液、糞石等原因術(shù)后致切口感染、腸粘連、腹腔膿腫等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道［7，8］切口感染率30%～40%。切除闌尾后標(biāo)本、糞石等的取出是關(guān)鍵步驟。急性闌尾炎并穿孔闌尾腫脹粗大、壞死化膿、質(zhì)地脆弱、糞石脫落等導(dǎo)致標(biāo)本取出造成一定困難，我們以標(biāo)本袋折疊呈管狀送入臍部10 mm trocar，以鏡身退入腹腔，將切除闌尾、糞石、壞死組織裝入標(biāo)本袋保護(hù)完好，用生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，安置好腹腔引流管后以分離鉗于左恥骨聯(lián)合 5 mm trocar進(jìn)入夾住標(biāo)本袋口，將左恥骨聯(lián)合5 mm trocar與臍部10 mm trocar對接好。邊退鏡邊觀察，直視下將夾住標(biāo)本袋的分離鉗尖送入臍部10 mm trocar內(nèi)，邊送標(biāo)本袋邊拔出臍部10 mm trocar，實現(xiàn)將標(biāo)本袋從腹腔經(jīng)臍部帶出，打開標(biāo)本袋口，取出標(biāo)本。這些操作有效地避免了腹腔污染、擴(kuò)散及降低腹部切口感染幾率。

3.4 手術(shù)操作時間 田宋君等［9］報道急性化膿性闌尾炎在手術(shù)操作時間上LA與OA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們用普通腹腔鏡器械治療急性闌尾炎并穿孔80例，手術(shù)時間45～101 mim，手術(shù)平均時間57 mim，手術(shù)耗時與開腹相當(dāng)，其原因不僅是腹腔鏡探查容易發(fā)現(xiàn)闌尾，更需要術(shù)者具備熟練腹腔鏡手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。

綜上所述，用普通腹腔鏡器械行急性闌尾炎并穿孔隱瘢痕手術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果滿意，但操作復(fù)雜，術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。

［1］ 陳建堯，徐衛(wèi)星，胡德?lián)P.沖吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(11): 1019－1020.

［2］ 倪春華，熊 詠，李壽柏，等.刮吸解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5):450－452.

［3］ Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al.Infections complications following laparoscopic appendectomy［J］.Can J Surg，2006，49(16): 397－400.

［4］ 王存川，沈瑩瑩.臍孔在腹腔鏡手術(shù)中的價值與應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(7):481－484.

［5］ 林 藝，陶 凱，王秀英.腹壁隱疤痕腹腔鏡闌尾切除術(shù)47例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(12):943－944.

［6］ 黃潔夫.現(xiàn)代外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:1042－1043.

［7］ 褚海波，潘文龍，王怡波，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式臨床比較［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，21(2):101－102.

［8］ 李國祥，王潤華，石毅力，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹手術(shù)的比較［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，21(1):51－52.

［9］ 田宋君，李中明，盧開剛.急性化膿性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(19):1507.