文思韡，趙洪川

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100029

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移途徑，結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前公認(rèn)的影響預(yù)后的重要指標(biāo)，確診為結(jié)直腸癌的患者，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是確定患者的臨床分期以及指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的重要依據(jù)之一［1］。結(jié)直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受到很多因素的影響，眾多因素之間相互聯(lián)系，臨床工作中需對(duì)各種因素綜合分析才能正確地做出診斷和治療。本文就目前研究所得的影響結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素作一概述。

1 性別

臨床調(diào)查顯示，結(jié)直腸癌患者中男性與女性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無顯著差異［2］。

2 年齡

國內(nèi)普遍認(rèn)為低年齡段(尤其是＜30歲)的結(jié)直腸癌患者較容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］，原因?yàn)槠湔幱跈C(jī)體代謝旺盛時(shí)期，腫瘤多為低分化、惡性程度高的腺癌，臨床上易被漏診、誤診，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已屬晚期［4］，因此對(duì)于青年人的結(jié)直腸癌，在治療上應(yīng)采取更為積極的態(tài)度。

3 腫瘤大小

目前對(duì)于腫瘤大小是否對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在影響，國內(nèi)研究結(jié)果存在分歧，造成差異的原因可能與樣本量的不同有關(guān)。一般認(rèn)為腫瘤體積越大、生長(zhǎng)期越長(zhǎng)，則浸潤越深，腫瘤與淋巴管接觸面積越大，浸潤淋巴管的幾率隨之增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨之增高［5］。而臨床中確實(shí)可見體積巨大的腫瘤并未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而相對(duì)較小的腫瘤卻出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國內(nèi)也有研究認(rèn)為腫瘤的直徑與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)［3］，該觀點(diǎn)提示結(jié)直腸癌進(jìn)行手術(shù)時(shí)，不僅僅根據(jù)腫瘤大小來決定手術(shù)切除范圍，而且應(yīng)盡可能地行根治術(shù)，減少病灶殘留，從而減少復(fù)發(fā)可能。

4 腫瘤的浸潤深度

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤浸潤深度與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［6］。易小龍等［3］經(jīng)過多因素分析進(jìn)一步證實(shí)，腫瘤的浸潤深度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明T分期為T3～T4的結(jié)直腸癌腫瘤與分期為T1～T2的腫瘤相比，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯增高，提示肌層和漿膜層是防止腫瘤轉(zhuǎn)移的良好屏障，腫瘤一旦穿透漿膜層，其淋巴結(jié)受到侵犯，造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)明顯增加［7］。造成這種現(xiàn)象的原因是漿膜層以外僅有疏松的纖維脂肪軟組織無屏障作用，而且含有較豐富的淋巴管網(wǎng);淋巴管受到侵犯的面積越大，引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)越大。因此，腫瘤尚未穿透肌層時(shí)極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［8］。此種觀點(diǎn)為結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)如何進(jìn)行淋巴結(jié)清掃提供了重要依據(jù)。對(duì)于已經(jīng)侵透漿膜層的腫瘤，在條件許可的情況下，盡可能地進(jìn)行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，才可以有效地減少殘留陽性淋巴結(jié)的幾率，從而減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能性，以提高患者術(shù)后生存率［3］。

5 腫瘤原發(fā)部位

有研究顯示，直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度均高于結(jié)腸癌，腫瘤位置越靠近肛門，其分化程度越低，惡性程度越高［9］。其原因可能與結(jié)直腸癌的病理特征有關(guān):結(jié)腸癌主要生長(zhǎng)形式為息肉樣生長(zhǎng)，分化程度高，侵襲性較弱;而直腸癌的主要生長(zhǎng)形式為浸潤性生長(zhǎng)，分化程度低且侵襲性相對(duì)較強(qiáng)［10］。也可能由于結(jié)腸和直腸的解剖結(jié)構(gòu)不同，淋巴結(jié)引流的方向和生物學(xué)特性也有差異［11］。由于根治性手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌的主要治療手段，以上觀點(diǎn)提示:對(duì)于直腸癌，手術(shù)時(shí)應(yīng)該更加徹底地切除相應(yīng)的腸系膜，最大可能地清掃轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，去除潛在的微轉(zhuǎn)移灶。

6 腫瘤大體形態(tài)

腫瘤的大體形態(tài)大致可以分為兩類，隆起型和潰瘍型。有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤的大體形態(tài)與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有明顯的相關(guān)性［10］。其原因在于隆起型的腫瘤主要向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，侵襲力較弱;而潰瘍型的腫瘤呈浸潤性生長(zhǎng)，侵襲力較強(qiáng)，容易突破腸壁，與淋巴管接觸的面積更大，時(shí)間更長(zhǎng)，則更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［10］。而也有研究提出:腫瘤大體形態(tài)的不同在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移上無差別，造成不同結(jié)果的原因可能與不同學(xué)者選擇的患者群不同有關(guān)，以上結(jié)論提示不能單純以腫瘤的大體形態(tài)作為預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，也不能只根據(jù)腫瘤的形態(tài)來決定手術(shù)的范圍［3］。

7 腫瘤分化程度

腫瘤的分化程度會(huì)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成影響［12］。對(duì)于此問題國內(nèi)外眾多研究結(jié)果較一致，即分化程度越低的腫瘤越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［13］。分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素。

9 腫瘤病理類型

研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率由高到低排列的順序依次為:印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌、管狀腺癌和乳頭狀腺癌，并且認(rèn)為造成這種差異的原因可能是由于它們的生長(zhǎng)方式不同，黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌多為浸潤性生長(zhǎng)，管狀腺癌多為潰瘍型而乳頭狀腺癌多為隆起型生長(zhǎng)［14］。

10 患者的脂類水平

脂類水平的異?？赡芘c腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者相關(guān)研究發(fā)現(xiàn):結(jié)直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇的水平降低，而腫瘤組織中的高密度脂蛋白膽固醇水平升高。此結(jié)果提示結(jié)直腸癌患者體內(nèi)脂類水平的變化與腫瘤的進(jìn)展、浸潤和轉(zhuǎn)移有關(guān)［15］。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

11 患者術(shù)前血清CEA水平

有研究認(rèn)為:結(jié)直腸癌患者的術(shù)前血清CEA水平的上升對(duì)是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有預(yù)測(cè)作用，并且是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立指標(biāo)［16］。CEA雖然屬于非器官特異性腫瘤相關(guān)抗原，正常情況下，CEA經(jīng)胃腸道代謝，而腫瘤狀態(tài)時(shí)，CEA則進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，從而引起血清CEA水平的異常增高［11］。

12 結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因表達(dá)

隨著分子技術(shù)的發(fā)展和普及，越來越多的研究轉(zhuǎn)移到了分子和基因表達(dá)的領(lǐng)域。有研究表明:與細(xì)胞增殖相關(guān)標(biāo)記物Ki-67與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，其在免疫組化方面的表達(dá)可以間接地反映結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有可能成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物［17］。p53標(biāo)記指數(shù)與Dukes分期有密切相關(guān)性，并且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性，但是否也能作為結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物，還有待于大樣本多中心的研究來驗(yàn)證［18］。CerbB-2表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且CerbB-2基因激活對(duì)直腸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移起著重要的作用。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素［19］，因此，研究結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，并且進(jìn)一步研究其與預(yù)后的關(guān)系是十分必要的。對(duì)于結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素以及預(yù)后的分析，有待于更多的、進(jìn)一步的研究，以便更好地指導(dǎo)結(jié)直腸癌的臨床診斷和治療。

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